Способ анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах у больных с феохромоцитомой

 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии. Цель изобретения - снижение осложнений внутриоперационного периода за счет профилактики сосудистых кризов у больных при оперативных вмешательствах по поводу феохромоцитомы. Цель достигается за счет пункции и катетеризации эпидурального пространства на уровне Т 9-Т 10, введения пробной дозы 50 мг 1%-ного раствора тримекаина и при отсутствии отрицательной реакции введения раствора тримекаина из расчета 1,5 мг/кг массы больного. После наступления симпатической блокады через 25-30 мин осуществляют общепринятую вводную анестезию, интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких, основную анестезию препаратами для нейролептаналгезии. Перед началом операции повторно вводят в эпидуральное пространство 1%-ный раствор тримекаина в дозе 1,5 мг/кг массы тела. Данное анестезиологическое обеспечение позволяет предупредить выражение изменения показателей гемодинамики во время операции, снизить количество осложнений. 2 табл.

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИК (51)5 А 51 М 21 00

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К А ВТОРСКОМУ СВМДЕТЕЛЬСТВУ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ

IlO ИЭОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМ

ПРИ ГКНТ СССР (21) 4600167/28-14 (22) 29.07.88 (46) 15.07.90. Бюл.. № 26 (71) Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (72) Х. Х. Хапий и Д. М. Сабиров (53) 615.8(088.8) (56) Нечай А. И., Шанин С. С. и др. О некоторых особенностях анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств по поводу феохромоцитомы: Вестник хирургии, 1986, № 3; с. 114 — 117. (54) СПОСОБ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У БОЛЬНЫХ С ФЕОХРОМОЦИТОМОЙ (57) Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии.

Цель изобретения — снижение осложнений внутриоперационного периода за счет профиИзобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии.

Цель изобретения — снижение осложнений внутриоперационного периода за счет профилактики сосудистых кризов.

Способ осуществляют следующим образом.

После общепринятой премедикации в условиях операционной осуществляют пункцию с последующей катетеризацией эпидурально"о пространства на уровне Tg — Tip. Затем вводят пробную дозу 50 мг 1%-ного раствора тримекаина и при отсутствии отрицательной реакции через 5 мин вводят 1%-ный раствор тримекаина из расчета 1,5 мг/кг массы больного. После наступления симпатической блокады через 25 — 30 мин осуществляют

„„SU,„, 1577797 А 1 лактики сосудистых кризов у больных при оперативных вмешательствах по поводу феохромоцитомы. Цель достигается за счет пункции и катетеризации эпидурального пространства на уровне Тд — Tip, введения пробной дозы 50 мг 1%-ного раствора тримекаина и при отсутствии отрицательной реакции введения раствора тримекаина из расчета 1,5 мг/кг массы больного. После наступления симпатической блокады через

25 — 30 мин осуществляют общепринятую вводную анестезию, интубацию трахеи, искусственьую вентиляцию легких, основную анестезию препаратами для нейролептаналгезии. Перед началом операции повторно вводят в эпидуральное пространство 1%-ный раствор тримекаина в дозе 1,5 мг/кг массы тела. Данное а нестезиологическое обеспечение позволяет предупредить выраженные изменения показателей гемодинамики во время операции, снизить количество осложнений. 2 табл. общепринятую вводную анестезию седуксеном (0,3 мг/кг) и фентанилом (2 мкг/кг) с предварительным в/в введением атропина (0,3 — 0,5 мг). Перед началом операции после интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ повторно вводят в эпидуральное пространство 1 %-ный раствор тримекаина в дозе 1,5 мг/кг. В дальнейшем продолжают общепринятую тактику проведения НЛА дроперидолом (0,2 мг/кг/ч) и фента нилом (7 — 8 мкг/кг/ч) .

Сравнительная оценка изменений ряда основных показателей гемодинамики и прессорных гормонов при общепринятом и предлагаемом способе анестезии показала, что в последнем случае удаляется избежать выраженных гемодинамических нарушений на всех этапах операции (табл. 1, 2) .

1577797

Ф

* .4 ж 4 ) л л

-(О Ю .4

+ + .

+, (ч м

< О л- с>

> (> л л л

+t и с> сО л (Ч ф х! л с« л

+1

+ (О м л

Ю с ж м ж л с>

CO

«

С> л С> («

1

I

1

1

1 ж ж м л О ф х

Б х

IC

Ц о

>о х х

:г (d аю (U

И о !! ф ж с (l C« л с> Ю

>(с «>(л л л > о » O () + +I +

-> (> С л с> м с>

N м ч ч («

>Г1

+ с« л

С>

+1 +! (м л QO л с 4

>

СО о а о

Е»

И

d> х (>> а о

Ш о

IZl о х о

> ж (Г\

ОО с 4 л .4

Ю й> л л

Ю сЧ 1

QO 1

+:

+>

Ch и> л >С>

O л л

>г л м л (4

+, > (с1 СО л (с>

I х х ((> 1 (4 л о л

М ВО

+ +:! м о

dJ

Ц I и и

Х 1 1

I а

ГЙ сч л л м с4 а о и и

d> а х

I х х

* м м л л лС> Ю CO O (4

«-> «-, «-! +. л

N CO (Л М с > — л 1О

% ф

> .4 л с»

Ю л

Е

d> х х х

Э

Е х а

3 х х

Е ((! х х с

+1 (4

СО л

С> м л

О (4

О с4

O л л л

О (с> с>

+ I

+ (Г\

О

Ю .4 и > м с« л

Ю

+ с сч с 4 л> л

-O (с>

+; +!

+> м с>

О С« о> м

> л (4

CC л с4 л с4

CO л м х

Ц

Я х

dJ а

I(>

Ц а о о Е х х л х о а

Ц

u o

dI Е х

Ц х х !

» Ц

cd --

x,(> (U л

Ц о ц

Х 0 I

Е» а, о

o z м х и х и а

Е о

Е

>х

М о

И х х

Д и

< х х а

И

> о

Е о х х о

Е о а х о (>>

Я (>> .(> х

C> d>

F"

I tI (>3 (>> d> !

» и х

u o

К 1

>(.

QO Y

Х С> m CO ) л л () л О

+ +! +

+, O .О с 4 >Г> л (ч

-> сч

+! +1 +! +) CO QO

Со м

Е и

Е

-- u х ххх и Х Е Х (d . Е х с! а л л

o -o

zo èи

Е Л сЗЮ

>( ж CO

CO O л >!( л Ю м о

+I

+ +. +! I о л (1 >

СЬ л л QO л Ю л л х х х а ц

Е

Ш х х

>с

1577797

1 о х

1о х

CO м м> о

1

CO ! л > м х

« л

СО

С> л

С0! л

С4 0 м л

С:> м л

С1> с и о х

+!

Q> а

Q> х

С

cd

>С о

Ц

>О

>х о х

С>

Ц

СЦ

0 ъ

С х х

:г

10 л

0 л

С >

С> л

С>

К л х

G х

1 о ь у о

10

С> л

С> х.х

С > л.0 х л

С4 н м л

С> м> г

С > Г л

С:>

+!

С4

CO СУ> л 1С1

С4 г>

С> л

<:> х

2 х !

Ц о

+i м м г>

"0

С> л о х х

Ю

E и

Ф

F о о о х х

С > л 0

С:> л

С:> "1 х х м

С 4

Q> э и

И

С» !

С>

CO л

С:>.0 л! г г

Ю л х

Q>

F»

cd

М х

Ы о х

Q> о х и х

° л х х

«1

С>>

Q>

И о х х х т Г

cd l

1Х !

>>

QI

cd

СС>

С

>С о

11

С0 л

С>

С > сг> л

>С1

С>

1С

>Г> л! м л

С»>

1 о о х

+i м.0 л

С> сг \ ! л

С">

>х х х

Е

z х х

:г

С; а

Q> х о

С>

С>.0

С>

СЧ I

I

1

+

+i! л х

E.

С>

G х а

Q>

m о

Е» и о

С

»> х

Q> х

Q>

С>! л

С:>

CO м

Q> х о

К

m о а 1

Z о х

С о

Х о х х х

С>> !

>> о

С

QJ

» и и х к

Г 4

С3 л

С> м м сг> л

С> м! л х

С"> к

С 4 С 1 л

Л С1

+i

° л х

Ц о

Х

И о х х х

Ql

Ц

cd

+1 +!

CO а; л

С о о

И

С >

° л х х

Е

С> м

1Г>

С> сс >

С> л

С>

С 1 л

1/1

С > л

С> л 1Г> л

«.!

1Г\

С> 01

CO — !

С 1 ! л

С1

С4 л

СО >

С 4

:т и !1

Q> i

g о

Е к о

Q> х

0 cd

1>>

С!>

o Z х х

m о х:х о о

Е а сб о о

Х

С> х >х а о о х о

С>

С!> а а

И

C( х х х с»

Х х о

< Д хх о х

Е

С!>

С»

>х х о

Q> Е ц о

QJ 1 х

cd 1

d> O

Е х о о а

Х о

m х

I о

Q> I с> х

Х С > л

-л

+1

СЧ С>

CO х х

Э1 л л 1.0

>Г>

+1

4 .

CO — C л л л аг> Г-+ +1

-4 л С1 ,0 л с1

+I

С>

С> 0

CO м л 1>> г .0

+I

+1

С >

Г- CO

М 0 л С>

С>, +!

+!

0О л С> мl

CO -4

С1 1

»

Ю

+l

+1 ! !

«10

С1 С>

LA> л

С>

1 .1 С> г м к

С CO л о

+i .1

CO л Г м—

С1 м лС1 о—

+, +

С4 м r

r м

+i

+! л

° ° (0 д х

Q> Q>

1х й(С>>

О с»

cd и v о о

Ж 1» л (»

F»

Х с» о а л и х и х

Е х с1 а о

Е 0"Е.

Z c> о о и х х х х

С л

-о

Ж И о с> х

Ц Ц ф х л

С>>

0. O

С1 Е х х х

Q> С>

cd а о

Е х х ф х х х

Q> а с ;

ml х х

М Ц аС !» х о

1>> г; оо с>

4 и

Ц х л ! о х

Ц а о

o Z х

1577797

Как видно из данных, представленных в табл. 1 и 2, обе группы больных в исхОдном состоянии практически были идентнчны и не отличались как по показателям гемодинамики, так и по содержанию в крови нрессорных гормонов. При этом умеренно повышенное АД было обусловлено увеличением содержания в крови катехоламинов и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

На следующем эта пе после интуба ции т ахеи в первой (контрольной) группе больнь1х, у которых была использована НЛА в сочетании с а- и В-андреноблокаторами, наблюдалась картина феохромоцитомного криза (резкое возрастание АД, техикардия, увеличение сердечного выброса), развитие которого было связано преимущественно с нарастающей гиперкатехоламинемией (возрастание в 2,2 раза по сравнению с исходным состоянием) при отсутствии заметной динамики РААС.

На этапе мобилизации опухоли отмечалось дальнейшее повышение АД до критического уровня, снижение сердечного индекса на 37Я, на фоне повышения общего периферического сопротивления (ОПС) — на

77Я. Таким грубым нарушениям гемодинамики сопутствовали черезмерное повышение содержания катехоламинов в крови (более чем в 7 раз) и активации РААС. В результате в 63Я случаев отмечено нарушение ритма сердца, ухудшение коронарного кровообращения и признаки ишемии миокарда, хотя в целом, если судить по динамике, содержанию кортизола в крови, анестезиологическая защита была вполне достаточной.

После удаления опухоли у 8 (80Я) больных наблюдалась выраженная гипотония, которая сопровождалась си нусовой тахикардией, а в трех наблюдениях отмечена тахиаритмия, в одном случае возникла брадиаритмия, которая закончилась летальным исходом. Гемодинамические изменения сопровождались выраженной гипоадреналинемией и снижением активации РААС в 2 раза по сравнению к исходным уровнем.

Для стабилизации гемодинамических псказателей потребовалась довольно массивная трансфузия крови, плазмы (1430 +22 мл) и инфузия высокомолекулярных декстранов (681-5,3 мл/кг) в сочетании с инфузией дофамина (2 — 4 мкг/кг/мин).

Таким образом, применсние НЛА в сочетании с а- и В-адреноблокаторами не предохраняет от развития фе хромоцитомного криза, который н» этапе ннгубации трахеи обусловлен гиперкатехоламинемией, а на этапе мобилизации опухоли и активацией ренинангиотензин-альдостероновой системы. Ги потензия, возникшая после удаления опухоли, была связана с резким снижи ием концентрации адреналина и снижен;«м активации РААС, что приводи. о к:».агонию сп5

55 судистого тонуса, поддерживать который была не в состоянии даже высокая концентрация норадреналина.

Во второй группе больных, у которых анестезиологическая защита обеспечивалась сочетанием НЛА с дробным введением тримекаина в эпидуральное пространство (табл. 2), на этапе интубации трахеи отсутствовали изменения практически всех показателей гемодина мики и прессорных гормонов.

На этапе мобилизации опухоли наблюдалось умеренно выраженное повышение содержания катехоламинов в крови (всего

2,5 раза по сравнению с исходным уровнем при отсутствии активации РААС). Этому сопутствовали значительно менее выраженные изменения показателей системной гемодинамики. После удаления опухоли снижение АД и сердечного и индекса также были выражены значительно в меньшей степени по сравнению с изменениями гемодинамики, наблюдавшимися на том же этапе в контрольной группе больных. При этом не выявлено нарушений ритмической деятельности сердца и признаков ишемии миокарда. Стабилизация гемодинамики обеспечивалась также значительно меньшим объемом (в 2 раза) трансфузиочной и инфузнонной терапии. В конце операции лишь значения АД достоверно были снижены, а значения остальных показателей гемодинамики и прессорных гормонов приближались к исходному уровню.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что эпидуральная блокада дробным введением 1О4-кого раствора тримекаина подавляет секрецию катехоламинов и ренин-а нгиоте изин-альдостероновой системы, этим самым переводит сердечную деятельность на более экономный режим работы.

В период мобилизации опухоли предупреждает феохромоцитомный криз и нарушения ритма сердца, сохраняя чувствительность сердечно-сосудистой системы к катехоламинам, так как а- В-адренорецепторы остаются интактными. Это позволяет осуществлять эффективное управление гемодинамикой при гипотензивных кризах без применениь массивной и трансфузионной инфузиониой терапии. (7рилер (. Больная К.. 61 год. Поступила в клинику хирургической эндокринологии МОНИКИ с диагнозом феохромоцитома левого надпоче .ника, который был подтвержден компьютерной томографией, венографией надпочечника, брюшной аортографией и повышсние экскреции катехоламинов в моче (адреналин 192 нмоль/сут, норадреналин

993 нмоль/сут}. Больная страдает артериальной гипертензией в течение 15 лет, наблюдались частые гнпертензивные кризы. Гнпотензивные препараты принимала нерегулярно.

Нг ЭКГ-отклонение электрической оси влево, блокада левой ножки пучка Гисса, 1577797

5

30

Формула изобретения

Составитель Т. Трушина

Редактор М. Бандура Техред А. Кравчук Корректор М. Пожо

Заказ 1872 Тираж 477 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета по изобретения.: и открь тпяя»ри ГКНТ СССР

113035, Москва, Ж вЂ” 35, Ра1шская наб.. д. 4 5

Производственно-издательский комбинат «Патент», r. Ужгород, i.o I гагарина. 101 гипертрофия левого желудочка, метаболические изменения в миокарде. При исследовании гемодинамики установлен гипокинетический тип кровообращения. На ЭЭà — дисфункция диэнцефально-стволовых образований. Подготовка к операции проводилась гипотензивными препаратами в течение 7 дней. После подготовки ОЦК составил 3 л

750 мл (88%) После премедикации через

45 мин больная взята в операционную и произведены пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Тз — Tio.

В эпидуральное пространство введено 50 мг

1 %-ного раствора тримекаина, а через 5 мин

120 мг 1%-ного раствора тримекаина. Начат вводный наркоз судексеном (20 мг), фентанилом (100 мкг), дитилином (140 мг), проведена интубация трахеи и начата ИВЛ.

Поддержание анестезии препаратами НЛА и закисью азота (1:2). Перед началом операции повторно введено 120 мг 1%-ного раствора тримекаина и начата операция. За период анестезии грубых изменений гемодинамических показателей не происходило.

При мобилизации опухоли катехоламины увеличивались с 12 до 36 нмоль/л, а РААС оставалась без существенных изменений. Подобные повышения катехоламинов не приводили к органным изменениям. Исход операции — полное выздоровление.

Пример 2. Больная Г., 24 лет. Поступила в отделение хирургической эндокринологии

МОНИКИ с диагнозом: феохромоцитома правого надпочечника. Артериальная гипертензия наблюдается в течение 3-х лет с частыми кризами. На ЭКà — умеренная гипертрофия левого желудочка, метаболические изменения в миокарде. На ЭКà — существенных изменений не выявлено. В результате исследования гемодинамики установлен эукинетический тип кровообращения (МОС5,44 л. мин, ОПС вЂ” 1762 дин с.см, ОЦК-.

4230 мл/92% от возрастной нормы). Перед операцией проведена инфузионная терапия.

Больная без применения гипотензивных средств после премедикации через 45 мин взята в операционную, произведены пункции и катетеризация эпидураль ного простра нства на уровне Тз — Тнь Введено 50 мг 1%-ного раствора тримекаина. Реакции на введения не было. Через 5 мин в эпидуральное пространство введено !40 мг 1%-ного раствора тримекаина. Симпатическая блокада наступила на протяжении Тз — Л . Вводный наркоз седуксеном 25 мг, фентанилом 100 мкг, дитилин 140 мг. Интубация трахеи, неревод на ИВЛ. Перед началом операции повторно введено 140 мг 1 %-ного раствора тримекаина. Поддержание анестезии препаратами НЛА и закисью азота с кислородом (1:2) . В период опера ции кате хола ми ны увеличились с 9,7 до 28,2 нмоль/л. Онако такое повышение катехоламинов не привело к грубым изменениям гемодина мики. Анестезия прошла без осложнений. Исход операции— выздоровление.

Предлагаемый способ применен у 22 больных, оперированных по поводу феохромоцитомы при отсутствии выраженных изменений гемодинамики на всех этапах операции и картины феохромоцитомного криза. Установленные положительные эффекты предложенного способа позволяют его широко рекомендовать при оперативных вмешательствах у больных феохромоцитомами с нарушением ритма сердца, левожелудочковой недостаточностью и при резистентности к а- и В-адреноблокаторами.

Способ анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах у больных с феохромоцитомой, включающий проведение комбинированной общей анестезии препаратами для нейролептаналгезии, отличающийся тем, что, с целью снижения осложнений внутриоперационного периода за счет профилактики сосудистых кризов, дополнительно одновременно вводят в эпидуральное пространство на уровне Тз — Тгв

1%-ный раствор тримекаина в дозе не менее

1,5 мг/кг перед вводным наркозом и началом операции с интервалом 20 — 30 мин.