Способ лечения язвенных пилородуоденальных стенозов

 

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Цель изобретения - улучшение эвакуации и предупреждение рецидивов язвы, а также предупреждения кровотечений и гематом при циркулярной резекции желудка. Способ основан на иссечении сегмента тела желудка на уровне входа левой желудочной артерии в малую кривизну желудка до восстановления нормальных размеров желудка. Мобилизуют участок желудка по большой кривизне от места вхождения коротких артерий до нижней границы циркулярно резецируемого сегмента. Пересекают малый сальник с ветвями блуждающих нервов на уровне места отхождения восходящей ветви левой желудочной артерии. Проводят мобилизацию желудка на малой кривизне. Вскрывают полость желудка по малой и большой кривизне. Через образовавшиеся отверстия вводят специальную жесткую спицу . Формируют складку сначала на передней, а потом на задней стенках желудка, которые прошивают у основания и отсекают. Линии швов перитонизируют. Выполняют дренирующую желудок операцию. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

СОЮЗ СОВЕТСКИХ

СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ

РЕСПУБЛИК (5!)5 А 61 В 17/00

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ

ПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМ

ПРИ ГКНТ СССР

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К АВТОРСКОМУ СВИДЕТЕЛЬСТВУ (21) 4730278/14 (22) 30.08.89 (46) 23.09.91. Бюл. М 35 (71) Ташкентский государственный медицинский институт (72) Ф.Назиров, Б.Д.Бабаджанов и А.А.Бабаха нов (53) 616.34-089.87(088.8) (56) Авторское свидетельство СССР

3Ф 1375248, кл. А 61 В 17/00, 1987. (54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ СТЕНОЗОВ (57) Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии. Цель изобретения — улучшение эвакуации и предупреждение рецидивов язвы, а также предупреждения кровотечений и гематом при циркулярной резекции желудка. Способ основан на иссечении сегмента тела желудка

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может найти применение при оперативном лечении язвенной болезни, Целью изобретения является улучшение эвакуации и предупреждение рецидивов, а также упрощение операции, предупреждение кровотечения и образоваwe гематом, что достигается циркулярным иссечением тела желудка до восстановления его нормальных размеров, при этом формируют и отсекают у основания складку на передней, а потом на задней стенках желудка.

Нэ фиг. 1 показано образование спицей складки передней стенки желудка (между пунктирными линиями — сегмент, подлежа„„Я2 „„1678334A1 на уровне входа левой желудочной артерии в малую кривизну желудка до восстановления нормальных размеров желудка, Мобилизуют участок желудка по большой кривизне от места вхождения коротких артерий до нижней границы циркулярно резецируемого сегмента. Пересекают малый сальник с ветвями блуждающих нервов на уровне места отхождения восходящей ветви левой желудочной артерии. Проводят мобилизацию желудка на малой кривизне.

Вскрывают полость желудка по малой и большой кривизне. Через образовавшиеся отверстия вводят специальную жесткую спи- цу, Формируют складку сначала на передней, а потом на задней стенках желудка, которые прошивают у основания и отсекают, Линии швов перитонизируют. Выполняют дренирующую желудок операцию, 1 з.п. ф-лы, 2 ил, щий удалению); на фиг. 2 — фиксирование спицы вместе со складкой передней стенки желудка над браншами сшивающего аппарата (пунктирной линией обозначен размер желудка до его нормализации).

Способ осуществляют следующим образом.

Под общим интубационным наркозом производят верхне-срединную лапаротомию с продлением разреза книзу и левее пупка. После отсасывания содержимого желудка иэ предварительно введенного назогастраль ного зонда производят соответствующую ревизию, где констатируют наличие стеноза, отмечают его степень и протяженность, размеры язвы (или язвенного рубца — если она расположена на пере1678334

30

40

50 отверстие на малой кривизне, Спицу приподнимают кверху, совмещая верхнюю и нижнюю границы резекции, при этом на передней стенке желудка образуется складка (фиг. 1). Высота складки должна быть 55 равна 1/2 размера циркулярно резецируемого сегмента желудка. На эту складку с двух сторон накладывают бранши сшивающего аппарата, их зажимают до щелчка запирающего устройства. При этом спица дней стенке препилорическорго отдела желудка и двенадцатиперстной кишки) и околоязвенного инфильтрата, а также степень растяжения и увеличения самого желудка по сравнению с нормой, Производят мобилизацию желудка по большой кривизне продольным пересечением желудочно-ободочной связки, перевязкой и пересечением кровоснабжающих большую кривизну ветвей от правой желудочно-сальниковой артерии к левой до места вхождения коротких артерий. Участок желудка по большой кривизне, начиная от места вхождения коротких артерий до нижней границы циркулярно резецируемого сегмента, освобождают от желудочно-ободочной связки и оголяют. Размер циркулярно резецируемого сегмента планируют с таким расчетом, что после резекции этого отдела при восстановлении целостности желудка последний должен приобрести нормальные размеры. Накладывают две держалки на верхнюю и нижнюю точки оголенной стенки желудка, Производят мобилизацию желудка по малой кривизне, перевязку и пересечение нисходящих ветвей левой желудочной артерии с сохранением восходящей ветви для кровоснабжения дна желудка. Затем пересекают малый сальник с ветвями блуждающих нервов на уровне места отхождения первых веточек от левой желудочной артерии (т.е. на 2-3 см ниже кардии). Начиная с этого места до нижней границы циркулярно резецируемого сегмента (до мысленно проводимой линии), малую кривизну также оголяют и накладывают две держалки на верхнюю и нижнюю точки оголенного участка стенки желудка. Под желудок кладут большую развернутую марлевую салфетку и отграничивают желудок от поджелудочной железы и свободной брюшной полости.

Затем между держалками по малой кривизне продольно вскрывают полость желудка. Также между двумя держалками продольно вскрывают полость желудка и по большой кривизне, Через образовавшиеся отверстия на большой кривизне вводят специальную жесткую (стальную) спицу в просветжелудка, конец которой выводят через вместе сО складкой стенки желудка фимксируется над браншами аппарата (фиг. 2).

Несколькими движениями (вперед-назад) сшивающего устройства прошивают переднюю стенку желудка, Часть ее, находящуюся между браншами аппарата и спицей, отсекают (при расправлении складки стенки желудка ее ширина равна ширине циркулярно удаляемого сегмента) и, отперев запирающее устройство, снимают аппарат. Приподняв держалки на большой кривизне кверху, а на малой кривизне книзу, по возможности поворачивают желудок задней стенкой вперед. Пропустив спицу через отверстия на большой и малой кривизне по указанному принципу, прошивают и отсекают складку на задней стенке желудка. Оставшиеся отверстия по большой и малой кривизне ушивают двухрядными швами. Механические швы на передней и задней стенке желудка погружают серозномышечными швами ручным способом.

Затем (с учетом протяженности стеноза и околоязвенного инфильтрата) производят

5 один из известных вариантов дренирующей желудок операции — пилоропластику по

Финнею или гастродуоденостомию по Джабулею, Пример 1, Больной Д-ов, 22 г., поступил в 1-ю клиническую больницу УзМинздрава с жалобами на ноющие боли в подложечной области, изжогу, тошноту, отрыжку тухлым запахом, рвоту, приносящую облегчение. Язвенный анамнез в течение пяти лет. Неоднократно лечился стационарно с временным эффектом. Ранее, при рентгенологическом исследовании, у больного была выявлена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная компенсированным стенозом. От предложенной тогда операции больной категорически отказался по семейным обстоятельствам. 8 последнее время боли стали носить более интенсивный характер, периоды ремиссии между ними стали сокращаться, больной самостоятельно вызывал рвоту для облегчения состояния.. Потерял в весе около 8 кг. Объективно: состояние больного удовлетворительное, кожа сухая, тургор ее снижен.

Язык обложен белым налетом, Живот участвует в акте дыхания. мягкий, при глубокой пальпации отмечается болезненность в правой подреберной и эпигастральной областях. Здесь же отмечается положительный симптон "шум плеска".

При динамическом рентгенологическом исследовании — желудок большого размера, нижний полюс его на уровне L— - 4 (четвертого поясничного ггозвонка), перистальтика вялая, отмечается горизонтальный уровень

1678334

40

50

55 бария в желудке. Эвакуация бария резко замедлена, через 15 ч в желудке следы бария.

После тщательного обследования больного установлен клинический диагноз — язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом. При исследовании стимулированной кислотности выявлена гиперацидность желудочного сока (БПК вЂ” 6,28 мэкв/ч, МПК на инсулин 26,02 мэкв/ч, МПК на гистамин 30,46 мэкв/ч).

Под общим интубационным наркозом произведена верхне-срединная лапаротомия с продлением разреза книзу и левее пупка. После отсасывания содержимого желудка из предварительно введенного назо- гастрального зонда, произведена ревизия, где констатировано увеличение размеров желудка (длина малой кривизны желудка 20 см, большой кривизны 32 см), дряблость его стенок, звездчатый язвенный рубец по передне-латеральной стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (размером до 1,0 см в диаметре) со стенозированием просвета последнего, без инфильтративного вала вокруг.

Произведена мобилизация желудка по большой кривизне продольным пересечением желудочно-ободочной связки, перевязкой и пересечением кровоснабжающих большую кривизну ветвей от правой желудочно-сальниковой артерии к левой до места вхождения коротких артерий. Учитывая, что в данном случае для нормализации размеров желудка по большой кривизне необходимо резецировать сегмент длиной около

10 см (начиная от места вхождения коротких артерий), произведено освобождение от желудочно-ободочной связки и оголение тела желудка именно на указанном расстоянии.

Наложены две держалки на верхнюю и нижнюю точки оголенной стенки желудка.

Произведена мобилизация желудка на малой кривизне, перевязка и пересечение нисходящих ветвей левой желудочной артерии, тотчас ниже отхождения восходящей ветви. Затем пересечен малый сальник с ветвями блуждающих нервов на уровне места отхождения первых веточек от левой желудочной артерии (т.е. на 2 — 3 см ниже кардии). Начиная с этого места до нижней границы циркулярно резецируемого сегманта (до мысленно проводимой линии), а в данном случае для нормализации размеров желудка по малой кривизне, необходимо . было реэецировать сегмент длиной около 5 см, малая кривизна также оголена именно на указанном расстоянии и наложены две держалки на верхнюю и нижнюю точки ого5

25 ленного участка стенки желудка. Под желудок наложена большая развернутая марлевая салфетка, которая отграничила желудок от поджелудочной железы и свободной брюшной полости, Затем между держалками по малой кривизне продольно вскрыта полость желудка, Также между двумя держалками продольно вскрыта полость желудка и по большой кривизне. Через образовавшиеся отверстия на большой кривизне введена специальная жесткая (стальная) спица в просвет желудка, конец которой выведен через отверстие на малой кривизне. Спица приподнята кверху, при этом на передней стенке желудка образовалась складка на уровне верхней одной четверти желудка. Высота складки 2,5 см по малой и 5 см по большой кривизнам. На эту складку с двух сторон наложены бранши сшивающего аппарата, и они зажаты до щелчка запирающего устройства. При этом спица вместе со складкой стенки желудка зафиксировалась над браншами аппарата, Несколькими движениями (вперед-назад) сшивающего устройства прошита передняя стенка желудка. Часть ее. находящаяся между браншами аппарата и спицей, отсечена (при расправлении резецированной складки иэ стенки желудка, она оказалась шириной до 5 см по малой и до 10 см по большой кривизнам желудка), аппарат снят. Желудок повернут задней стенкой вперед, аналогично прошита и отсечена. складка.

Оставшиеся отверстия по большой и малой кривизнам ушиты двухрядными шаами.

Механические швы на передней и задней стенке желудка погружены серозно-мышечными швами ручным способом.

Затем (c учетом протяженности стеноэа — до 1,0 см без околоязвенного инфильтрата) произведена дренирующая желудок orleрация — пилоропластика по Финнею и частичным иссечением язвы.

Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии без каких-либо жалоб на 14 день после операции. Наблюдался в течение 4 лет, жалоб не предъявляет. Режим питания не соблюдает. Прибавил в весе 4,7 кг, активен. Выполняет физическую работу. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, послеоперационный рубец в хорошем состоянии. При изучении желудочного сока со стимуляцией выявлено, что БПК 1,01 мэкв/ч

МПК на инсулин 3,64 мэкв/ч и МПК на гистамин 7,92 мэкв!ч. Тест Холландера отрицательный.

1678334

Таким образом, у больного БПК снизилась на 84%, МПК на инсулин — íà 86% и MllK на гистамин 74%. При рентгенологическом исследовании — желудок обычнь х размеров. перистальтика умеренно живая, эвакуация своевременная — через 5 ч желудок без следов бария, Клинические испытания у 9 больных показали, что способ позволяет за счет селективной дистальной ваготомии, циркулярной резекции сегмента тела желудка (наиболее кислотопродуцирующей зоны) и дренирующей желудок операции нормализовать размеры желудка, улучшить эвакуаторную функцию, а также, снизив кислотопродуцирующую функцию в достаточной степени, избежать рецидивов язвенной болезни.

Положительный эффект от использования предлагаемого способа заключается в

: улучшении эвакуации и предупреждении рецидива заболевания (в отличии от известного) эа счет одномоментного проведения селективной дистальной ваготомии с циркулярной резекцией сегмента тела желудка (что приводит к прерыванию интрамуральных нервных сплетений, проходящих в толще стенки) на уровне начала входа дистальной части левой желудочной артерии в малую кривизну и иссечения части . сегмента тела желудка с наиболее активно функционирующими главными и обкладоч; ными клетками этого отдела желудка, что в совокупности приводит к снижению кислотности желудка, а восстановление нормальных размеров желудка путем иссечения этого сегмента приводит к ликвидации "слепого кармана" в нижнем полюсе желудка, что и обеспечивает в совокупности с дренирующей операцией не только улучшение эвакуаторной функции, но и снижение кислотопродуцирующей функции желудка, что также позволяет избежать рецидивы язвенной болезни.

Применение,. аппаратного шва после

5 введения в просвет желудка спицы обеспечивает надежность гастро-гастроанастомоза и сокращение времени проведения операции, а кроме этого, исключает возможность кровотечения и образования присте10 ночных гематом.

Способ рекомендован для практического применения.

Формула изобретения

1, Способ лечения язвенных пилородуоденальных стенозов, включающий ваготомию и дренирующую желудок операцию, о тл и ч а ю шийся тем, что, с целью улучшения

20 эвакуации и предупреждения рецидивов язвы, иссекают циркулярный сегмент тела желудка, при этом верхнюю линию резекции проводят перпендикулярно малой кривизне тотчас ниже восходящей ветви левой желу25 дочной артерии, а нижнюю — до восстановления нормальных размеров желудка, после чего накладывают гастрогастроанастомоз.

2. Способ по и. 1, отличающийся

30 тем, что, с целью упрощения операции, предупреждения кровотечения и образования гематом, отдельно на передней и задней стенках желудка формируют складку, вводя в его просвет через малую и большую кри35 визны спицу.и совмещая верхнюю и нижнюю границы резекции, после чего складку прошивают у основания и иссекают.

1678334

Фиг 2

Составитель Т.Шахматова

Техред М.Моргентал Корректор А.Осауленко

Редактор М.Бланар

Производственно-издательский комбинат "Патент", г, Ужгород, ул.Гагарина, 101

Заказ 3158 Тираж Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР

113035, Москва, Ж-35, Раушская наб., 4/5