Способ переднего спондилодеза грудного и грудо-поясничного отдела позвоночника

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при операциях на грудном отделе позвоночника. Способ позволяет осуществить реваскуляризацию и сформировать дополнительный источник остеогенеза в центральных отделах свободных трансплантантов, подверженных резорбции и переломам, тем самым способ предупреждает эти осложнения и способствует сокращению сроков образования костного блока. Для этого в средней трети свободного аутотрансплантата формирует паз, в который внедряют сосудисто-остеопериостальный фрагмент из ребра в качестве дополнительного источника реваскуляризации и остеогенеза.

Изобретение относится к медицине, а именно к одному из разделов современной ортопедии и травматологии - хирургии заболеваний и повреждений позвоночника.

Известен способ переднего спондилодеза с применением аутотрансплантата из ребра на питающей мышечно-нервно-сосудистой ножке. Указанный вид спондилодеза используется для восстановления опороспособности позвоночника при обширных резекциях тел позвонков в грудном отделе.

Этот способ имеет целый ряд недостатков: недостаточная механическая прочность трансплантата, особенно при наличии протяженного межпозвонкового диастаза. Наличие же мышечной ножки затрудняет размещение рядом других трансплантатов; большая операционная травма грудной клетки, особенно при формировании трансплантата с питающей ножкой из двух межреберий; малая площадь соприкосновения трансплантата с ложем и, соответственно, медленные темпы формирования костного блока; недостаточное кровоснабжение центральных отделов трансплантата, что может приводить к перелому его в этих отделах; относительно узкая область применения этой методики, только с VI по IX ребра для формирования трансплантата.

Прототипом предлагаемого является способ переднего спондилодеза свободным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. При этом способе восстановления опороспособности позвоночника после обширных резекций позвонков в грудном и грудо-поясничном отделах устраняются многие из перечисленных недостатков аналога. Трансплантат имеет высокую механическую прочность, нет при этом дополнительной травматизации грудной клетки, он плотно выполняет межпозвонковый диастаз, но имеет существенный недостаток: отсутствие кровоснабжения на значительном протяжении трансплантата, что ведет к резорбции и переломам его в средних, наиболее страдающих от ишемии в отделах трансплантата. Частота этих осложнений, по данным ряда авторов составляет 10-33% . Несмотря на широкий контакт трансплантата с костным ложем, кровоснабжение его приз значительной длине не может быть обеспечено только за счет концевого прорастания сосудов, поэтому условия для формирования костного блока далеки от оптимальных.

Целью изобретения является предупреждение резорбции и перелома трансплантата и ускорение образования костного блока между телами позвонков.

Сущность изобретения состоит в разработке методики реваскуляризаици свободного костного трансплантата и одновременного формирования источника остеогенеза и в среднем его части. Для этого используют питающие сосуды (межреберная артерия и вена) и концевой костный фрагмент из обработанного участка ребра, что в совокупности будет являться реваскуляризующим сосудисто-периостально-костным комплексом. Этот комплекс внедряется субкортикально в среднюю треть свободного костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости, выполняющего межпозвонковый диастаз, и из счет этого происходит реваскуляризация свободного костного трансплантата сосудисто-периостально-констным комплексом. Таким образом, предлагаемая методика устраняет основной недостаток прототипа - склонность трансплантатов к резорбции и переломам в средней трети из-за отсутствия кровоснабжения. В предлагаемом изобретении массивный трансплантат получает мощное кровоснабжение с сохранением артериального и венозного кровотока и одновременно с этим активный источник остеогенеза в средней трети.

Принципиальным отличием от аналогов и прототипа является новое техническое решение задач по профилактике резорбции и переломов трансплантатов значительной длины и ускорения образования костного блока оперированных позвонков, заключающееся в разработанном способе реваскуляризации свободного трансплантата.

Способ спондилодеза осуществляется следующим образом. Выполняется доступ к телам пораженных позвонков (как правило, это трансторакальный доступ), осуществляется скелетирование позвоночника и радикальная резекция позвонков. После этого формируются пазы для свободного костного трансплантата и через отдельный разрез над крылом подвздошной кости забирается трансплантат требуемых размеров. После проверки на конгруентность к пазам, в боковой массе трансплантата при помощи циркулярной пилы формируется ложе для реваскуляризующего сосудисто-периостально-костного комплекса, а именно снимается кортикальная пластинка в центральной части на участке размером 15 х 5 мм и глубиной до 6-8 мм с проникновением в губчатое вещество. С помощью шила подготавливаются два отверстия под толстые кетгутовые лигатуры для укрепления реваскуляризующего сосудисто-периостально-констного комплекса. После чего обработанный аутотрансплантат по обычной методике, в положении реклинации, плотно внедряется в подготовленные пазы в телах позвонков. Следующим этапом формируется реваскуляризующий сосудисто-перистально-костный комплекс. Для этого поднадкостнично выделяется сосудистая ножка близлежащего ребра, начиная от задних отделов кпереди, до выбранного в качестве концевого костного фрагмента участка ребра. Мобилизация сосудов осуществляется на длину, достаточную для того, чтобы концевой костный фрагмент доставал до свободного трансплантата без натяжения сосудов. Выбранный участок ребра резецируется поднадкостнично и из него формируется концевой костный фрагмент реваскуляризующего сосудисто-периостально-костного комплекса. Для этого кортикальный слой резерцированного участка ребра удаляется практически весь, с сохранением его только на месте прикрепления сосудов и из оставшегося губчатого слоя моделируется внедряемый фрагмент по размерам, соответствующим подготовленному пазу в боковой части свободного костного трансплантата. Затем производится внедрение, обильно кровоточащего концевого костного фpагмента, в паз на боковой поверхности свободного трансплантата небольшим усилием до полного погружения. Фиксируется костный фрагмент кетгутовыми лигарутрами сверху, без перетяжки сосудов.

П р и м е р: Больной Б. , 46 лет, оперирован по поводу последствий туберкулезного спондилита грудо-поясничного отдела позвоночника Тh10-Тh12, L1-L2 позвонков с явлениями компрессии спинного мозга и развитием нижнего спастического парапареза. Правостороним торако-диафрагмальным доступом через X межреберье с мобилизацией диафрагмы скелетирован позвоночник на уровне Th10-L3. Произведена передне-боковая декомпрессия спинного мозга с удалением остатков позвонков, вызывающих сдавление спинного мозга. В передних отделах тел Th10 и L2 позвонков сформированы глубокие пазы, в которые внедрен аутотрансплантат из крыла подвздошной кости длиной 6,8 см и обработанный по предложенной методике. Паз на боковой его поверхности был длиной 1,5 см, шириной 0,5 см и глубиной 0,6 см, по краям которого через просверленные отверстия проведены кетгутовые лигатуры. На расстоянии 15 см от головки ребра произведено иссечение участка Х ребра длиной 1,5 см с созданием места прикрепления межреберных сосудов. Путем удаления кортикальной пластинки по свободным краям резерцированного участка ребра и мобилизации межреберным сосудов. Путем удаления кортикальной пластинки по свободным краям резецированного участка ребра и мобилизации межреберных сосудов сформирован губчатый концевой костный фрагментб соответствующий пазу в теле свободного костного аутотрансплантата. Отмечалась хорошая кровоточивость концевого костного фрагмента, свидетельствующая о сохранении кровоснабжения его по межреберным сосудам. Костный фрагмент внедрен до полного погружения в подготовленный паз на боковой поверхности свободного костного трансплантата и фиксирован поверху кетгутовыми лигатурами. Паравертебральные ткани ушиты над зоной пластики. Восстановлена целостность диафрагмы. Дренаж в плевральную полость. Послойный шов раны. Через месяц после операции на контрольных рентгенограммах позвоночника определялись признаки начального костного сращения концов трансплантата с костным ложем, а в среднем его части в месте внедрения реваскуляризующего сосудисто-периостально-костного комплекса - склеротическая реакция костной ткани, свидетельствующая о наличии кровоснабжения этого участка трансплантата и происходящей в нем остереорепарации. (56) П. Г. Корнев. Хирургия костно-суставного туберкулеза. М. : 1971, т. 3, с. 122-123.

Формула изобретения

СПОСОБ ПЕРЕДНЕГО СПОНДИЛОДЕЗА ГРУДНОГО И ГРУДО-ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА путем резекции тел измененных позвонков, спондилодеза свободным костным аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, отличающийся тем, что, с целью предупреждения резорбции и перелома трансплантата, ускорения образования костного блока между телами позвонков, в губчатом аутотрансплантате из крыла подвздошной кости формируют в средней его трети паз, в него внедряют сосудисто-остеопериостальный фрагмент из ребра.