Способ отсроченной пластики молочной железы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при пластике молочной железы после перенесенной радикальной мастэктомии. Цель - снижение частоты послеоперационных осложнений, связанных с забором кожно-жирового лоскута вместе с апоневрозом. Рубец на грудной стенке в зоне удаленной молочной железы иссекают вместе с окружающими тканями. В области передней брюшной стенки ниже пупка выкраивают кожно-жировой лоскут вместе с апоневрозом, формируют подкожный тоннель от кожно-жирового лоскута на сосудистой ножке до операционной раны грудной стенки и перемещают по нему кожно-жировой лоскут, из которого формируют молочную железу и вшивают в кожную рану грудной стенки. Кожный лоскут с рубцом, взятый с грудной стенки, деэпителизируют и используют при пластике передней брюшной стенки, вшивая его в дефект апоневроза. Способ позволяет избежать частоту послеоперационных грыжевых выпячиваний и других осложнений, связанных с вшиванием имплантатов из синтетической ткани. 12 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к пластической хирургии молочной железы, и может быть использовано при отсроченной пластике молочной железы после проведения ее хирургического лечения, преимущественно при злокачественных заболеваниях молочной железы.

Известен способ отсроченной пластики молочной железы путем выкраивания кожно-жирового лоскута в зоне брюшной стенки, удаления из зоны грудной стенки послеоперационного рубца, перемещения кожного лоскута на место удаленной молочной железы с последующим ушиванием раневых дефектов (материалы семинара "Хирургическая онкология", з. 245-257, Буэнос-Айрес, 1987; доклад: I.E.Montoreano, D.Pujato "Latissimus Dori and Pectus abdominis breast reconstruction postmastectomy": Mussulanesus Breast reconstruction, Alan R. Liss Inc., 1987, р. 250-253).

Недостатком известного способа является значительная вероятность возникновения послеоперационных осложнений, обусловленных недостаточно высокой устойчивостью брюшной стенки к механическим нагрузкам, определяемая удалением части апоневроза передней брюшной стенки в процессе операции.

Наиболее близким по технической сущности к описываемому способу является способ отсроченной пластики молочной железы путем иссечения послеоперационного рубца в области удаленной молочной железы, выкраивания кожно-жирового лоскута на передней брюшной стенке ниже пупка с апоневрозом передней брюшной стенки на прямых мышцах живота, питающих указанный лоскут, формирования тоннеля под кожей к зоне удаленной молочной железы, проведения через тоннель кожно-жирового лоскута в эту зону, формирования из него молочной железы и последующего закрытия раны в области передней брюшной стенки (Plast. Reconstr. Sorg., 76 (45): 558-564, 1985).

В известном способе или повышения устойчивости брюшной стенки к механическим нагрузкам в зону брюшной стенки при проведении операции вшивается синтетическая сетка из биологически абсорбируемого материала (по площади перекрывающая значительную зону дефекта брюшной стенки), выполненная, напримеp, из синтетических материалов на основе целлюлозы ехо 3/0 или exo 4/0. Во многих случаях при использовании известного способа наблюдаются послеоперационные осложнения, которые вызываются отторжением через некоторое время после операции (одна - две недели) брюшными тканями материала сетки и возникающими вследствие этого грыжами и воспалительными процессами, вызывающими некроз прилегающих к сетке тканей, что зачастую вызывает необходимость проведения повторной операции с резекцией вживленной сетки и сложной пластикой передней брюшной стенки.

Изобретение направлено на существенное снижение вероятности возникновения послеоперационных осложнений при проведении отсроченной пластики молочной железы.

Для достижения указанной цели в способе отсроченной пластики молочной железы, осуществляемом путем иссечения послеоперационного рубца в области удаленной молочной железы, выкраивания кожно-жирового лоскута на передней брюшной стенке ниже пупка с апоневрозом передней брюшной стенки на прямых мышцах живота, питающих указанный лоскут, формирования тоннеля под кожей к зоне удаленной молочной железы, проведения через тоннель кожно-жирового лоскута в эту зону, формирования из него молочной железы и последующего закрытия раны в области передней брюшной стенки, выкраивают на передней грудной стенке деэпителизированный кожно-жировой лоскут, содержащий послеоперационный рубец, и помещают его в физиологический раствор, после формирования молочной железы из кожно-жирового лоскута брюшной стенки закрывают дефект апоневроза передней брюшной стенки деэпителизированным кожно-жировым лоскутом и ушивают рану в области брюшной стенки; при этом предпочтительно: деэпителизацию выкраиваемого в области молочной железы кожно-жирового лоскута проводить посредством выливания на него физиологического раствора, нагретого до температуры кипения и быстрого снятия эпидермиса; молочную железу формировать, размещая пациентку в полусидячем положении, и угол наклона туловища пациентки к горизонтальной поверхности устанавливать в пределах 60-70^о.

В заявленном способе за счет использования деэпителизированного кожно-жирового лоскута, который выкраивают на передней грудной стенке, закрывается обширный дефект апоневроза передней брюшной стенки. Одновременно с этим лоскутом удаляется послеоперационный рубец на молочной железе, оставшийся с предыдущей операции. При этом ускоряются сроки срастания послеоперационных тканей, и тем самым предотвращается возникновение послеоперационных осложнений, в частности грыж, которые возникают в известных способах, использующих вшивание сетки в брюшную стенку. Использование деэпителизированного лоскута для закрытия дефекта брюшной стенки снижает натяжение соединительных тканей, улучшает их кровоток, что в свою очередь снижает несостоятельность швов и предотвращает возникновение других осложнений. Размещение в процессе проведения операции деэпителизированного лоскута в физиологическом растворе предотвращает некроз тканей. Использование деэпителизированного кожно-жирового лоскута для восстановления структуры брюшной стенки оправдано, поскольку имплантантом является в этом случае биологический агент, принадлежащий самому пациенту (без введения вспомогательных синтетических агентов - сетки). Перемещенный кожно-жировой деэпителизированный грудной лоскут видоизменяется через несколько дней в прочную соединительную оболочку, обеспечивая создание хорошей структуры, что в свою очередь предотвращает возникновение послеоперационных грыж. Проведение деэпителизации выкраиваемого в области молочной железы кожно-жирового лоскута посредством выливания на него физиологического раствора, нагретого до температуры кипения, с последующим быстрым снятием эпидермиса, позволяет существенно сократить продолжительность процесса деэпителизации. Предпочтительно при формировании молочной железы из кожно-жирового лоскута брюшной стенки перемещать пациентку из лежачего положения - в полусидячее, так как в этом случае обеспечивается лучшее кровоснабжение лоскута и молочная железа формируется в положении максимально приближенном к естественному, что соответственно повышает косметический эффект. Проведенные эксперименты позволили установить, что оптимальное значение угла наклона туловища пациентки по отношению к горизонтальной поверхности составляет 60-70^о, поскольку при угле наклона менее 60^о не обеспечивается естественность положения при формировании молочной железы.

Приложенные чертежи и фотографии изображают последовательность действий при осуществлении заявленного способа отсроченной пластики молочной железы.

На фиг. 1 изображена разметка операционных зон на теле пациентки перед началом операции (разметка проводится в положении стоя); на фиг.2 - выкраивание деэпителизированного лоскута передней грудной стенки (стрелкой указано направление удаления полученного при этом лоскута) и выкраивание кожно-жирового лоскута брюшной стенки; на фиг.3 - формирование тоннеля от зоны брюшной стенки к реконструируемой молочной железе (после выкраивания кожно-жирового лоскута брюшной стенки); на фиг.4 - этап закрытия дефекта реконструируемой молочной железы (ушивание после размещения в этой зоне кожно-жирового лоскута, перенесенного из зоны брюшной стенки); на фиг.5 - присоединение деэпителизированного лоскута грудной стенки (после его укладывания и ушивания); на фиг.6 - схематические изображения пациентки после ушивания разреза брюшной стенки.

На фиг.1-6 используются следующие обозначения: 1 - границы кожно-жирового лоскута из брюшной стенки, 2 - мышцы грудной стенки, 3 - границы деэпителизированного лоскута грудной стенки, 4 - послеоперационный шов, 6 - дефект грудной стенки после удаления лоскута, 7 - деэпителизированный лоскут, 8 - тоннель от брюшной стенки к дефекту грудной стенки, 9 - пупок с прилегающей нетронутой зоной, 10 - границы молочной железы после присоединения кожно-жирового лоскута, 11 - шов после присоединения лоскута, 12 - размещение деэпителизированного лоскута на брюшной стенке, 13 - соответствующий шов, 14 - пупок после ушивания брюшной стенки, 15 - шов, образующийся после ушивания брюшной стенки.

На фиг.7-12 приведены иллюстрации различных этапов операционного процесса. На фиг. 7 показан вид на операции после разметки операционных зон (заметен рубец в зоне реконструируемой молочной железы, оставшийся у пациентки после операции по удалению молочной железы); на фиг.8 - вид на операции после удаления лоскута на передней брюшной стенке; на фиг.9 - вид деэпителизированного лоскута после удаления его из зоны реконструируемой молочной железы; на фиг.10 - вид дефекта апоневроза после выкраивания кожно-жирового лоскута и формирования тоннеля (виден сохраненный пупок); на фиг. 11 - вид на операции после укладки деэпителизированного лоскута; на фиг.12 - вид брюшной стенки, закрытой деэпителизированным лоскутом.

Способ осуществляют следующим образом.

Предварительно проводят тщательное предоперационное обследование пациентки. Непосредственно перед операцией проводят разметку операционных зон на передней поверхности туловища пациентки (фиг.1), при этом пациентка находится в положении стоя. На фиг.7 изображен вид на операции пациентки с нанесенными линиями разметки. Пациентку укладывают на операционный стол в положении лежа на спине. Под общим наркозом проводят отделение кожно-жирового лоскута 7 на передней грудной стенке (фиг.2), содержащего послеоперационный рубец. Проводят деэпителизацию этого лоскута, выливая на него физиологический раствор, который предварительно нагревают до температуры кипения и затем быстро снимают эпидермис. После этого деэпителизированный лоскут 7 (фиг. 2 и 10) погружают в физиологический раствор. Выкраивают кожно-жировой лоскут 5 на передней брюшной стенке ниже пупка (фиг.8) с апоневрозом передней брюшной стенки на прямых мышцах живота, питающих этот лоскут. Формируют тоннель 8 от зоны брюшной стенки 5 к зоне реконструируемой молочной железы 6, отслаивая кожу, прилегающую к грудным и брюшным мышцам (фиг. 3 и 9). Кожно-жировой лоскут 5 из зоны брюшной стенки тоннелизируют в область дефекта реконструируемой молочной железы 6. Изменяют положение части операционного стола, на котором расположена пациентка. Перемещают пациентку в полусидячее положение с углом наклона 60^о по отношению с горизонтальной поверхности. Формируют из кожно-жирового лоскута, перемещенного через тоннель, молочную железу, заправляя излишки поверхности, прилегающие к краям раневого дефекта под этот лоскут 10. Устанавливают дренаж и швы на кожу (фиг. 4 и 12). Деэпителизированный кожно-жировой лоскут 7 извлекают из физиологического раствора и закрывают этим лоскутом образовавшийся дефект апоневроза 12 передней брюшной стенки (фиг.5). Заключительным этапом операции является установка дренажа в область брюшной стенки и ушивание разреза брюшной стенки (фиг.6).

П р и м е р 1. Больная О., 47 лет, поступила в клинику 28.05.92. Диагноз: рак правой молочной железы Т₁ оМо. Гистология N 11767, 11778. Аденокарцинома средней степени. Состояние после радикальной мастопатии по Пейти.

При осмотре на месте правой молочной железы послеоперационный рубец без признаков рецидивов. За день до операции проведена разметка зон выкраиваемых лоскутов. Под общим обезболиванием проведена операция по предложенному способу. Выполняли деэпителизацию кожного лоскута с включением послеоперационного рубца в области грудной клетки справа, после чего электроножом этот лоскут отделяли от большой грудной мышцы. Полученный лоскут погружали в физиологический раствор. Далее выкраивали кожно-жировой лоскут на передней брюшной стенке с апоневрозом передней брюшной стенки, при этом оставляли нетронутым пупок с прилегающим участком, имеющим диаметр 2 см. Рассекали влагалище передних брюшных мышц живота, после чего единым блоком с выкроенным кожно-жировым лоскутом выделяли прямые мышцы живота, которые стали выполнять роль питающей ножки для выкроенного лоскута. С помощью ретрактора формировали тоннель передней грудной стенки к зоне удаленной молочной железы. Кожно-жировой лоскут проводили через тоннель в зону правой молочной железы и из него формировали молочную железу с оставлением дренажа. В дефект апоневроза передней брюшной стенки ниже пупка вводили извлеченный из физиологического раствора деэпителизированный кожно-жировой лоскут, края которого подшивали к апоневрозу узловыми лавсановыми швами. На передней брюшной стенке формировали в новой позиции отверстие для пупка, через которое выводили пупок и подшивали узловыми швами к ножке. Рану передней брюшной стенки ушивали с оставлением дренажа. Асептическая наклейка. Послеоперационный период - без осложнений. Больная стала ходить на 4 сутки, на 6 сутки удалены дренажи. Швы сняли на 12 сутки и 19.06.92 больная выписана. Через три месяца больной выполнен второй этап пластики - коррекция правой и левой молочной железы. Пластика сосково-ареолярного комплекса по известной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Косметический эффект хороший.

П р и м е р 2. Больная Г., 40 лет, поступила в клинику 02.03.92. Диагноз: рак левой молочной железы Т₂ оМо. Гистологическое исследование N 1230/91. Аденокарцинома средней степени, дифференцированная без метастазов в лимфоузлах; 31.05.91 была выполнена радикальная мастэптомия по Халстеду слева.

При осмотре на месте левой молочной железы: послеоперационный рубец, признаков рецидивов не обнаружено. По предложенному способу под общим обезболиванием проведена операция отсроченной пластики молочной железы. Предварительно осуществляли разметку операционных зон при положении пациентки стоя. На первом этапе выполняли деэпителизацию кожного лоскута, отделение кожно-жирового лоскута, включающего послеоперационный рубец и погружение его в физиологический раствор. Затем на передней брюшной стенке выкраивали кожно-жировой лоскут и после формирования подкожного тоннеля передней грудной стенки тоннелизировали выкроенный кожно-жировой лоскут, в зону левой молочной железы и из него формировали молочную железу с ушиванием краев и оставлением дренажа. Далее извлекали из физиологического раствора деэпителизированный кожно-жировой лоскут и вводили его в дефект апоневроза брюшной стенки ниже пупка, затем ушивали рану с оставлением дренажа.

Асептическая повязка. На 5 сутки больная стала ходить, на 7 сутки удалили дренажи. Заживление гладкое, через 10 суток сняли швы. Больная выписана 30.05.92. Через три месяца был выполнен второй этап пластики с коррекцией левой и правой молочной железы. Косметический эффект отличный - форма левой молочной железы привлекательная и молочная железа имеет оптимальные размеры.

Всего по заявленной методике в клинике было проведено 25 операций. Во всех наблюдениях получен хороший косметический эффект. Послеоперационные наблюдения показали, что при использовании заявленного способа послеоперационных осложнений не обнаружено в течение 6 и более месяцев с момента проведения операции.

Таким образом заявленный способ отсроченной пластики молочной железы в сравнении с известными способами позволяет практически полностью исключить послеоперационные осложнения, которые в известных способах вызывались необходимостью введения дополнительных синтетических имплантантов. Поскольку в заявленном способе используются лишь биологические имплантанты, принадлежащие оперируемой пациентке, то практически исключено возникновение осложнений в послеоперационном периоде (в известных способах послеоперационные осложнения составляют более 25% ). Т. е. преимущество заявленного способа заключается в том, что он позволил избежать реактивных изменений брюшной стенки и связанных с этим послеоперационных осложнений. Одновременно применение заявленного способа позволило обеспечить достижение отличного косметического эффекта сформированной молочной железы.

Способ рекомендован для практического применения.

Формула изобретения

СПОСОБ ОТСРОЧЕННОЙ ПЛАСТИКИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, включающий иссечение послеоперационного рубца в области удаленной молочной железы, выкраивание ниже пупка кожно-жирового лоскута с апоневрозом на сосудистой ножке, проведение лоскута через подкожный тоннель и формирование из него молочной железы, последующую пластику дефекта передней брюшной стенки, отличающийся тем, что послеоперационный рубец иссекают с окружающими тканями, деэпителизируют и используют его при пластике передней брюшной стенки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12