Способ предоперационной подготовки больных с ожирением и сопутствующими заболеваниями

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и анестезиологии-реаниматологии. Для предоперационной подготовки хирургических больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и ожирением предлагается использовать метод лечебного голодания, проводимого накануне операции до начала компенсации ацидотичессого криза. Курс лечебного голодания у таких больных позволяет улучшить показатели работы системы кровообращения и дыхания, избежав применения большого количества лекарственных препаратов, повысить адаптационные возможности организма, что проявляется в лучшем течении наркоза и послеоперационного периода у таких пациентов, снижает число послеоперационных осложнений. 7 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для предоперационной подготовки больных, страдающих сопутствующим ожирением.

По данным ВОЗ, среди населения развитых стран избыточная масса тела встречается у 50% женщин и 30% мужчин. Число хирургических больных с ожирением составляет до 5-15%. Не подлежит сомнению, что наличие ожирения у больных существенно повышает анестезиологический и операционный риск, число послеоперационных осложнений при операциях и летальность. При повышении массы тела на 10% летальность возрастает до 20%, а при повышении на 20% от должной - на 50%.

Ожирение неблагоприятно влияет на работу сердечно-сосудистой системы, увеличивая объем сосудистого русла за счет избытка жировой ткани и непосредственной инфильтрации миокарда. При этом гипертрофия сердца пропорциональна абсолютной массе тела. У больных с ожирением в 60-70% случаев отмечается повышение артериального давления как результат увеличения общего периферического сопротивления, вязкости крови, прогрессирующее развитие атеросклероза, ИБС, хронической сердечной недостаточности. Для больных ожирением характерно замедление скорости кровотока, ухудшение реологических свойств крови.

У пациентов с ожирением отмечаются резкие нарушения работы системы дыхания, обусловленные ограничением экскусии грудной клетки, высоким стоянием диафрагмы, дистрофией дыхательной мускулатуры, что подтверждается снижением жизненной емкости легких. Ожирение приводит к уменьшению минутной легочной вентиляции и гипоксии тканей. Работа системы дыхания у ожиревших больных даже в покое в 2-4 раза выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Величина шунтирования крови достигает 17% . Отмечено ателектазирование и неравномерное распределение газа в легких. Резерв компенсации системы дыхания при ожирении крайне низок и при нагрузке быстро появляется дыхательная недостаточность. Наряду с изменениями в системе кровообращения и дыхания у тучных лиц отмечаются нарушения жирового, белкового, углеводного, водно-солевого и других видов обмена с вовлечением в патологический процесс печени, органов пищеварения, почек, желез внутренней секреции. Указанные нарушения значительно снижают адаптационные возможности больных с ожирением к операционной агрессии. Операции на органах брюшной полости у больных с сопутствующим ожирением технически сложны, часто сопровождаются послеоперационной сердечной и дыхательной недостаточностью. Это связано с повышенными нагрузками в послеоперационном периоде на системы кровообращения и дыхания. Нарушения основных жизненных функций у больных с ожирением нарастают сразу же после наркоза. Дыхательный объем снижается на 19-26%, падает pО₂, несмотря на увеличение минутного объема сердца, что часто требует продленной ИВЛ.

Известен способ предоперационной подготовки больных ожирением с сопутствующей патологией. Подготовка должна носить комплексный и многокомпонентный характер для уменьшения или устранения сопутствующих синдромов и заболеваний. Больным с ожирением перед операцией назначаются специальные фармакологические средства для коррекции гипертонии, коронаролитики, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты. Для подготовки системы дыхания перед операцией рекомендуется активная санация бронхов, антибиотикотерапия, аэрозольная терапия, тренировочные режимы самостоятельного дыхания с повышенным давлением в конце выдоха. Предлагается наложение превентивной трахеостомы. Проводится коррекция нарушений углеводного обмена назначением антидиабетических препаратов. Между тем в анестезиологии хорошо известно отрицательное действие многих препаратов этих групп на адаптацию больных к операции и наркозу.

Применение антигипертензивных средств, коронаролитиков, адреноблокаторов часто вызывает коллапс, резкое падение артериального давления. Часть антибактериальных средств пролонгирует действие антидеполяризующих миорелаксантов, провоцируя продленное апноэ, гиповентиляцию. Применение антидиабетических препаратов группы бигуанидов в условиях операционного стресса приводит к кетоацидозу. Высокий риск регургитации у больных с ожирением является показанием к назначению антацидных средств и обязательному желудочному зондированию перед операцией. Принципиально, что такой комплексный метод предоперационной подготовки больных с ожирением направлен на симптоматическое устранение или уменьшение синдромов, сопутствующих ожирению, не затрагивая главного их патогенетического компонента - непосредственно ожирения.

Недостатками указанного способа являются: недостаточное повышение возможностей адаптации к операции за счет сохраняющейся перегрузки системы кровообращения и дыхательной недостаточности. По известным данным послеоперационная сердечная слабость и дыхательная недостаточность возникает в 4-5% случаев; необходимость назначения большого комплекса лекарственных препаратов для лечения сопутствующих заболеваний и синдромов и их побочное действие на течение наркоза.

Для того, чтобы избежать указанных недостатков известных способов предоперационной подготовки больных с ожирением и сопутствующей патологией предлагается новый оригинальный способ, который заключается в том, что больным с сопутствующим ожирением и терапевтической патологией в предоперационном периоде проводится курс лечебного голодания по известному методу до прохождения пациентами ацидотического криза.

Суть метода состоит в полном прекращении приема пищи с сохранением приема кипяченой воды в объеме не менее 1,5-2,0 л в сутки. Пациентам ежедневно проводится очистительная клизма, гигиенический душ, при отсутствии противопоказаний, душ Шарко. Длительность голодания различна и зависит от исходного избытка массы тела, особенностей генеза ожирения, субъективной реакции пациента на голод. В среднем период полного прекращения приема пищи составляет 10-14 сут. Весь цикл голодания условно делится на три периода: "голода", "ацидоза" и "привыкания".

В первом периоде у больных сохраняется чувство голода. Ежедневная потеря массы тела составляет более килограмма в сутки. Продолжительность периода 4-5 сут. Следующий затем период "ацидоза" связан с усиленным метаболизмом жиров в отсутствии углеводов и нарастанием метаболического ацидоза. Этот период иногда сопровождается у пациентов неприятными субъективными ощущениями (болями в мышцах, головокружением, зябкостью). Ежедневные потери массы тела - около килограмма. Иногда появляется сильная сухость во рту, легкая тошнота. Зябкость легко устраняется ношением теплой одежды и укрыванием дополнительным одеялом. С 8-10 сут отмечается резкое падение ацидоза (контролируется изменением Ph и ВВ крови), что связано с перестройкой метаболизма и переходом на эндогенное питание. Самочувствие больных в этот период стабильно улучшается. Отмечается хорошее настроение, высокая работоспособность, хорошие показатели толерантности и физическим нагрузкам. За период голодания потери массы составляют в среднем 10-14% от исходной.

Назначение больных на операцию приходится на период минования ацидоза и завершенного перехода на "эндогенное питание".

В настоящее время доказано, что лечебное голодание (в литературе иногда называется разгрузочно-диетическая терапия) оказывает наряду с уменьшением массы тела мощный общеоздоровительный и лечебный эффект. На фоне лечебного голодания у больных с ожирением происходит снижение гипертензии, нормализация объема циркулирующей крови и общего периферического сопротивления, снижение явлений ишемии миокарда, разгрузка системы кровообращения, улучшение показателей ее резервных возможностей, улучшение показателей внешнего дыхания, нормализация показателей углеводного обмена при сопутствующем сахарном диабете. При этом в период "эндогенного питания" сохраняются нормальные показатели уровня белка плазмы, улучшаются показатели жирового обмена. Не нарушаются детоксикации. Желудок полностью прекращает секрецию пищеварительного сока. После курса лечебного голодания нормализуется функция гипоталямуса. Лечебное голодание оказывает неспецифический противовоспалительный эффект, способствуя санации воспалительных заболеваний легких, желчного пузыря, почек, поджелудочной железы. Перечисленное послужило основанием для того, чтобы применить метод лечебного голодания в предоперационной подготовке больных с ожирением и сопутствующей патологией.

Предоперационная подготовка методом лечебного голодания проведена у 30 пациентов хирургических отделений факультетской хирургической клиники и скорой медицинской помощи Клинического городка Саратовского медицинского института.

Среди больных было 6 мужчин и 24 женщины в возрасте от 31 года до 62 лет. Классификация степени ожирения проводилась по Броку из расчета избытка массы тела в зависимости от роста больных (см. табл.1.).

По ведущему этиологическому фактору ожирения у 29 больных оно расценено как алиментарно-конституционное, у 1 - эндокринно-алиментарное.

Основным хирургическим диагнозом у 18 человек был хронический калькулезный холецистит, у 11 человек - неосложненная вентральная грыжа (послеоперационная, белой линии живота, пупочная), у одной пациентки хронический калькулезный холецистит сочетался с вентральной грыжей, характер сопутствующей патологии был самый различный (см. табл.2).

Таким образом, у обследованных пациентов наряду с хирургическим заболеванием и сопутствующим ожирением имелось, как правило, не менее двух сопутствующих заболеваний, которые требовали в предоперационной подготовке специальных мероприятий. В процессе предоперационной подготовки методом лечебного голодания контролировалось течение сопутствующих заболеваний, ряд антропометрических, клинических и биохимических показателей.

При этом отмечено достоверное снижение массы тела. Небольшие потери жировых отложений происходят в области живота. Параллельно снижению массы тела происходит урежение частоты пульса, снижение систолического артериального давления, нормализация ударного объема сердца, общего периферического сопротивления. При регулярном контроле ЭКГ отмечается положительная динамика по сегменту ST зубцу Т. У больных с проявлениями хронической сердечной недостаточности отмечено исчезновение отеков нижних конечностей. Улучшаются показатели внешнего дыхания: снижается частота дыхательных движений, возрастает напряжение кислорода в артериальной крови, увеличивается ЖЕЛ. Отмечено улучшение течения бронхиальной астмы у 2 пациентов. Зарегистрировано уменьшение воспалительных изменений мочевыводящих путей (уменьшение числа лейкоцитов в общем анализе мочи). У больных сахарным диабетом улучшились показатели углеводного обмена вплоть до отмены антидиабетических препаратов.

В день операции больным вводилась стандартная премедикация, включающая холинолитик, антигистаминный препарат, наркотический анальгетик. Зондирование желудка перед операцией у обследованных больных показало полное отсутствие желудочного содержимого, что исключало регургитацию и позволило в дальнейшем отказаться от этой манипуляции.

Все операции проведены под общим комбинированным обезболиванием. Введение в наркоз барбитуратами и диазепамом. Поддержание - препараты НЛА на фоне ИВЛ закисью азота с кислородом в отношении 1:2. У всех больных течение наркоза гладкое. Во время операции гемодинамические параметры хорошие. У всех больных самостоятельное дыхание восстановилось на операционном столе.

Экстубация через 5-7 мин после окончания операции на фоне хороших показателей газообмена.

После операции больным назначались наркотические анальгетики, дыхательные аналептики, инфузия жидкости в объеме внешних потерь. Питье жидкостей разрешалось с вторых суток. Объем инфузии соответственно снижался. После операции у пациентов отмечалось отсутствие повышенного газообразования в кишечнике, раннее появление перистальтики на 1-2-е сутки. Перистальтика носила ровный устойчивый характер. Активизация больных, снятие швов производилось в обычные сроки. У всех больных заживление ран произошло первичным натяжением.

П р и м е р 1. Больной Ф., 53 лет, история болезни 104, поступил в ФХК КГ СМИ 31.01.91 г. Диагноз: послеоперационная вентральная грыжа. Год назад больной оперирован по поводу заворота кишечника с последующим формированием гигантской послеоперационной вентральной грыжи. Рост 172 см. Масса 106 кг.

У больного выявлен хронический бронхит в стадии обострения, гипертоническая болезнь I ст., гипертрофия левого желудочка, нарушение реполяризации миокарда, отрицательная эозинопеническая проба, снижение вентиляции по рестриктивному типу по данным спирографии. Больному проведен курс лечебного голодания сроком 10 сут по предлагаемой методике. Потеря массы 12 кг. Самочувствие во время периода голодания хорошее. В результате проведенного курса разгрузочно-диетической терапии артериальное давление стабилизировалось на цифрах 120 и 70 мм рт.ст. Явления обострения бронхита полностью купированы. Получена положительная динамика электрических процессов в миокарде. Эозинопеническая проба стала положительной. На спирографии отмечено возрастание ЖЕЛ, возрастание пробы Тиффно-1 с 49 до 56%.

16.02.91 г. больной оперирован под общим обезболивавнием. Течение наркоза и выход из него гладкие. Во время операции была травмирована тонкая кишка в двух местах. Наложен кишечный шов. Течение послеоперационного периода гладкое. Показатели гемодинамики и газообмена хорошие (рО₂ 69 мм рт. ст. pСббО₂ 35,9 мм рт.ст.). Температура нормализовалась с 2-х сут. Вздутия кишечника не было. Восстановительное питание на 3-и сут. Заживление раны первичным натяжением, швы сняты на 6-е сут, на 8-е сутки больной выписан домой с полным выздоровлением.

П р и м е р 2. Больная А., 31 года, история болезни 782, поступила в ФХК 22.01.91. Диагноз: хронический калькулезный холецистит. Рост 164 см. Масса 98 кг. У больной выявлена гипертоническая болезнь I ст., выраженные нарушения метоболизма миокарда по ST-типу с перегрузкой левого желудочка, хронический пиелонефрит. Больной проведен курс лечебного голодания сроком 8 сут. Потеря массы 9,5 кг. Констатирована стабилизация артериального давления, нормализация положения сегмента ST, исчезновение лейкоцитов в моче. 30.01.91 больная оперирована под общим обезболиванием. Течение наркоза без особенностей. В послеоперационном периоде явлений дыхательной и сердечной недостаточности не отмечалось. Восстановление активной перистальтики с первых послеоперационных суток. Нормализация температуры на 4-е сут, швы сняты на 6-е сут. Заживление раны первичным натяжением. На девятые сутки выписана домой.

У пациентов изучены ряд показателей, характеризующих белковый, жировой, углеводный, электролитный обмен, гемопоэз, состояние перикисного окисления лепидов (см. табл. 5,6). Изучение полученных данных показало, что лечебное голодание, проведенное в предоперационном периоде, не приводит к ухудшению послеоперационного метаболизма, гемопоэза.

Все обследованные пациенты благополучно перенесли операцию и были выписаны домой с выздоровлением (послеоперационная летальность 0).

Послеоперационная дыхательная недостаточность возникла только у одной пациентки на вторые послеоперационные сутки и была купирована без применения ИВЛ и ВИВЛ.

Таким образом, предлагаемый способ предоперационной подготовки больных с ожирением и сопутствующей патологией создает лучшие условия для адаптации пациентов с ожирением к операции, что позволяет полностью избежать летальных осложнений, вызванных сердечной и дыхательной недостаточностью. Применение разработанного метода позволяет без назначения большого количества лекарственных препаратов нормализовать работу системы кровообращения и улучшить вентиляционную функцию легких. При этом метод не ухудшает послеоперационного метаболизма и репаративные процессы в ране.

Формула изобретения

СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, отличающийся тем, что перед операцией проводят курс лечебного голодания до начала компенсации ацидотического криза.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6