Способ ведения послеоперационного периода

 

Изобретение относится к медицине, а именно к брюшной хирургии, и может быть использовано при ведении послеоперационного периода при операциях на желудочно-кишечном тракте. Способ ведения послеоперационного периода при операциях на желудочно-кишечном тракте включает энтеральное зондовое питание с использованием мономерно-электролитного раствора и наружную декомпрессию желудка и двенадцатиперстной кишки с первых суток после операции, отличающийся тем, что, начиная через 2 - 4 ч после операции перед энтеральным зондовым питанием больному через рот вводят жидкость по 30 - 60 мл на прием каждые 10 - 20 мин в суточном количестве 1,2 - 1,5 л, а для энтерального питания используют питательную смесь в количестве 1,0 - 1,5 л в сутки. При этом, для введения через рот, используют раствор Рингера. Способ позволяет рано восстановить моторно-эвакуаторную функцию кишечника, обеспечить профилактику послеоперационных осложнений. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии, и может быть использовано для ведения послеоперационного периода у больных, оперированных на органах пищеварения в условиях неотложной и плановой хирургии.

Как известно, хирургические операции на желудочно-кишечном тракте сопровождаются целым рядом тяжелых осложнений, которые резко отягощают течение послеоперационного периода у больных. Сюда относятся кровотечения в просвет желудка и кишечника, моторно-эвакуаторные нарушения, парезы кишечника, ранняя спаечная непроходимость кишечника, несостоятельность швов, перитонит и др. Не последнее место занимают воспалительные заболевания со стороны ротовой полости и слюнных желез, поскольку после любой операции на органах пищеварения отмечается сухость во рту, жажда, снижение слюноотделения, уменьшение бактерицидного действия слюны и застой ее в слюнных железах. Поэтому проблема ведения послеоперационного периода у больных при операциях на желудочно-кишечном тракте и в настоящее время остается актуальной.

Поскольку в развитии послеоперационных осложнений, кроме технической стороны выполнения операции, большое значение имеет то, что определенное время после операции желудочно-кишечный тракт не может выполнять свои функции, при ведении послеоперационного периода у больных проводят целый комплекс мероприятий, направленных на активацию деятельности пищеварительного тракта и ускорения заживления в зоне операции: 1. С целью создания покоя и условий для заживления в зоне операции на желудке или кишечнике, а также предупреждения развития моторно-эвакуаторных нарушений, больным до 2 суток после операции не разрешают прием жидкости и пищи через рот. Все потребности организма в жидкости, электролитах и других питательных веществах удовлетворяют путем внутривенных инфузий или введений в тонкий кишечник ниже места операции через зонд, проведенный туда во время операции, или сочетанием внутривенных и внутрикишечных инфузий; 2. Для удаления из желудка скопляющейся там застойной жидкости через нос вводят тонкий зонд и одномоментно аспирируют содержимое или оставляют этот зонд в желудке на 2-3 сутки до ликвидации моторно-эвакуаторных нарушений; 3. С целью восстановления двигательной функции кишечника проводят его декомпрессию, а также стимуляцию медикаментозными средствами, новокаиновыми блокадами, перидуральной анестезией, энтеральным зондовым питанием солевыми растворами или выполняют его электростимуляцию. Из средств общего воздействия применяют оксигенобаротерацию, дезинтоксикационную терапию и коррекцию электролитных сдвигов; 4. Для предупреждения развития воспалительных процессов со стороны ротовой полости и слюнных желез больным сразу после операции назначают смачивание ротовой полости мокрой салфеткой или марлевым шариком, полоскание растворами антисептиков. С целью активации слюноотделения применяют жевание лимонной корки, не глотая ее, или жевательной резинки и т.д.

В качестве прототипа заявляемого изобретения взят способ ведения послеоперационного больного при хирургическом вмешательстве на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Сущность способа, избранного в качестве прототипа, состоит в том, что, с целью энтерального возмещения кровопотери больным, оперированным по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений, сразу после операции через зонд диаметром 1-2 мм, проведенный во время операции в отводящую петлю тощей кишки, начинают вводить мономерно-электролитный раствор в объеме 1,5-2,5 л в сутки, а через желудочный зонд, установленный во время операции в двенадцатиперстной кишке, осуществляют ее наружную декомпрессию для профилактики несостоятельности наложенных на нее швов.

Указанный способ ведения послеоперационного периода имеет ряд несовершенств: 1. Не осуществляется прием жидкости больным через рот в первые часы после операции. В результате не орошается ротовая полость, пищевод, желудок, не устраняется жажда, не активизируется работа слюнных желез и кишечника; 2. Не совмещается условно-рефлекторная активация деятельности кишечника путем приема жидкости через рот с внутрикишечным введением питательных смесей; 3. Не промывается желудок методом питья жидкости через рот. В результате не отмываются из желудка остатки излившейся во время операции крови, застоянная жидкость и секрет желез, что увеличивает интоксикацию организма.

Отмеченные недостатки могут быть устранены в заявляемом решении.

Целью настоящего изобретения является снижение частоты послеоперационных осложнений и раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника после операций на органах пищеварения.

Поставленная цель достигается тем, что в конце операции в просвет верхнего отдела пищеварительного тракта вводят двухканальный зонд, один канал которого размещают в желудке и двенадцатиперстной кишке для наружной декомпрессии и удаления из желудка выпитой жидкости. Другой канал проводят в начальный отдел тощей кишки ниже места операции для энтерального зондового питания. Наружу оба канала зонда выводят через нос. Спустя 2-4 ч после окончания операции, когда больной может уже свободно совершать акт глотания, ему вводят жидкость через рот. Орошая рот, пищевод и желудок, выпитая жидкость тут же вытекает из желудка наружу через канал зонда, расположенный в желудке и двенадцатиперстной кишке. Одновременно по другому каналу зонда вводят питательные смеси в тонкий кишечник для удовлетворения потребностей организма в питательных веществах.

Для осуществления заявляемого способа предлагается двухканальный зонд, который позволяет одновременно проводить наружную декомпрессию желудка и двенадцатиперстной кишки, удалять из желудка выпитую жидкость и осуществлять энтеральное зондовое питание больных.

Подробное описание способа и примеры его реализации.

Перед завершением операции в просвет желудка ретроградно вводят двухканальный зонд. Дистальный конец одного канала зонда размещают в желудке и двенадцатиперстной кишке для наружной декомпрессии этих отделов пищеварительного тракта и выведения наружу принятой внутрь жидкости через рот. Дистальный конец другого канала зонда проводят в начальный отдел тощей кишки ниже зоны операции для энтерального зондового питания больных.

Ведение послеоперационного периода осуществляют следующим образом. После транспортировки больного из операционной в палату шприцем емкостью 50 или 100 мл с жидкостью, например раствором Рингера или мономерно-электролитным раствором (рецепт НИИСП им. Н.В.Склифосовского), проверяют проходимость обоих каналов зонда, заполняют канал для наружной декомпрессии жидкостью на всем его протяжении и оставляют открытым для оттока жидкости из желудка. Спустя 2-4 ч, когда больной полностью выйдет из наркоза и сможет свободно выполнять глотательные движения, ему вводят внутрь через рот жидкость, например раствор Рингера или мономерно-электролитный раствор, по 30-60 мл на прием каждые 10-20 мин до утоления жажды. Вводимая внутрь жидкость орошает рот, пищевод и проходит в желудок. Здесь она смешивается с содержимым желудка и через боковые отверстия на канале зонда для наружной декомпрессии заходит в этот канал и вытекает наружу в емкость для сбора жидкости у постели больного. На следующий день и в последующие 2-3 суток жидкость вводят в той же дозе по мере появления жажды. За сутки вводят 1,2-1,5 л жидкости. Одновременно с этим через канал зонда, предназначенный для энтерального зондового питания, в тонкий кишечник капельно (по 20 капель в 1 мин) вводят солевые питательные смеси, например раствор Рингера или мономерно-электролитный раствор, в объеме 1,0-1,5 л в сутки. Введение жидкости через рот и энтеральное зондовое питание продолжают 2-3 сут. При появлении через канал для наружной декомпрессии оттока обычного желудочного сока, хорошей перистальтики кишечника при его аускультации и отхождения через прямую кишку газов канал для наружной декомпрессии отсоединяют от зонда путем снятия муфты и извлекают из пищеварительного тракта. Больному продолжают вводить жидкость через рот, а также жидкую пищу, например простоквашу, сметану, бульон, в общем объеме 1,0-1,2 л в сутки. Одновременно с этим в течение 1-2 суток продолжают энтеральное зондовое питание питательными смесями на основе энпитов или полисубстратными питательными смесями из натуральных продуктов в объеме 1,2-1,5 л в сутки. Затем канал для энтерального зондового питания извлекают из пищеварительного тракта и 5-6 сут после операции больным проводят питание полностью через рот.

Для реализации предлагаемого способа предлагается двухканальный зонд, который состоит из силиконовой трубки диаметром 2 мм длиной 1,1 м, предназначенной для энтерального зондового питания; силиконовой трубки диаметром 5 мм длиной 1,0 м с овальными боковыми отверстиями размером 0,3 х 1,2 см на расстоянии 3, 5, 20, 25 см от дистального конца, предназначенной для наружной декомпрессии желудка, двенадцатиперстной кишки и зоны гастроэнтероанастомоза; съемной муфты на протяжении проксимального (наружного) конца, предназначенной для предупреждения произвольного смещения каналов зонда, выскальзывания их из пищеварительного тракта и для создания возможности удаления из желудочно-кишечного тракта одного канала зонда при сохранении места нахождения другого.

В верхний отдел пищеварительного тракта предлагаемый двухканальный зонд вводится следующим образом. Во время операции через рот в желудок проводят обычный желудочный зонд и аспирируют содержимое из желудка. После наложения швов на заднюю стенку гастроэнтероанастомоза в просвет формируемого анастомоза из желудка продвигают обычный желудочный зонд. Конец этого зонда захватывают зажимом и в его концевые отверстия вводят оба канала проксимального конца предлагаемого зонда и дополнительно фиксируют лигатурой. Обычный желудочный зонд извлекают наружу через рот. Вместе с ним выходит проксимальный конец заявляемого зонда. Его отсоединяют от обычного желудочного зонда и проводят через один из носовых ходов. При этом съемная муфта должна находится вне полости носа. Дистальный конец предлагаемого зонда оставляют непогруженным в просвет желудка на 20-50 см (ориентир - боковые отверстия на канале диаметром 5 мм). Окончатым зажимом захватывают канал для наружной декомпрессии и проводят в двенадцатиперстную кишку через приводящую петлю тонкой кишки настолько, чтобы боковое отверстие на 20 см от дистального конца находилось в зоне гастроэнтероанастомоза, а отверстие на 25 см располагалось в желудке. Затем берут зажимом дистальный конец канала для энтерального зондового питания и проводят в отводящую петлю тощей кишки. Снаружи кишки пальцами контролируют расположение каналов зонда и при необходимости поправляют.

П р и м е р 1. Б-ной В-н, 50 лет, поступил в хирургическое отделение в порядке скорой помощи с диагнозом: обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, язвенного гастродуоденального кровотечения III степени. Состояние больного тяжелое. В анализах крови: эритроцитов 1,9˙10¹²/л, гемоглобина 56 г/л, гематокрит 17%. Выполнена экстренная операция резекция желудка по Бильроту II в модификации Гофмейстера-Финстерера. После ушивания задней стенки гастроэнтероанастомоза в просвет желудка ретроградно введен предлагаемый зонд. Его проксимальный конец выведен наружу через правый носовой ход. Дистальный конец канала для наружной декомпрессии проведен в двенадцатиперстную кишку. Дистальный конец канала для энтерального зондового питания продвинут в отводящую петлю тощей кишки на 27 см ниже гастроэнтероанастомоза. Послеоперационное ведение больного было следующим. С помощью шприца емкостью 100 мл с раствором Рингера проверена проходимость обоих каналов зонда. Канал для наружной декомпрессии удлинен на 90 см, заполнен жидкостью на всем протяжении и оставлен открытым. По нему вытекало желудочное содержимое с примесью измененной крови. После операции больной спал 4 ч. Затем без затруднений мог выполнять акт глотания. В связи с этим ему через рот вводили раствор Рингера, по 40 мл каждые 10-20 мин. Больной отмечал благоприятное влияние приема жидкости через рот: исчезли сухость во рту и жажда. Принятая внутрь жидкость тут же вытекала наружу через канал зонда, расположенный в желудке и двенадцатиперстной кишке. Одновременно начато введение раствора Рингера в тонкий кишечник через канал зонда, предназначенный для энтерального зондового питания, в объеме 1,0 л в сутки. На следующий день питьевой режим продолжен в объеме 50-60 мл на прием по мере появления жажды. По каналу для наружной декомпрессии вымывалась застойная жидкость из желудка. Через канал для энтерального зондового питания капельно (по 20 капель в 1 мин) вводили раствор Рингера в дозе 1,0 л в сутки. При аускультации живота отмечена вялая перистальтика кишечника. Состояние больного оставалось тяжелым. В анализах крови: эритроцитов 1,5˙10¹²/л, гемоглобина 42 г/л, гематокрит 14%, общие белки 54 г/л, калий сыворотки крови 3,6 ммоль/л, натрий сыворотки крови 135 ммоль/л, общий билирубин 15,0 ммоль/л. Для восполнения кровопотери внутривенно перелили эритромассу, замороженную плазму. На вторые сутки после операции по каналу для наружной декомпрессии желудка и двенадцатиперстной кишки стал оттекать обычный желудочный сок с примесью желчи. К концу вторых суток у больного отошли газы, на 3 день был стул. В связи с этим канал для наружной декомпрессии удален из пищеварительного тракта. Через канал для энтерального зондового питания продолжено введение полисубстратных питательных смесей еще 2 сут. Через рот больной продолжал принимать жидкость, а также жидкую пищу (простоквашу, сметану, бульон) в общем объеме 1,2 л в сутки. Внутривенно переливали эритромассу и плазму. Канал для энтерального зондового питания извлечен из пищеварительного тракта на 5 сутки после операции. Больному назначена диета 1^а. В анализах крови в это время: эритроциты 2,5˙10¹²/л, гемоглобин 75 г/л, гематокрит 19%, общие белки 56 г/л, калий сыворотки крови 4,6 ммоль/л, натрий сыворотки крови 137 ммоль/л. На 8 сутки после операции сняты швы с послеоперационной раны. Течение послеоперационного периода гладкое. На 11 день после операции больной выписан из хирургического отделения. Осмотрен через 3 мес. Жалоб нет, общее состояние хорошее, работает по специальности.

П р и м е р 2. Б-ной Х-н, 49 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Больной ослаблен, крайне истощен. После предоперационной подготовки выполнена операция - резекция желудка по Бильроту II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Во время операции обнаружена язва малой кривизны желудка диаметром 4 см и язва луковицы двенадцатиперстной кишки, декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. При наложении гастроэнтероанастомоза в просвет желудка ретроградно проведен предлагаемый зонд. Проксимальный конец его выведен наружу через правый носовой ход. Дистальный конец канала для наружной декомпрессии проведен из желудка в двенадцатиперстную кишку через приводящую петлю тощей кишки. Дистальный конец канала для энтерального зондового питания размещен на 23 см ниже гастроэнтероанастомоза в тощей кишке. Рана передней брюшной стенки ушита. Ведение послеоперационного периода было следующим. В послеоперационной палате канал для наружной декомпрессии удлинен на 1 м. Проверена проходимость обеих каналов зонда шприцем емкостью 50 см с мономерно-электролитным раствором. Канал для наружной декомпрессии на всем протяжении заполнен жидкостью. Через 2 ч после операции больному начато введение мономерно-электролитного раствора через рот по 40-50 мл каждые 10-20 мин. Выпитая жидкость с разу же вытекала наружу через канал для наружной декомпрессии вместе с остатками измененной крови и слизи. Одновременно по каналу для энтерального зондового питания осуществлялось капельное (по 20 капель в 1 мин) введение мономерно-электролитного раствора в тощую кишку в объеме 1,0 л в сутки. Больной отмечал удовлетворение от приема жидкости через рот, утоление жажды. В течение двух суток после операции по каналу зонда, предназначенному для наружной декомпрессии желудка и двенадцатиперстной кишки, оттекала застойная жидкость вместе с выпитым мономерно-электролитным раствором. В анализах крови в это время: эритроцитов 4,4˙10¹²/л, гемоглобина 140 г/л, лейкоцитов 9,0˙10⁹/л, гематокрит 43%. Кислотно-щелочное состояние: рН = 7,38; ВЕ = -4,8 ммоль/л; ВВ = =41,1 ммоль/л; АВ = 19,1 ммоль/л; t СО = = 20,0 ммоль/л; SB = 20,3 ммоль/л; рСО₂ = =33,0 мм рт.ст.; рО₂ = 36,0 мм рт. ст. ; stO₂ = =35%. К началу третьих суток у больного по каналу для наружной декомпрессии желудка и двенадцатиперстной кишки появился обычный желудочный сок, а через прямую кишку отошли газы. В связи с этим канал для наружной декомпрессии отсоединен от зонда и извлечен из пищеварительного тракта. Больному продолжали введение жидкости и жидкой пищи (варенца, сметаны, бульона) через рот в объеме 1,2 л в сутки. Одновременно еще 1 сутки проводили энтеральное зондовое питание полисубстратной питательной смесью в дозе 1,5 л в сутки. Затем канал для энтерального зондового питания удален из пищеварительного тракта. Больной начал получать диету 1^а. На 4 сутки у него был самостоятельный стул. На 10 сутки после операции сняты швы с послеоперационной раны. Она зажила первичным натяжением. Послеоперационных осложнений не было. В тот же день больной выписан из стационара на амбулаторное лечение.

Заявляемый способ апробирован и, по сравнению с прототипом, имеет следующие преимущества: 1. Ранний прием жидкости через рот при сохранении покоя в зоне операции; 2. Вызывает условный рефлекс на прием жидкости через рот при одновременном введении питательной смеси в тонкий кишечник через зонд;
3. Обеспечивает орошение ротовой полости, пищевода и желудка, утоление жажды и вымывание из желудка остатков крови, застойной жидкости и секрета желез, что обусловливает определенный комфорт для больного и уменьшение интоксикации;
4. Приводит к раннему восстановлению двигательной активности кишечника.

Формула изобретения

1. СПОСОБ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА при операциях на желудочно-кишечном тракте, включающий энтеральное зондовое питание с использованием мономерно-электролитного раствора и наружную декомпрессию желудка и двенадцатиперстной кишки с первых суток после операции, отличающийся тем, что, начиная через 2 - 4 ч после операции, перед энтеральным зондовым питанием больному через рот вводят жидкость по 30 - 60 мл на прием через каждые 10 - 20 мин в суточном количестве 1,2 - 1,5 л, а для энтерального питания используют питательную смесь в количестве 1,0 - 1,5 л в сутки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что для введения через рот используют раствор Рингера.