Способ консервативного лечения пареза и паралича кишечника при разлитом гнойном перитоните у детей

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и используется для восстановления моторной функции кишечника в послеоперационном периоде у детей с разлитым перитонитом. Сущность предлагаемого способа - временное торможение моторики кишечника специально подобранной дозой ганглиоблокатора пентамина, которая обеспечивает прерывание патологического потока импульсов в нервных парасимпатических ганглиях, располагающихся в кишечной стенке. Это позволяет уменьшить выраженность пареза кишечника до минимума, добиться раннего восстановления и выраженной степени стимуляции перистальтики. Для этого сразу после операции пентамин начинают вводить в дозе 0,6 мг/кг массы тела каждые 6 ч, увеличивая дозу каждые двое суток на 0,2 мг/кг. Курс лечения 6 - 7 дней. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и используется, для восстановления моторной функции кишечника в послеоперационном периоде у детей с разлитым перитонитом.

Известен способ восстановления моторной функции кишечника с помощью симпатической блокады бензогексонием. Сущность этого способа заключается в ранней симпатической блокаде в послеоперационном периоде с помощью ганглиоблокатора бензогексония, который оказывает симпатолитическое действие при внутримышечном в введении в дозе 0,2 мг/кг. Ганглиолитик бензогексоний использовали по следующей схеме: первую дозу бензогексония 0,2 мг/кг массы тела больного вводили в операционной внутривенно до лапаротомии, введение повторяли через 2,5-3 ч при большой длительности операции, в послеоперационном периоде бензогексоний вводили в той же дозе внутримышечно каждые 6 ч в течение нескольких дней до восстановления адекватной кишечной моторики.

Недостатками этого способа являются: 1) не защищаются интрамуральные кишечные ганглии и нервно-мышечные соединения от избыточного патологического потока импульсов, что приводит к их гибели и развитию парезов и параличей; 2) ранняя симпатическая ганглионарная блокада снимает охранное торможение симпатического отдела вегетативной нервной системы и вызывает дополнительные перегрузки интрамуральных парасимпатических ганглиев кишечника и нервно-мышечных соединений, что также приводит к развитию парезов и параличей; 3) редко удается добиться раннего восстановления перистальтики кишечника в 1-2-е сутки послеоперационного периода; 4) препарат продолжают вводить только до момента восстановления перистальтики и не достигают выраженной стимуляции моторики кишечника, следовательно, не разрушаются образующиеся в брюшной полости спайки и сохраняется опасность возникновения послеоперационной спаечной непроходимостью кишок; 5) доза вводимого ганглиоблокатора с течением времени остается прежней, что приводит к быстрому привыканию (тахифилаксии) к препарату и потере эффективности его действия на перистальтику кишечника.

Для устранения этих недостатков, а также для ускорения восстановления функции кишечника, предлагается осуществить торможение проведения нервных импульсов в парасимпатических интрамуральных ганглиях кишечника с помощью ганлиоблокатора пентамина сразу после оперативного вмешательства у детей с разлитым гнойным перитонитом.

В патогенетической основе возникновения парезов и параличей кишечника лежит повреждение нервных механизмов, регулирующих его моторно-эвакуаторную функцию, и в первую очередь нервно-мышечных соединений. При морфологическом исследовании нервно-мышечных структур кишки на фоне экспериментальной динамической непроходимости кишок выявлены сначала изменения в ганглиях и нервно-мышечных парасимпатических соединениях, а уже потом и в симпатических нервных приборах. Причем изменения в нервно-мышечных парасимпатических соединениях зарегистрированы уже в первые сутки от начала моделирования кишечной непроходимости.

Дуги рефлексов, обусловливающих кишечную перистальтику, лежат в пределах стенки кишки и замыкаются через парасимпатические ганглии. Симпатические влияния тормозят приток импульсов через парасимпатические ганглии, постганглионарные нервы и нервно-мышечные соединения к мышечным клеткам, тем самым предохраняя нервно-мышечные парасимпатические соединения от повреждающего действия избыточной импульсации при разлитом перитоните.

Таким образом, угнетение моторной функции кишечника в послеоперационном периоде у больных с разлитым гнойным перитонитом обусловлено прежде всего повреждением интрамуральных парасимпатических ганглиев и их нервно-мышечных соединений. Симпатические нервные влияния, прерывая избыточный патологический поток импульсов к интрамуральным парасимпатическим ганглиям, выполняют защитную функцию. Следовательно, в условиях разлитого гнойного перитонита необходимо усиливать охранное торможение проведения нервных импульсов к интрамуральным ганглиям, а не ликвидировать защитное симпатическое торможение, выполняя раннюю симпатическую блокаду. Ганглиоблокаторы способны тормозить передачу нервного возбуждения с преганглионарных на постганглионарные волокна вегетативных нервов и снижать чувствительность вегетативных нервных узлов как симпатических, так и парасимпатических. Для этого используют ганлиоблокатор пентамин, который при внутримышечном введении хорошо зарекомендовал себя в педиатрии. Кроме того, в ходе предварительных исследований у пентамина была обнаружена хорошая ганглиоблокирующая активность в отношении интрамуральных парасимпатических ганглиев. В связи с этим достаточно длительная (2-2,5 ч) и глубокая блокада парасимпатических интрамуральных ганглиев развивается при введении пентамина внутримышечно в дозе 0,6 мг/кг массы тела. При внутримышечном введении пентамина в дозе 0,5 мг/кг массы тела эффект торможения проведения нервных импульсов в интрамуральных ганглиях очень непродолжителен (30-60 мин) и недостаточно выражен. При более низких дозах эффект торможения практически отсутствует. Увеличивать первоначальную дозу 0,6 мг/кг массы тела при внутримышечном введении нецелесообразно, так как уже был достигнут нужный эффект торможения проведения импульсов в интрамуральных ганглиях; кроме того, при увеличении дозы неизбежен риск таких осложнений, как ортостатический коллапс, нарушение аккомадации и др.

Способ осуществляется следующим образом. После окончания операции и перевода больного в палату интенсивной терапии внутримышечно вводят пентамин в дозе 0,6 мг/кг массы тела и далее через 6 ч в течение двух суток. Затем дозу увеличивают до 0,8 мг/кг массы тела и продолжают вводить также в течение двух суток внутримышечно через 6 ч. Следующие двое суток пентамин по-прежнему вводят внутримышечно, через 6 ч, но в дозе 1 мг/мг массы тела. Таким образом, курс длится в среднем 6-7 дней.

П р и м е р. Больной Б. 8 лет, с клинической картиной разлитого гнойного перитонита с давностью заболевания 56 ч. Была проведена предоперационная подготовка в течение 2 ч. За это время перелито внутривенно, капельно 600 мл кристаллоидных растворов, коргликон, витамины. Выполнена лапаротомия по Волковичу-Дьяконову в правой подвздошной области. Удален червеобразный отросток с перфорационным отверстием на верхушке и резецирована измененная прядь сальника. Мутный, гнойный выпот с неприятным запахом располагался в правом боковом канале, подвздошной ямке, малом тазу и поступал из левых отделов. Выполнен аналогичный разрез в левой подвздошной области, брюшная полость санирована из двух разрезов 2,5 л теплым физраствором. Затем лапаротомные раны были ушиты наглухо. После перевода ребенка в ПИТ на фоне обычного лечения (инфузионная и антибактериальная терапия) через 1 ч после окончания операции ввели 5% -ный раствор пентамина внутримышечно, в дозе 15 мг (из расчета 0,6 мг/кг массы тела) затем продолжили введение через 6 ч. Для контроля за перистальтикой кишечника был использован метод фоноэнтерографии (ФЭГ), основанный на регистрации перистальтических шумов брюшной полости в условно-графическом изображении с помощью электронного прибора. Вычислялись два показателя: А эффективная амплитуда, показатель суммы амплитуд сигналов за 1 мин (мм/мин). Она указывала на громкость паристальтических шумов, отражая силу сокращений кишечной стенки. f эффективная частота сигналов, показатель количества сигналов за 1 мин (1/мин), которая указывала на число перистальтических сегментов кишечника.

До операции перистальтика не определялась: А 0 (мм/мин) и f 0 (1/мин). К концу первых суток показатели амплитуды и частоты перед очередным введением составили: А 90 (мм/мин) и f 23 (1/мин), что соответствует умеренной акустической активности желудочно-кишечного тракта. После введения 15 мг пентамина внутримышечно на протяжении 2,5 ч перистальтика отсутствовала, т.е. наблюдалось торможение в интрамуральных ганглиях кишечника. Но затем активизировалась и к 3 ч достигла А 190 (мм/мин), f 29 (1/мин). Соответственно в 4 часа А 183 (мм/мин), f= 27 (1/мин). К 5 часам после введения пентамина перистальтика стала стихать: А 122 (мм/мин), f 28 (1/мин). К концу вторых суток перед введением препарата показатели ФЭГ составили: А 132 (мм/мин) и f 34 (1/мин), что также соответствовало умеренной акустической активности, но было больше, чем накануне. После введения внутримышечно 15 мг пентамина, в течение 2 ч перистальтика отсутствовала, а к 3 часам составила: А 250 (мм/мин), f 42 (1/мин), что уже соответствует сильному типу акустической активности. К 4 часам интенсивность возросла: А 508 (мм/мин), f 52 (1/мин), а к 5 часам снизилась до А 146 (мм/мин), f33 (1/мин).

На третьи сутки, учитывая явление тахифилаксии (быстрое привыкание к ганглиоблокаторам) однократную дозу пентамина увеличили до 20 мг (0,8 мг/кг). К концу третьих суток исходные показатели ФЭГ перед введением препарата были: А 148 (мм/мин), f 32 (1/мин). После введения 20 мг пентамина внутримышечно перистальтика отсутствовала 2,5 ч, а к 3 часам усилилась до А 320 (мм/мин), f 39 (1/мин), что соответствует сильной акустической активности. К 4 часам акустическая активность несколько возросла до А 406 (мм/мин), f40 (1/мин), а к 5 часам снизилась до умеренного уровня А 122 (мм/мин), f 18 (1/мин). На 4-е сутки доза препарата оставалась той же и характер моторики кишечника по данным ФЭГ напоминал предыдущий день. На 5-е сутки с учетом тахифилаксии для поддержания эффективности действия разовая доза пентамина была увеличена до 25 мг (1 мг/кг). К концу 5-х суток показатели ФЭГ составили А 130 (мм/мин), f 28 (1/мин), что соответствует умеренному типу перистальтики. После внутримышечного введения 25 мг пентамина перистальтика не определялась 2 ч и к 3 часам усилилась до А 415 (мм/мин), f 53 (1/мин), что соответствует сильному типу акустической активности. К 4 часам моторика еще более усилилась: А 732 (мм/мин), f 53 (1/мин), а к 5 часам от начала введения пентамина снизилась до умеренных показателей: А 123 (мм/мин), f 14 (1/мин). На 6-е сутки продолжили введение пентамина по 25 мг через 6 ч внутримышечно. Характер перистальтики оставался таким же, как и в предыдущие сутки. На 7-е сутки введение пентамина прекратили. В течение всего времени артериальное давление оставалось в пределах возрастной нормы, реакция зрачков на свет не изменилась и не нарушилась аккомодация. Каких-либо отрицательных явлений или осложнений у больного отмечено не было.

Со второй половины первых суток у ребенка кожные покровы стали розовыми и теплыми на ощупь, язык влажный. В начале вторых суток был самостоятельный стул. Исчезло незначительное вздутие живота. Он стал мягким и доступным для осмотра послеоперационных ран. Со второй половины вторых суток мальчика стали поить и в дальнейшем постепенно расширять режим кормления. В дальнейшем у ребенка дважды в день был самостоятельный полуоформленный стул, послеоперационный период протекал гладко, и он был выписан домой на 13-й день.

Предлагаемым способом проведено лечение у 30 больных с перфоративным аппендицитом и разлитым гнойным перитонитом (14 мальчиков и 16 девочек в возрасте от 5 до 14 лет). Давность заболевания составила от 56 до 70 ч. У всех детей уже на первые сутки после операции отмечались розовые, теплые кожные покровы, влажный язык. К концу первых, максимум в начале вторых суток получен стул, причем к концу первых суток стул был у половины больных. Умеренное вздутие живота наблюдалось только у четырех, но и оно исчезло к концу первых, началу вторых суток. Из послеоперационных осложнений отмечались следующие: у одного больного развился парацекальный абсцесс без явлений спаечной непроходимости кишок (СНК), который был опорожнен при разведении правой раны. У двух пациентов возник инфильтрат в брюшной полости, также без явлений СНК. Проведенное физиолечение позволило ликвидировать инфильтраты. У троих больных отмечалось нагноение подкожной клетчатки в области послеоперационной раны. Побочных явлений от применения ганглиоблокатора пентамина не было.

Перистальтика кишечника ежедневно изучалась с помощью фоноэнтерографа. Результаты обработаны с помощью методов вариационной статистики и представлены на фиг.1, 2, 3 и 4.

Первую группу сравнения составили 25 больных с перфоративным аппендицитом, разлитым гнойным перитонитом, у которых для восстановления перистальтики использовались традиционные способы. С конца 2-х, начале 3-х суток назначался прозерин 0,05%-ный по 0,1 мл на 1 год жизни подкожно 3 раза в день, но не более 1,0 на одно введение в течение 4-5 дней. Гипертонический раствор хлорида натрия 10%-ный внутривенно 1 раз в день через 15 мин после введения прозерина и гипертоническая (3-5%-ная) масляная очистительная клизма через 15 мин после введения гипертонического раствора 1 раз в день в течение 2-3 суток. В остальном лечение не отличалось от предыдущей группы. В настоящую группу вошли 15 девочек и 10 мальчиков в возрасте от 6 до 14 лет. Давность заболевания составила от 31 до 76 ч. У детей данной группы в течение 2-3 суток сохранилась бледность кожных покровов. Стул удавалось получить в основном лишь на 3-й сутки. К концу вторых суток стул был получен только у троих пациентов. У 8 больных умеренное вздутие живота сохранялось и на 3-и сутки. У троих больных отмечались признаки спаечной непроходимости кишок, подтвержденные рентгенологически. У двоих из них явления непроходимости исчезли после проведенного консервативного лечения (паранефральная блокада, прозерин, дважды концентрированная плазма и очистительная масляно-гипертоническая клизма), а одного больного пришлось повторно оперировать. На операции было обнаружено большое количество спаявшихся в виде двух стволок петель кишок. У одного больного выявлен инфильтрат брюшной полости в послеоперационном периоде и у одного больного отмечалось нагноение послеоперационной раны. У всех больных перистальтика кишечника регистрировалась с помощью фоноэнтерографа. Показатели ФЭГ представлены на фиг.1, 2, 3 и 4.

Во вторую группу сравнения вошли 15 детей с разлитым аппендикулярным гнойным перитонитом, у которых для восстановления перистальтики использовалась традиционная ранняя симпатическая блокада. Вместо бензогексония для этой цели были использованы ганлиоблокатор пентамин, так как в педиатрии он хорошо зарекомендовал себя при внутримышечном введении и по химической структуре очень близок к бензогексонию, а доза пентамина определялась соответственно тем известным фактором, что он в 2 раза менее активен, чем бензогексоний. Пентамина 5%-ный раствор вводили внутримышечно 4 раза в день в дозе 0,4 мг/кг в течение 6 дней. Остальное лечение проводилось идентично первым двум группам. В данной группе было 10 девочек и 5 мальчиков в возрасте от 4 до 14 лет. Давность заболевания составила от 30 до 72 ч. У больных этой группы уже на первые сутки отмечались теплые кожные покровы и исчезновение бледности. Но моторная функция кишечника восстанавливалась приблизительно также, как и в предыдущей группе сравнения. У 10 больных умеренное вздутие живота сохранялось двое суток, а у 5 и на третьи сутки. У двух больных детей (у одного на 3-й, а у другого на 4-й день) развилась СНК, подтвержденная рентгенологически. У обоих больных удалось разрешить непроходимость консервативным способом (паранефральная блокада), прозерин, гипертонический раствор, очистительная клизма). Стул после операции удалось в основном получить к концу 2-х, началу 3-х суток (к концу 2-х суток стул был получен только у 6 детей). Из других осложнений отмечались парацекальный абсцесс у одного больного, который был дренирован через послеоперационную рану. У одного больного был выявлен инфильтрат в брюшной полости без явлений непроходимости; у одного больного отмечалось нагноение раны. Перистальтика кишечника контролировалась с помощью фоноэнтерографа. В первые сутки после введения пентамина сначала отмечалось снижение перистальтики на 30-60 мин, но уже к концу суток эффект торможения исчез и наблюдалось лишь симпатолитическое стимулирующее действие. Однако стимулирующий симпатолитический эффект был слабо выражен и восстановление моторики в целом у больных данной группы практически не отличалось от пациентов, которые принимали традиционные стимулирующие перистальтику кишечника препараты (см. первую группу сравнения). Показатели ФЭГ сравниваемых групп показаны на фиг.1, 2, 3 и 4.

Сопоставляя полученные результаты, необходимо подчеркнуть, что при применении предлагаемого способа у больных с разлитым гнойным перитонитом течение послеоперационного периода стало более благоприятным по отношению к группам сравнения. Анализируя клинические проявления, нужно отметить, что вздутие живота отмечалось у 28% больных, которых лечили предлагаемым способом, и то лишь в течение первых суток, стул был получен у половины пациентов к концу первых суток и у оставшихся на следующий день. Ни у одного больного не было признаков послеоперационной спаечной непроходимости кишок. В группах сравнения вздутие живота сохранялось более чем у половины больных, в течение 2-3 суток и стул удавалось получить значительно позже. Также необходимо отметить, что признаки послеоперационной спаечной непроходимости в первой группе сравнения наблюдались у троих больных, причем одного из них пришлось повторно оперировать, а во второй группе сравнения у двоих пациентов. Сравнивая показатели ФЭГ (см. фиг.1 и 2), можно отметить, что уже к концу первых суток исходная перистальтика в группе, где использовался предлагаемый способ, достоверно отличается от обеих групп сравнения (Р 0,05) и достигает уровня умеренной акустической активности. Исходная перистальтики кишечника в группе больных, которых лечили предлагаемым способом, стала более активной на следующие сутки и оставалась на высоких значениях в течение всего периода лечения, достоверно превышая аналогичные показатели в обеих группах сравнения (Р 0,05). Исходная перистальтика в группах сравнения достигла уровня умеренной акустической активности лишь на 3-и сутки.

Временное торможение моторики кишечника, используемое в предлагаемом способе, не только положительно повлияло на восстановление исходного уровня перистальтики, но и способствовало развитию выраженного стимулирующего эффекта (см. фиг.2 и 4). В группе больных, которые лечились предлагаемым способом, максимальные значения показателей перистальтики уже с первых суток превышают аналогичные показатели в группах сравнения (Р 0,05) и достигают уровня сильной акустической активности. Благодаря точно подобранному увеличению дозы ганглиоблокатора пентамина в процессе лечения, показатели моторики кишечника с течением времени возрастают и сохраняются на очень высоком уровне. В группах сравнения показатели ФЭГ на фоне стимуляции имеют значительно более низкие значения, которые постепенно увеличиваются, но вследствие тахифилаксии после 3-х суток начинают снижаться.

Таким образом, используя предлагаемый способ, удается предотвратить повреждение интрамуральных нервных структур от избыточного патологического потока импульсов в условиях разлитого гнойного перитонита и тем самым уменьшить выраженность пареза кишечника до минимума. В подавляющем большинстве случаев удается добиться раннего восстановления перистальтики кишечника (в 1-2-е сутки послеоперационного периода). Благодаря раннему восстановлению перистальтики и тому, что достигается выраженная стимуляция моторики кишечника, петли кишок не фиксируются спайками в порочном положении и снижается опасность возникновения послеоперационной спаечной непроходимости кишок. Точно подобранное увеличение дозы пентамина в процессе лечения позволяет достигать нужного эффекта на протяжении всего курса и избежать тахифилаксии.

В литературе не выявлена идея восстановления моторной функции кишечника в условиях разлитого перитонита с помощью временного торможения проведения импульсов в парасимпатических интрамуральных ганглиях, но примененная в практической медицине, она позволила добиться раннего восстановления моторной функции кишечника и исключить в группе из 30 больных, которых лечили прелагаемым способом, такое грозное осложнение, как ранняя спаечная непроходимость кишечника.

Это позволяет сделать вывод, что предлагаемое изобретение может с успехом использоваться в практической медицине. Предложенный в качестве ганглиоблокатора пентамин допущен к применению в практической медицине фармакологическим комитетом и используется в дозах, не превышающих максимально допустимые.

Формула изобретения

СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРЕЗА И ПАРАЛИЧА КИШЕЧНИКА ПРИ РАЗЛИТОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ, включающий внутримышечное введение ганглиоблокатора, отличающийся тем, что вводят пентамин сразу после операции по 0,6 мг/кг массы тела, причем дозу увеличивают на 0,2 мг/кг каждые двое суток с интервалом 6 ч и курсом лечения в 6 7 дней.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4