Способ лечения печеночной недостаточности у больных с эндо- и экзогенными токсикозами

 

Изобретение относится к медицине, конкретно к реаниматологии. Цель - повышение эффективности гемосорбции. Способ лечения печеночной недостаточности у больных с эндо- и экзогенными токсикозами, основанный на применении гемосорбции, заключается в том, что гемосорбцию осуществляют на фоне эпидурального блока сегментов спинного мозга, иннервирующих гепатопанкеатодуоденальную зону. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, конкретно к реаниматологии.

Лечение тяжелых и критических состояний больных с синдромом эндо- и экзотоксикоза в реаниматологической практике возможно на путях рациональной комбинации известных методов интенсивной терапии, что стимулирует поиски в этом направлении. Эндо- и экзотоксикозы различного генеза ведут к разным, порой необратимым повреждениям жизненно важных органов, в первую очередь, универсального барьера печени, вследствие чего страдает одна из важнейших функций этого органа дезинтоксикационная. В связи с этим возникает настоятельная потребность в скорейшем восстановлении печеночного метаболизма частичном замещении ее некоторых функций, это позволило бы улучшить общее состояние и снизить летальность больных в отделении реанимации.

Известен консервативный способ лечения острой печеночной недостаточности [1] (деинтоксикационная терапия, антибиотики, антиферментные препараты, голод, коррекция метаболических расстройств, спазмолитики, гепатотропные препараты, витамины, симптоматическая терапия).

Однако способ обладает и существенными недостатками требует длительного лечения, применения больших доз препаратов, функциональное же состояние печени нормализуется только через несколько месяцев. Кроме того, в большом проценте случаев присоединяется почечная недостаточность. Лечение же развившегося гепаторепального синдрома практически невозможно провести консервативными методами.

Известен способ лечения острой печеночной недостаточности, которая развивается на фоне эндо- и экзотоксикозов, состоящий в сочетании консервативной терапии и гемосорбции [2] Однако и ему присущи недостатки. Несмотря на снижение гепатоцеллюлярной недостаточности, отмечено недостаточное выведение токсинов и токсических метаболитиков в процессе проведения операции, что продлевает срок лечения. Кроме того, отмечен феномен "рикошета" в послеоперационном периоде: повышение в сыворотке крови уровня ферментов и билирубина, т.е. недостаточный вывод метаболитов из тканевых депо.

Известен и способ лечения острой печеночной недостаточности методом гемосорбции на фоне ганглионарной блокады (пентамин), устраняющий феномен "рикошета" путем усиления печеночного кровотока. Однако и этот способ не удовлетворяет необходимым требованиям лечения.

Недостатки способа.

Введение ганглиоблокаторов производится в системный кровоток, что может отрицательно сказаться на гемодинамику в силу мощного вазоплегического эффекта. Короткий период действия препарата заставляет прибегать к фракционному введению последнего. Кроме того, ганглиоблокирующий эффект реализуется путем как симпатической, так и парасимпатической денервации, что приводит к угнетению функций каротидных клубочков и хромаффинной ткани надпочечников, нарушению аккмодации, угнетению моторики желудочно-кишечного тракта вплоть до паралитического илеуса, секреции желез, снижению тонуса мочевого пузыря. В связи с угнетением рефлекторных механизмов, поддерживающих постоянный уровень артериального давления, часто развиваются ортостатические реакции вплоть до коллапса. Замедление тока крови опасно тромбообразованием. Повышается внутриглазное давление, в силу чего применение ганглиоблокаторов у категории больных с сопутствующей закрытоугольной глаукомой противопоказано.

Ряд авторов ставит противопоказанием к применению ганглиоблокаторов острый инфаркт миокарда, шок, поражение печени и почек.

Сущность способа заключается в следующем.

С целью повышения эффективности гемосорбции проводится подготовка к ней. В силу того, что эндотоксический синдром сопровождается выраженным периферическим спазмом, нарушением микроциркуляции, сладж-синдромом, ухудшением транспортной функции крови за счет гипоальбуминемии, в комплексную подготовку к операции включены естественные и искусственные дезагреганты, которые вводились на фоне гиперволемической гемодилюции, для реализации которой применялись гемодез, реополиглюкин, сухая и нативная плазма, концентрированные растворы глюкозы. Эта же мера профилактирует нарушение гемодинамики в силу вазоплегического эффекта эпидуральной блокады. Параллельно этому под местной анестезией производилась катетеризация правой подключичной и бедренной вен по Селдингеру. Катетеры фиксировались лигатурой и пластырем. Далее после обработки операционного поля больному в положении "на боку" под местной анестезией производилась катетеризация эпидурального пространства тефлоновым катетером с диаметром просвета 1 мм через иглу Туохи на уровне Т_УII-УIII, что соответствует линии, соединяющей нижние углы лопаток. На этом уровне производился блок печеночных сегментов. Катетер продвигается краниально на 1,5-2 см за срез иглы и фиксируется пластырем на всем протяжении. С целью профилактики перегиба катетера место выхода его из кожи обкладывали стерильными салфетками и шариком с краниолатеральной стороны. Конец катетера выводится в левую подключичную область. Затем в положении больного "на спине" вводили тримекаин 1,5% 10,0 мл. Учитывая латентный период действия тримекаина, равный 7-10 мин, по истечении этого времени, т.е. на высоте эпидурального блока, начинали гемосорбцию по контуру вена-вена через колонку с сорбентом СУМС 1 объемом 400 мл, снабженную щелевым фильтром со скоростью 100-120 мл/мин в объеме 1,5-2 ОЦК. Гепаринизация производилась из расчета 200-300 ед/ег дробно либо "на колонку" путем применения инфузомата. Благодаря значительному повышению печеночного кровотока на фоне эпидуральной блокады (в 2,5-3 раза) за счет улучшения микроциркуляции происходит эффективная элиминация метаболитов, токсинов, продуктов деградации не только из сосудистого русла, но и из тканевых депо: интерстиция и собственно гепатоцитов. Положительная динамика, проявляющаяся в улучшении клинического состояния, лабораторных тестов (достоверное снижение активности трансаминаз, амилазы, билирубина, СДГ, ПСММ) свидетельствует о снижении гепатоцеллюлярной недостаточности и проявляется уже непосредственно после сеанса.

Следует отметить, что параллельно с улучшением функционального состояния печени на протяжении первых суток после гемосорбции по предложенной методике отмечено увеличение почасового диуреза, повышающего детоксицирующий эффект. На курс лечения проводилось 3-4 сеанса с интервалом в 1 сутки. Лабораторные исследования проводились путем забора крови как из системного кровотока, так и пупочной вены. Последняя использовалась также для введения концентрированных оксигенированных растворов глюкозы.

Предлагаемый способ обладает преимуществами: безопасен для больного при условии соблюдения всех правил проведения методики; существенное улучшение печеночного кровотока, выход метаболитов из тканевых депо; эффективная нейровегетативная блокада гепатопанкреатодуоденальной зоны; достаточная аналгезия оперированного очага; стимуляция моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта; улучшение мочевыделительной функции и профилактика почечной недостаточности; клинический эффект достигается уже в первые сутки; сроки лечения больных с острой почечной недостаточностью в сравнении со средне-статистическими снижаются в 1,5-2 раза.

Сравнение заявляемого решения с прототипом позволило установить соответствие их критерию "новизна". При изучении других известных решений в данной области медицины признаки, отличающие заявленное изобретение от прототипа, не были выявлены, поэтому они обеспечивают заявленному решению соответствие критерию "существенные отличия".

П р и м е р. Больной П. 37 лет, история болезни N 843, поступил в отделение хирургии по экстренной помощи с диагнозом: острый панкреатит, разлитой перитонит. Токсическая энцефалопатия, острая гиповолемия. Из анамнеза: накануне злоупотребление алкоголем. Учитывая давность заболевания (более 3 суток), выраженность волемических расстройств, больной был транспортирован в отделение реанимации для предоперационной подготовки, которая включала в себя катетеризацию подключичной вены по Сельдингеру и внутривенное введение солевых, глюкозированных, коллоидных растворов. Продолжительность предоперационной подготовки составила 2 ч, а эффективность ее подтвердили стабилизация показателей системной гемодинамики, нормализация центрального венозного давления, достаточный почасовой диурез. В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом (закисно-кислородной смесью + центральная аналгезия фентанилом) была выполнена операция в объеме: лапаротомия, дренирование сальниковой сумки; оментопексия поджелудочной железы, туалет и осушивание брюшной полости, катетеризация реканализованной пупочной вены. Клинический диагноз после операции: острый панкреонекроз хвоста поджелудочной железы, разлитой ферментативный перитонит, токсическая энцефалопатия.

В послеоперационном периоде больному была назначена антибактериальная, антиферментная терапия, спазмолитики, наркотические аналгетики. Инфузии же трансфузионных средств осуществлялись в центральную и в пупочную вену. С целью экстракорпоральной детоксикации (в первые сутки) был проведен сеанс гемосорбции на углях марки СУМС-1 (400,0 мл) по контуру вена-вена со скоростью 120 мл/мин в объеме 2 ОЦК.

Однако эффективность экстракорпоральной детоксикации оказалась низкой, что подтверждали не только клиника и симптомы основного заболевания, но и данные лабораторных исследований (см. таблицу). Малая эффективность гемосорбции в ее классическом исполнении побудила нас искать другие способы лечения эндотоксикоза, который протекал у больного в тяжелой форме.

Учитывая нарастающую печеночную недостаточность, повторили сеанс гемосорбции, но при этом экстракорпоральная детоксикация проводилась на фоне эпидурального блока гепатопанкреатодуоденальной зоны. После окончания сеанса гемосорбции продолжалось введение местных анестетиков в эпидуральное пространство с целью обезболивания в послеоперационном периоде. Оказалось, что гемосорбция, выполненная в условиях симпатической денервации органов брюшной полости, значительно превзошла по своей эффективности предшествующий сеанс. Это подтвердили не только данные лабораторных исследований, но и тот положительный клинический эффект, который проявился у больного в виде уменьшения явлений эндотоксикоза.

Больному еще дважды проводились сеансы гемосорбции на фоне эпидурального блока. При этом эффективность детоксикации нарастала от сеанса к сеансу и это подтверждают данные лабораторного контроля (см. таблицу). Одновременно нужно отметить, что изучение содержания полипептидов средней молекулярной массы в крови пупочной вены (до и после сеанса гемосорбции) показало, что эпидуральный блок гепатопанкреатодуоденальной зоны способствует более быстрой элиминации средних молекул из печени в пользу целесообразности сочетания и одновременного проведения сеанса гемосорбции и эпидуральной блокады у больных с декомпенсированными формами эндотоксикоза.

На седьмые сутки больной был переведен в хирургическое отделение в удовлетворительном состоянии, а на 15 сутки выписан с выздоровление на амбулаторное лечение.

Таким образом, данный клинический пример является иллюстрацией высокой эффективности предложенного метода лечения симптомокомплекса печеночной недостаточности на фоне экзотоксикоза, перешедшего в эндотоксикоз.

Предлагаемый способ по сравнению с существующими позволяет снизить летальность по печеночной недостаточности и существенно сократить сроки лечения больных в стационаре.

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ЭНДО- И ЭКЗОГЕННЫМИ ТОКСИКОЗАМИ, включающий гемосорбцию, отличающийся тем, что гемосорбцию осуществляют на фоне эпидурального блока сегментов спинного мозга, иннервирующих гепатопанкреатодуоденальную зону.

РИСУНКИ

Рисунок 1