Способ диагностики несостоятельности швов анастомоза верхних отделов желудочно-кишечного тракта

 

Изобретение относится к медицинской радиологии и хирургии. Целью изобретения является повышение точности диагностики, снижение лучевой нагрузки и уменьшение трудоемкости исследования состояния анастомозов после резекции желудка и гастрэктомии. К сформированному анастомозу подводят контрольный трубчатый дренаж. При появлении клинических признаков несостоятельности швов больному через рот вводят диагностический маловсасывающийся радиофармпрепарат. Выход препарат за пределы просвета органа устанавливают радиометрическим методом, путем обнаружения радиоактивной метки в образце жидкости, полученной активной аспирацией из контрольного дренажа. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к медицинской радиологии и хирургии, и может быть использовано для диагностики несостоятельности швов после операций на пищеводе и желудке.

Известны способы определения несостоятельности швов анастомоза органов желудочно-кишечного тракта, основанные на введении в просвет органа рентгеноконтрастных средств, с последующим обнаружением их в свободной брюшной полости путем рентгенологического исследования. Основным недостатком этих способов является их низкая чувствительность при диагностике незначительных или прикрытых дефектов и необходимость полипозиционного исследования, что сопровождается увеличением лучевой нагрузки и трудноосуществимо при тяжелом состоянии оперированного больного.

Более чувствительным является способ оценки биологической герметичности анастомоза, для осуществления которого на передней брюшной стенке устанавливают фистулу и через нее берут мазки с линии швов анастомоза с последующим бактериологическим исследованием. Несмотря на высокую чувствительность, данный способ требует значительных затрат времени и применим только в экспериментальной медицине.

Известен способ диагностики несостоятельности швов полых органов путем введения в желудочно-кишечный тракт раствора метиленового синего с последующим визуальным определением выхода красителя за пределы органа в жидкости, оттекающей по контрольному дренажу, подведенному к зоне анастомоза. Этот способ также обладает низкой чувствительностью при диагностике небольших и прикрытых дефектов, т.к. примесь крови или желчи к оттекающей жидкости маскирует наличие небольших количеств красителя.

В качестве прототипа избран способ определения состояния межкишечного анастомоза в раннем послеоперационном периоде, который осуществляют путем введения во время операции маловсасывающегося радиофармпрепарата в проксимальный отдел кишки с последующей динамической сцинтиграфией и визуальным определением на сцинтиграммах признаков выхода радиофармпрепарата из просвета кишки в свободную брюшную полость при несостоятельности швов анастомоза.

Однако, известный способ не обеспечивает достаточную точность диагностики, ведет к увеличению лучевой нагрузки и имеет высокую трудоемкость.

1. Радиофармпрепарат, введенный в просвет пищевода, удерживается над диафрагмой всего лишь 5 секунд, а после резекции желудка по Бильрот П через широкий анастомоз полностью удаляется из оперированного желудка через 10-60 минут. Вместе с тем известно, что ранняя несостоятельность швов развивается через 3-5 дней после операции, а поздняя на 7-12 сутки. Следовательно, радиофармпрепарат, введенный по известному способу, пройдет зону анастомоза задолго до развития несостоятельности швов.

2. При наличии небольшого или прикрытого дефекта в зоне шва выход радиофармпрепарата из просвета органа затруднен и величина радиоактивной метки невелика. При визуальной оценке сцинтиграмм возможно появление проекционных эффектов, при которых небольшая метка перекрывается препаратом, находящимся в просвете органа. Это ведет к снижению точности диагностики. Для устранения этого недостатка необходимо проводить полипозиционное исследование, что ведет к повышению трудоемкости способа.

3. Использование известного способа ведет к неопределенному увеличению лучевой нагрузки на больного и медицинский персонал, поскольку радиофармпрепарат вводят всем больным во время операции. В то же время известно, что несостоятельность швов желудочно-кишечных анастомозов развивается только у 1,2-3,5% оперированных больных, а пищеводно-кишечных анастомозов у 10,9% больных.

Задачей изобретения является повышение точности диагностики несостоятельности швов, снижение лучевой нагрузки и уменьшение трудоемкости исследования.

Поставленная задача решается путем введения маловсасывающегося радиофармпрепарата больному через рот при появлении клинических признаков несостоятельности швов анастомоза, а выход препарата за пределы органа устанавливают с помощью радиометрии путем обнаружения радиоактивной метки в жидкости, которую получают активной аспирацией из дренажа, подведенного к зоне анастомоза.

Cпособ осуществляют следующим образом.

Во время операции к зоне пищеводно-желудочного, пищеводно-кишечного или желудочно-кишечного анастомоза через операционный разрез или контрапертуру подводят трубчатый дренаж, который подключают к аппарату вакуум-аспирации с уровнем разряжения 100-120 см водного столба. При появлении клинических симптомов, вызывающих подозрение на развитие несостоятельности швов анастомоза, больному дают выпить 0,74 МБк бенгальского розового меченного йодом-131, в объеме 15 мл. Одновременно начинают радиометрию жидкости, аспирируемой из дренажа. Радиометрию проводят с использованием колодцевых детекторов типа NZ-138, подключенных к пересчетной установке ГК-350, настроенной на регистрацию гамма-излучения йода-131 (364±20% кэВ). Исследуют образец жидкости объемом 1 мл на протяжении 1 минуты. Обнаружив в исследуемом образце йод-131, в количестве, превышающем фоновый уровень радиоактивности, устанавливают диагноз несостоятельности швов анастомоза.

Заявляемый способ испытан в клинических условиях на базе отделения анестезиологии и реанимации Архангельского областного онкологического диспансера.

В послеоперационном периоде у 11 больных после резекции желудка и гастрэктомии наступило ухудшение общего состояния, что позволило предположить развитие несостоятельности швов желудочно-кишечного (4 больных), пищеводно-кишечного (6 больных) и пищеводно-желудочного (1 больной) анастомоза. Всем больным проведено исследование по заявляемому способу. Установлено, что у 4 больных в аспирированной жидкости определяется наличие йода-131, в количестве достоверно превышающем фоновый уровень. На основании этого поставлен диагноз несостоятельность швов анастомоза с последующим подтверждением. У 7 больных в образцах жидкости йод-131 не обнаружен.

Пример 1, Больной М. 1936 г.рожд. (ист.бол. N 403). По поводу аденокарциономы желудка произведена гастрэктомия с наложением анастомоза между пищеводом и тощей кишкой. К зоне швов подведен дренаж. Через сутки состояние больного ухудшилось. Появились боли в животе, сухость во рту, температура тела 37,8-38,2^o, тахикардия до 114 уд. в мин. АД 110/70-90/60 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика отсутствует. По дренажу отделяемого нет. На четвертые сутки появилась перистальтика. Лейкоцитоз увеличился до 19-20 тыс. По дренажу выделилось до 400 мл красноватой жидкости с осадком. На седьмые сутки произведена рентгенография области анастомоза (70% урографин в количестве 60 мл). Выход контраста за пределы пищевода и кишечника не установлен. Выполнено исследование с бенгальским розовым йод-131 (0,74 МБк в объеме 15 мл). Результат радиометрии: фон 360 имп/мин, проба 1120 имп/мин. Установлен диагноз: несостоятельность швов анастомоза. Проведено консервативное лечение. У больного сформировался свищ.

Пример 2. Больной Г. 1944 г.рожд. (ист.бол. N1191). По поводу аденокарциномы произведена проксимальная резекция желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза. К области швов подведен дренаж. На третьи сутки состояние больного тяжелое. Появились боли в животе, температура тела повысилась до 38,1^o0 лейкоцитоз увеличился до 19 тыс. По дренажу выделилось около 300 мл кровянистой жидкости с осадком. Произведено исследование с бенгальским розовым йод-131 (0,74 МБк в объеме 15 мл). Результат радиометрии: фон 400 имп/мн, проба 20230 имп/мин. Установлен диагноз: несостоятельность швов анастомоза. При срочной релапаротомии обнаружен дефект в области анастомоза вследствие несостоятельности швов. На пятые сутки больной скончался. Патологоанатомический диагноз: несостоятельность швов пищеводно-желудочного анастомоза, разлитой перитонит.

Пример 3, Больная К. 1936 г.рожд. (ист.бол. N 1273). По поводу рака желудка выполнена гастрэктомия с резекцией нижней трети пищевода из торако-абдоминального доступа. Наложен анастомоз между пищеводом и тощей кишкой. Через плевральную полость к зоне анастомоза подведен дренаж. На пятые сутки общее состояние ухудшилось. Появились боли в груди, повысилась температура тела. По дренажу выделилось около 250 мл кровянистой жидкости. Произведено исследование с бенгальским розовым йод-131 (0,74 МБк в объеме 15 мл). Результат радиометрии: фон 363 имп/мин, проба 3026 имп/мин. Установлен диагноз: несостоятельность швов анастомоза. На шестые сутки больная скончалась. Патологоанатомический диагноз: несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза, флегмона средостения.

Пример 4. Больной Х. 1938 г.рожд. (ист.бол. N 2364). По поводу рака желудка произведена субтотальная резекция желудка по Бильрот П в модификации Гофмейстера Финстерера с наложением желудочно-кишечного анастомоза. К зоне швов подведен дренаж. На третьи сутки у больного усилились боли в животе и появились симптомы раздражения брюшины. По дренажу выделилось около 60 мл серозного экссудата. На пятые сутки произведено исследование с бенгальским розовым йод-131 (0,74 МБк в объеме 15 мл). Результат радиометрии: фон 369 имп/мин, проба 383 имп/мин. Диагноз несостоятельности швов анастомоза не установлен. На шестые сутки в связи с нарастанием симптоматики произведена релапаротомия. Во время операции несостоятельность швов анастомоза не подтверждена. В дальнейшем проводилось консервативное лечение. Исход благоприятный. Больной выписан на амбулаторное лечение.

Статические данные по результатам радиометрии проб с сопоставлением параметров на основе критериев Стъюдента и Фишера приводятся в таблице.

Заявляемый способ по сравнению с прототипом имеет следующие преимущества.

1. Введение радиофармпрепарата в послеоперационном периоде при появлении клинических признаков несостоятельности швов анастомоза позволяет избежать излишней лучевой нагрузки на больных и медицинский персонал, что наблюдается при проведении исследования всем оперированным больным по известному способу. Вместе с тем, предлагаемый способ не требует динамического исследования на протяжении продолжительного периода, что снижает его трудоемкость.

2. Введение радиофармпрепарата через рот дает возможность исследовать анастомозы верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, т.к. препарат достигает зоны швов независимо от скорости его продвижения в просвете органа. В отличие от известного способа исследование можно проводить повторно в условиях палаты независимо от тяжести состояния больного.

3. Радиометрический метод определения радиоактивной метки с помощью колодцевых детекторов более чувствителен, чем сцинтиграфия. Он позволяет обнаружить минимальное количество радиофармпрепарата в исследуемом образце, что имеет значение при наличии микронесостоятельности швов анастомоза и повышает точность диагностики. Существенным преимуществом радиометрии является количественная оценка содержания радиофармпрепарата в исследуемом образце, что позволяет косвенно оценивать величину дефекта в зоне анастомоза. Вместе с тем, появляется возможность уменьшения дозы вводимого радиофармпрепарата в 2-4 раза по сравнению с известным способом, следовательно, снижается лучевая нагрузка на больного и медицинский персонал.

4. Активная аспирация жидкости из контрольного дренажа позволяет быстро извлечь из брюшной полости даже незначительное количество радиофармпрепарата при наличии микронесостоятельности швов или прикрытого дефекта анастомоза. За счет активной аспирации удаляется вся жидкость из зоны швов, что исключает необходимость полипозиционного исследования, ведет к повышению точности диагностики и снижает трудоемкость исследования.

Формула изобретения

1 Способ диагностики несостоятельности швов анастомоза верхних отделов желудочно-кишечного тракта путем введения маловсасывающегося радиофармпрепарата в просвет анастомоза с последующим обнаружением его за пределами органа, отличающийся тем, что радиофармпрепарат вводят через рот при появлении клинических признаков несостоятельности швов, а выход препарата за пределы органа устанавливают с помощью радиометрии путем обнаружения радиоактивной метки в жидкости, которую получают активной аспирацией из контрольного дренажа, подведенного к зоне анастомоза, при этом радиометрию начинают одновременно с введением радиофармпрепарата.

РИСУНКИ

Рисунок 1