Устройство для ретроградной катетеризации левого желудочка у больных с аортальным стенозом крайней степени риска

 

Устройство предназначено для ретроградной катетеризации левого желудочка у больных с аортальным стенозом крайней степени риска и может быть использовано при операциях, выполняемых в рамках эндокардиальных вмешательств в рентгенохирургической операционной по поводу аортального стеноза различной этиологии. Катетер в виде эластичной трубки 1 выполнен с двумя сопряженными, равновеликими, противоположно направленными изгибами 2, 3, расположенными на рабочем конце симметрично относительно горизонтальной плоскости, в которой находится рабочее отверстие, причем радиус дуги изгиба составляет 1/8 диаметра кольца аортального клапана, определяемого в ходе эхокардиографического исследования. При этом проксимальный изгиб 2 расположен над плоскостью симметрии, а дистальный изгиб 3 - под плоскостью симметрии. Наличие равновеликих изгибов позволяет повысить эффективность процесса проведения катетера в полость левого желудочка через суженное аортального отверстие, за счет хорошей управляемости катетера сократить время работы рентгеновской трубки, тем самым уменьшить лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал. 1 з.п. ф-лы, 1 ил.

Устройство для ретроградной катетеризации левого желудочка у больных с аортальным стенозом крайней степени риска относится к медицине, а именно к области операций, выполняемых в рамках эндокардиальных вмешательств в рентгенохирургической операционной по поводу аортального стеноза различной этиологии.

Для лечения больных с аортальным стенозом крайней степени риска в настоящее время применяют технику катетерной баллонной вальвулопластики аортального отверстия /1/. Одним из самых сложных моментов в проведении внутрисердечных манипуляций у больных с аортальным стенозом с массивным кальцинозом является ретроградное проведение катетера из аорты в левый желудочек. Это связано как с абсолютным уменьшением размеров отверстия аортального клапана, так и с эксцентричным расположением и его неправильной формой. Уменьшение размеров аортального отверстия приводит к повышению скорости встречной струи крови, заставляющей флотировать рабочий конец катетера. Попытки провести катетер через суженное аортальное отверстие в 11-36 % случае обречены на неудачу /2/.

Тем не менее известен ряд устройств, при помощи которых удается провести ретроградную катетеризацию левого желудочка.

Так, предложен катетер с тремя изгибами в 2 плоскостях, анатомично вписывающийся в аорту. Благодаря изгибам, которые подбирались в соответствии с размерами синусов, катетер достаточно прочно устанавливается в аорте. Его конец ориентирован перпендикулярно плоскости клапана /3/.

Однако большое количество изгибов затрудняет проведение катетера в полость левого желудочка. Кроме того, это устройство, имея точку фиксации в стенке восходящей дуги аорты, часто оказывалось в высокоскоростном токе крови, который вызывал нестабильность катетера и невозможность его точной ориентации в аортальное отверстие.

Наиболее близким к предлагаемому решению по совокупности существенных признаков является устройство для ретроградной катетеризации левого желудочка, содержащее эластичную трубку, выполненную в виде дуги окружности под тупым углом к прямолинейному участку, причем конец трубки прямой и перпендикулярен прямолинейной части устройства. Данное устройство известно в литературе как правый коронарный катетер Amplaz. Отсутствие резких изгибов и эластичность катетера позволяют легко проводит его в полость левого желудочка через суженное аортальное отверстие /4/.

Однако при наличии специфических анатомических условий аортального отверстия вероятность устойчивой и прочной установки крайне низка, так как катетер постоянно оказывается в высокоскоростном токе крови из левого желудочка, подвергаясь мощному гидродинамическому удару струи.

Поэтому целью изобретения является повышение эффективности процесса проведения катетера в полость левого желудочка через суженное аортальное отверстие.

Поставленная цель достигается благодаря применению устройства для ретроградной катетеризации левого желудочка, содержащего эластичную трубку, выполненную с двумя сопряжениями, противоположно направленными изгибами на рабочем конце, в котором в соответствии с предлагаемым техническим решением изгибы выполнены в виде двух равновеликих полуокружностей, расположенных симметрично относительно горизонтальной плоскости, в которой находится рабочее отверстие, причем радиус дуги изгиба составляет 1/8 диаметра кольца аортального клапана, определяемого в ходе дооперационного эхокардиографического обследования больного. При этом проксимальный изгиб расположен над плоскостью симметрии, а дистальный - под плоскостью симметрии.

Подобная форма рабочего конца катетера и его положение в аорте с точкой фиксации в синусе аорты определена стремлением исключить влияние на него высокоскоростного тока крови из левого желудочка, чем достигалась высокая устойчивость и возможность точной ориентации кончика катетера в отверстие аортального клапана.

На чертеже изображено устройство для ретроградной катетеризации левого желудочка.

Устройство для ретроградной катетеризации содержит эластичную трубку 1, выполненную с двумя сопряженными противоположно направленными изгибами 2, 3 на рабочем конце, при этом изгибы 2, 3 выполнены в виде равновеликих полуокружностей, расположенных симметрично относительно горизонтальной плоскости, в которой находится рабочее отверстие, причем проксимальный изгиб 2 расположен над плоскостью симметрии, а дистальный изгиб 3 - под плоскостью симметрии.

Величина радиуса дуги изгиба связана с созданием условий для минимального сопротивления движению проводника в катетере и созданием оптимальных условий для поиска аортального отверстия. Зависимость значения радиуса дуги изгиба от диаметра кольца аортального клапана определяли экспериментально, и удовлетворительные результаты были получены при значении его, равном 1/8 диаметра аортального клапана.

Были изготовлены устройства трех размеров R (3 мм, 4 мм, 5 мм), и в каждом конкретном случае их подбирают индивидуально.

Проведение ретроградной катетеризации левого желудочка у больных с аортальным стенозом с помощью предлагаемого устройства осуществляют следующим образом.

До катетерной баллонной вальвулопластики определяется диаметр аортального кольца, расстояние от внутренних стенок всех трех аортальных синусов до центра аортального отверстия. Выбирается катетер, размер рабочего конца которого максимально соответствует измеренным параметрам. Перед выполнением манипуляции проведения проводника через аортальное отверстие выполняется аортография. По струе регургитации в левый желудочек проверяется правильность выбранного размера рабочего конца катетера.

В дальнейшем устройство ретроградно вводится в восходящую аорту и проксимальным коленом устанавливается в аортальный синус, ширина которого максимально соответствует выбранному размеру катетера. Таким образом, большая часть катетера находилась вне высокоскоростного тока крови из левого желудочка, предупреждая тем самым его флотацию в восходящей аорте. Затем в катетер вводится проводник.

Вращая катетер в синусе аорты, устанавливая катетер в соседние синусы и изменяя угол наклона кончика катетера при его смещении по направлению к дуге аорты, осуществляют поиск аортального отверстия.

В дальнейшем после проведения проводника в полость левого желудочка устройство заменяют на общеизвестный катетер. Последний вводится по проводнику в полость левого желудочка для измерения давления в нем и выполнения контрастного исследования.

Пример. Больная Г., история болезни N 308/40, поступила в Нижегородский Кардиохирургический Центр 26.01.94 г. На основании клинико-инструментального исследования был установлен диагноз: резкий аортальный стиноз, регургитация I степени, кальциноз аортального клапана, умеренный митральный стеноз, недостаточность кровообращения IIB, IV функциональный класс. Площадь аортального отверстия составила 0,7 кв. см., фракция выброса левого желудочка была 34%. По данным внутрисердечных методов исследования у больной диагностирована I степень легочной гипертензии, аортальная недостаточность I степени. Пиковый градиент систолического давления составил 120 мм рт. ст. При аортографии визуализировалось отверстие, представляющее собой косой канал в толще резко деформированных, утолщенных и кальцинированных створок аортального клапана под углом около 40-50^oC к плоскости аортального кольца. Попытки провести проводник в полость левого желудочка с использованием в качестве направляющего катетера не удались: отмечалась постоянная дистальная дислокация катетера высокоскоростной струей крови, делающая невозможность точной ориентации кончика катетера. Время непрерывной работы рентгеновской трубки составило 22 мин. Применение катетера типа Amplaz left 1 также не дало положительного результата из-за невозможной точной ориентации кончика катетера в направлении косого хода аортального отверстия. Попытки провести проводник продолжались в течение 21 мин непрерывной работы рентгеновской трубки. В этом случае мы применили данное устройство вышеуказанной конструкции. В течение 9 мин работы рентгеновской трубки нам удалась стабильная ориентация кончика катетера в направлении аортального отверстия и последующее проведение в полость левого желудочка. В дальнейшем была выполнена дилатация аортального отверстия баллонным катетером конструкции Силина-Сухова (Санкт-Петербург) со снижением пикового градиента систолического давления на 56% и увеличением площади аортального отверстия на 101%. Отмечен гладкий послеоперационный период с быстрой стабилизацией состояния больного.

Таким образом, хорошая управляемость катетера, стабильное положение катетера в синусах аорты, возможность четкой ориентации кончика катетера в направлении аортального отверстия позволит в некоторых случаях ускорить процедуру катетеризации левого желудочка у больных с аортальным стенозом крайней степени риска, снизить время тяжелой для пациента манипуляции, уменьшить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.

Формула изобретения

1. Устройство для ретроградной катетеризации левого желудочка у больных с аортальным стенозом крайней степени риска, содержащее эластичную трубку, выполненную с двумя сопряженными противоположно направленными изгибами на рабочем конце, отличающееся тем, что изгибы выполнены в виде равновеликих полуокружностей, расположенных симметрично относительно горизонтальной плоскости, в которой находится рабочее отверстие, причем радиус дуги изгиба составляет 1/8 диаметра кольца аортального клапана, определяемого в ходе эхокардиографического исследования.

2. Устройство по п.1, отличающееся тем, что проксимальный изгиб расположен над плоскостью симметрии, а дистальный - под плоскостью симметрии.

РИСУНКИ

Рисунок 1