Способ резекции желудка

 

Изобретение относится к медицине, хирургии язвенной болезни и может быть использовано при резекции желудка. Мобилизуют резецируемую часть желудка и двенадцатиперстной кишки. Сохраняют пилорический жом с нейрососудистыми связями. Проводят дистальный конец культи через просвет пилорического жома. Выполняют мукозэктомию начального отдела двенадцатиперстной кишки и зоны пилорического канала. Отступают 2-3,5 мм от конца культи желудка. Циркулярным разрезом пересекают серозную и мышечную оболочки. Перемещают мышечное кольцо пилорического жома в образовавшийся дефект слоев. Фиксируют жом серозно-мышечными швами. Заднюю стенку гастродуоденоанастомоза фиксируют к подлежащим тканям. Диаметр гастродуоденоанастомоза в два раза больше просвета пилорического канала. Способ позволяет получить оптимальное замыкание просвета пилорического канала. 7 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время при данной патологии самым перспективным направлением в хирургии являются методы операций, позволяющие сохранить пилорический жом.

Известен способ операции - надпривратниковой резекции желудка по А.А. Шалимову и Маки [1], возможность применения которого очень ограничена. Он неприемлем при локализации язвы в препилорическом, пилорическом отделах желудка и тем более в двенадцатиперстной кишке. На отдаленных сроках после надпривратниковой резекции желудка у больных имеет место стойкое нарушение функции сохраненного пилорического жома в виде стойкого спазма и нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка.

При ранее предложенных способах резекции желудка [2, 3] сохраняют пилорический жом с нейрососудистыми связями, проводят дистальный конец культи через просвет пилорического жома. Эти способы позволяют выполнить операцию практически при любой локализации язвенного процесса и сохранить пилорический жом без грубых функциональных нарушений.

В способе по прототипу [4] также сохраняют пилорический жом с нейрососудистыми связями, проводят дистальный конец культи через просвет пилорического жома, причем перед проведением через кольцо привратникова жома в дистальном конце желудочной культи удаляют серозно-мышечный слой. По мере приобретения значительного опыта (более 500 операций) при проведении операций по прототипу были выявлены следующие недостатки: 1. В связи с тем, что при данном методе, линия швов гастродуоденального анастомоза накладывается по проксимальному краю пилорического жома в той зоне, где происходит замыкание просвета пилорического канала, создаются благоприятные условия для образования рубцовой стриктуры анастомоза.

2. Близкое расположение пилорического жома с линией швов анастомоза, которая отличается от нормальной ткани двенадцатиперстной кишки ригидностью, в связи с большим содержанием соединительной ткани создает определенные затруднения для полного замыкания просвета пилорического канала.

3. Удаление с дистальной части культи желудка серозного и мышечного слоев сказывается на жизнеспособности других слоев (подслизистого и слизистого), участвующих в формировании анастомоза, что нередко сопровождается их некрозом с последующим рецидивом язвенного процесса.

4. Полное отделение пилорического жома от двенадцатиперстной кишки значительно травмирует последний, усложняет технику операции и увеличивает ее продолжительность.

Задачей изобретения является устранение указанных недостатков, а именно предупреждение рубцового сужения и некроза тканей в зоне соустья и обеспечение оптимальных условий для замыкания жомом просвета пилорического канала, уменьшение травмирования жома, а также уменьшение продолжительности операции.

Поставленная задача достигается тем, что переднюю стенку двенадцатиперстной кишки пересекают по дистальному краю пилорического жома, выполняют мукозэктомию начального отдела двенадцатиперстной кишки и в зоне пилорического канала, отступя на 2 - 3,5 см от дистального конца культи циркулярным разрезом пересекают серозную и мышечную оболочки, в образовавшийся дефект этих слоев перемещают мышечное кольцо пилорического жома с фиксацией его серозно-мышечными швами, формируют гастродуоденальный анастомоз с фиксацией его по задней стенке к подлежащим тканям, диаметром в два раза больше просвета пилорического канала.

Сущность изобретения поясняется чертежами, на которых наглядно изображены все этапы предлагаемого способа.

На Фиг. 1 выполнена мобилизация дистальной части желудка, подлежащей резекции. Сохранены нейрососудистые связи, идущие к пилорическому жому. Пунктиром отмечены линии пересечения желудка и двенадцатиперстной кишки.

Фиг. 2 - после наложения механического шва желудок пересечен по проксимальной резекционной линии. Циркулярным разрезом пересечена серозная и мышечная оболочки желудка по проксимальному краю пилорического жома до подслизистого слоя, мышечные волокна жома отсепарованы от подслизистого слоя желудка до места перехода в двенадцатиперстную кишку, где пересекаются оставшиеся оболочки (подслизистая и слизистая) и препарат удаляется.

Фиг. 3 - на культе желудка механический ряд швов укрыт серозно-мышечными швами. Отступя на 3 см от его дистального конца циркулярным разрезом пересечена серозная и мышечная оболочки до подслизистого слоя. В результате сокращения мышечных волокон по линии разреза образовался дефект этих оболочек шириной 1 - 1,5 см.

Перенесена передняя стенка двенадцатиперстной кишки. Выполнена мукозэктомия в начальном отделе двенадцатиперстной кишки и зоне пилорического канала.

Фиг. 4 - все подготовлено для проведения концевой части культи желудка через просвет пилорического жома и формирования анастомоза.

Фиг. 5 - конец культи желудка проведен через просвет пилорического жома. Кольцо жома уложено в дефекте мышечной и серозной оболочек культи желудка и фиксирован серозно-мышечными швами. Наложены швы на заднюю стенку гастродуоденального анастомоза, ширина которого в 2 раза больше просвета пилорического канала.

Фиг. 6 - завершающий этап операции. Наложены двухрядные швы на переднюю стенку анастомоза.

Фиг. 7 - схема взаимоотношений отдельных оболочек, культи желудка, двенадцатиперстной кишки, пилорического жома в зоне анастомоза и пилорического канала (продольный разрез через переднюю и заднюю стенки).

Ширина просвета гастродуоденального анастомоза в 2 раза больше просвета пилорического канала. В формировании анастомоза участвует полноценная стенка культи желудка. Мышечное кольцо пилорического жома расположено на расстоянии 2 - 3 см от линии швов анастомоза в свободной (не фиксированной к задней стенке брюшной полости) части желудка, где нет препятствий для замыкания просвета пилорического канала. Соотношение различных оболочек в зоне пилорического канала соответствует норме.

Способ осуществляют следующим образом.

При мобилизации резецируемой части желудка сохраняют нервно-сосудистые связи, идущие к пилорическому жому (фиг. 1). Пересекают желудок по проксимальной резекционной линии. Затем циркулярным разрезом пересекают серозную и мышечную оболочки по проксимальному краю пилорического жома до подслизистого слоя (фиг. 2) и на этом уровне пересекают оставшиеся слои (подслизистой и слизистой) желудка. Удаляют препарат.

Следующий этап - пересекают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки по дистальному краю пилорического жома и выполняют мукозэктомию в начальном отделе двенадцатиперстной кишки и в зоне пилорического канала. Формируют культю желудка и отступя 2 - 3,5 см от ее дистального конца циркулярным разрезом пересекают серозную и мышечную оболочку до подслизистого слоя (фиг. 3). В результате сокращения мышечной ткани в противоположные стороны от линии разреза образуется дефект пересеченных оболочек шириной 1 - 1,5 см. Конец культи желудка проводят через кольцо пилорического жома и последний укладывают в сформированном ранее дефекте мышечной ткани (фиг. 4) и фиксируют к краям дефекта серозно-мышечными швами. Таким образом осуществляют пластику пилорического канала.

Формирование гастродуоденального анастомоза производят с наложением швов на заднюю стенку. В шов берут все слои культи желудка и слизистый и подслизистый слои двенадцатиперстной кишки. В связи с тем что задняя стенка двенадцатиперстной кишки интимно связана с подлежащими тканями, она неподвижна. Этим рядом швов с максимальным использованием ширины просвета двенадцатиперстной кишки формируют гастродуоденальный анастомоз, фиксированный к задней брюшной стенке, ширина просвета которого в два раза больше просвета вновь сформированного пилорического канала (фиг. 5, 7).

Переднюю стенку анастомоза формируют с помощью обычного двухрядного шва (фиг. 6).

Пример выполнения способа.

Больной Е-в, 33 лет, поступил в хирургическое отделение 17.09.91 г. При обследовании установлен диагноз: язва препилорического отдела желудка, стеноз двенадцатиперстной кишки III степени.

При операции (20.09.91 г.) обнаружено кроме язвы рубцовое сужение двенадцатиперстной кишки на протяжении 3 см дистальнее пилорического жома. В данном случае пилоросохраняющая операция выполнена лишь в сочетании с пластикой рубцово-измененного участка двенадцатиперстной кишки. Существующие методы пилоросохраняющих операций в данном случае не выполнимы.

Применена предлагаемая методика операции. Произведена гемирезекция желудка с удалением препилорической язвы. Сохранен пилорический жом с нейрососудистыми связями. Сформирована культя желудка. Пересечена передняя стенка двенадцатиперстной кишки дистальнее пилорического жома, иссечена рубцово-измененная часть двенадцатиперстной кишки с мукозэктомией задней ее стенки и зоны пилорического канала.

Отступя на 3 см от дистального конца культи желудка циркулярным разрезом пересечены серозная и мышечная оболочки до подслизистого слоя. Конец культи желудка проведен через кольцо пилорического жома и им восполнен дефект начального отдела двенадцатиперстной кишки. Пилорический жом уложен в циркулярном дефекте мышечной ткани культи желудка и фиксирован там швами. Между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой сформирован анастомоз.

Послеоперационное течение гладкое. Обследован через 3 года. Признаков сужения анастомоза нет. Функция пилорического жома хорошая.

Всего по предлагаемому способу проведено 150 операций. Во всех случаях получен положительный результат.

Предлагаемый способ позволяет увеличить возможность сохранения пилорического жома при резекциях желудка, сократить продолжительность операции и травмирования жома, обеспечить лучшую жизнеспособность тканям культи желудка, участвующим в формировании анастомоза.

Источники информации.

1. Maki T. , Shiratori T., Hatafuku T., Pylorus-preserving gastrectomy asan improved operation for gastic ulcer //Surgery. 1967, N 61, s. 838-845.

2. Авторское свидетельство N 489503, кл. A 61 B 17/00, 1975.

3. Авторское свидетельство N 628899, кл. A 61 B 17/00, 1978.

4. Авторское свидетельство N 1273063, кл. A 61 B 17/00, 1986 (прототип).

Формула изобретения

Способ резекции желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, включающий мобилизацию резецируемой части желудка и двенадцатиперстной кишки с сохранением пилорического жома с нейрососудистыми связями, проведение дистального конца культи через просвет пилорического жома, отличающийся тем, что после пересечния передней стенки двенадцатиперстной кишки по дистальному краю пилорического жома выполняют мукозэктомию ее начального отдела и в зоне пилорического канала, отступя на 2-3,5 см от дистального конца культи желудка циркулярным разрезом пересекают серозную и мышечную оболочки, мышечное кольцо пилорического жома, перемещают в образовавшийся дефект этих слоев с фиксацией его серозно-мышечными швами, гастродуоденальный анастомоз формируют с фиксацией по задней стенке к подлежащим тканям, диаметром в два раза большим просвета пилорического канала.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7