Способ холедохо-, и гепатикоеюностомии

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при наложении холедохо- и гепатикоеюностомии. Накладывают анастомоз "конец в бок" двухрядным швом. Погружают общий печеночный или желчный проток в стенку кишки. При этом поперечно, послойно разъединяют ткани кишки. Циркулярный мышечный слой разъединяют тупо. Остальные слои разъединяют остро. Подслизистый слой и слизистую оболочку рассекают дистальнее раны серозно-мышечного футляра. Сопоставляют край внепеченочного желчного протока с подслизистой основой кишки встык микрошвом. Затем сшивают края серозно-мышечного футляра и стенку внепеченочного желчного протока. При этом погружают внепеченочный желчный проток под дистальный и боковые края футляра. Способ позволяет наложить анастомоз с антирефлюксными свойствами, обеспечить профилактику рефлюкс-холангита, недостаточности швов, стеноза анастомоза.

Изобретение относится к медицине, в частности к экспериментальной и клинической хирургии, и может быть использовано при лечении заболеваний и травматических повреждений внепеченочных желчных протоков.

Холедохо- и гепатикоеюностомия - распространенные методы восстановления пассажа желчи в кишечник, применяющиеся при заболеваниях и повреждениях желчных протоков. Послеоперационная летальность составляет 18-25% (Э.И.Гальперин, 1991), недостаточность швов анастомоза наблюдается в 5-15% случаев (Rumi A., Testone G., 1986), рецидив стриктуры после реконструктивных операций в 5,8-35% случаев (Э.И.Гальперин с соавт., 1991). Причинами рубцевания билиодигестивных анастомозов являются - нарушение питания и инервации тканей, рефлюкс-холангит (Э. И.Гальперин с соавт., 1982; Н.Ф.Кузовлев, 1990). Немаловажное значение в образовании рубцовой ткани имеет характер шовного материала и техника формирования анастомоза (А.Г.Земляной с соавт., 1994).

Экспериментальные работы и единичные клинические наблюдения свидетельствуют о перспективности и эффективности использования микрохирургических приемов при выполнении реконструктивных и восстановительных операций на внепеченочных желчных протоках (Б.В.Поздняков, 1983; М.А.Трунин с соавт., 1989; И.А.Ларченко с соавт., 1990; Д.Ю.Коновалов, 1993).

Известен способ наложения холедохоеюноанастомоза с использованием элементов прецизионной техники оперирования, предложенный И.А.Ларченко (авт.св. СССР 4148976/28-14, кл. A 61 B 17/00, "Способ наложения холедохоеюноанастомоза", 27.11.87). Предлагаемый способ состоит в том, что иссекают слизисто-подслизисто-мышечный слой тонкой кишки по всей линии разреза с образованием манжетки из серозной оболочки с сохранением субсерозной сосудистой сети шириной не менее двойной толщины стенки холедоха, которой укрывают зону соединения холедоха и тонкой кишки, а анастомоз формируют швами с одновременной фиксацией манжетки к стенке холедоха, при этом вкол иглы в стенку холедоха производят на расстоянии, большем ширины манжетки, лигатуру проводят с захватом подслизистых слоев холедоха и тонкой кишки на серозную оболочку кишки и последующим ходом прошивают манжетку с захватом серозно-мышечного слоя холедоха, после чего узел завязывают.

Недостатками способа являются: а) использование методики формирования анастомоза "бок в бок" исключает возможность наложения соустья при высоких структурах и повреждениях внепеченочных желчных протоков; б) отсутствует точное сопоставление однородных тканей сшиваемых органов, так как в шов захватываются все слои стенки кроме слизистой; в) способ является травматичным, так как при формировании манжетки иссекаются ткани стенки кишки по всей линии разреза, что является дополнительной травмой; г) при данном виде анастомоза образуется "слепой мешок" из поданастомозного отдела общего желчного протока, что может явиться источником хронического рецидивирующего холангита.

В качестве прототипа авторами взят способ холедохоеюностомии, предложенный А. Н. Великорецким (1959), при котором после выделения общего желчного протока на расстоянии 2-2,5 см его пересекают у места впадения в двенадцатиперстную кишку. Культю общего желчного протока пришивают к серозной оболочке тощей кишки тремя боковыми швами с каждой стороны. Между задней стенкой культи общего желчного протока и передней стенкой тощей кишки накладывают 1-2 серо-серозных шва. На передней стенке тощей кишки у места прикрепления культи общего желчного протока делают продольный разрез длиной 1-1,5 см и накладывают кетгутовые швы через все слои общего желчного протока и задний край разреза тонкой кишки. Затем наложением одного шва между передней стенкой общего желчного протока и передним краем разреза на тонкой кишке культя общего желчного протока полностью погружается в полость кишки. Поверх общего желчного протока накладывают серо-серозные швы на стенку тонкой кишки. Желчный проток оказывается покрытым со всех сторон серозной оболочкой тонкой кишки.

Недостатки: а) отсутствует точное сопоставление однородных тканей сшиваемых органов; б) сращение общего желчного протока со стенкой кишки происходит с образованием грануляционной ткани, т.е. вторичным натяжением, что может привести к рубцеванию анастомоза, рефлюкс-холангиту и механической желтухе; в) данный способ требует достаточной длины желчного протока и поэтому не может быть использован при высоких стриктурах и повреждениях внепеченочных желчных протоков; г) плотная соединительная и рубцовая ткань, образующаяся в области анастомоза, а также продольное рассечение кишки с пересечением волокон поперечных мышц, препятствует смыканию устья анастомоза при прохождении перистальтической волны и не предохраняет от дигестивно-билиарного рефлюкса; д) вокруг устья анастомоза отсутствуют полноценные мышечные волокна стенки тощей кишки, что исключает сфинктерный механизм.

Существенные отличия предлагаемого способа состоят в том, что поперечно, послойно разъединяют ткани кишки - циркулярный мышечный слой тупо, остальные остро, при этом подслизистый слой и слизистую оболочку рассекают дистальнее раны серозно-мышечного футляра, сопоставляют край внепеченочного желчного протока с подслизистой основой кишки встык микрошвом, затем сшивают края серозно-мышечного футляра и стенку внепеченочного желчного протока, погружая его под дистальный и боковые края футляра.

В основу разработанного авторами способа положена методика холедохо- и гепатикоеюноанастомоза "конец в бок" с использованием микрохирургической оперативной техники с погружением общего желчного или печеночного протока в стенку кишки.

Способ осуществляют следующим образом. На беспородных собаках различного пола и веса под тиопенталовым наркозом создавали модель механической желтухи перевязкой общего желчного или печеночного протока. На 3-и сутки после появления признаков механической желтухи производили лапаротомию в правом подреберье разрезом Федорова.

Под оптическим увеличением в 8-12,5х с использованием микрохирургического инструментария и микродиатермокоагулятора на противобрыжеечном крае тощей кишки в 25 см от дуоденоюенального перехода производят поперечный разрез рассечением серозно-мышечного футляра до подслизистой основы. При этом волокна циркулярного мышечного слоя раздвигают тупыми микрокрючками. Далее под оптическим увеличением производят мобилизацию общего желчного или печеночного протока на протяжении 0,5 см и пересекают его. В области дистального и боковых краев разреза производят тупо мобилизацию серозно-мышечного футляра от подслизистой основы с отворачиванием его дистального края. Подслизистый слой и слизистую оболочку рассекают дистальнее раны серозно-мышечного футляра соответственно диаметру анастомозируемого участка внепеченочного желчного протока. Формируется холедохо- или гепатикоеюноанастомоз "конец в бок" наложением внутреннего ряда непроникающих швов нитью 8/0 между краями ран внепеченочного желчного протока и подслизистой основы тощей кишки стык в стык, завязывая узелки в сторону мышечного слоя последней. Внешний ряд микрошвов накладывают между стенкой внепеченочного желчного протока и краем раны серозно-мышечного футляра, погружая проток под его дистальный и боковые края.

Способ осуществлен в эксперименте у 20 беспородных собак весом 8-20 кг, которым предварительно создавали механическую желтуху перевязкой общего желчного или печеночного протока. Через 3 суток после этого выполняли релапаротомию и накладывали хледохо- или гепатикоеюноанастомоз по методике, описанной выше.

В послеоперационном периоде клинические признаки механической желтухи проходили в течение 4-6 суток: кал и моча приобретали нормальную окраску, уровень билирубина крови снижался до нормы. Ни в одном случае не наблюдали недостаточности швов анастомоза.

В отдаленные сроки до 6 месяцев животные клинически здоровы. При холангиоманометрии - давление в пределах физиологической нормы. На холангиограммах - внутрипеченочные желчные протоки не расширены, контраст поступает в тощую кишку свободно. При проведении пробы на энтеробилиарный рефлюкс (при давлении в просвете кишки 120-150 мм вод.ст.) - водорастворимое контрастное вещество в желчные протоки не поступает. Давление в тощей кишке в норме 40-60 мм вод. ст. На секции при вскрытии тощей кишки соустье имеет вид точечного отверстия в поперечной складке слизистой оболочки кишки. При зондировании через анастомоз свободно проходит зонд диаметром 3-4 мм. При гистологическом исследовании эпителизация анастомозов происходит не позднее 5 суток, заживление на всю глубину стенки - в течение 15-17 суток.

Примеры конкретного выполнения.

1. Протокол 35. Беспородная собака весом 16 кг. Под внутривенным наркозом произведена верхняя срединная лапаротомия. Диаметр общего желчного протока 2,5 мм. Холедох перевязан в супрадуоденальном отделе. Рана брюшной стенки ушита наглухо. Через 72 часа отмечается темный цвет мочи, кал белого цвета, билирубин крови 72 мкм/л. Под внутривенным наркозом произведена лапаротомия в правом подреберье по Федорову. Под оптическим увеличением 12,5х с помощью микрохирургического инструментария холедох пересечен выше лигатуры, мобилизован на протяжении 0,5 см. Сформирован холедохоеюноанастомоз по описанной выше методике. Рана передней брюшной стенки ушита послойно наглухо. В послеоперационном периоде на 5 сутки моча и кал приобрели обычный цвет. Билирубин крови 7,5 мкм/л. Через 6 месяцев животное клинически здорово. При холангиоманометрии давление в пределах физиологической нормы. На холангиограмме внутрипеченочные желчные протоки не расширены, контраст проникает в тощую кишку свободно. Выполнена проба на энтеробилиарный рефлюкс - при внутрикишечном давлении 150 мм вод. ст. рефлюкса контрастного вещества в желчные протоки нет. На секции анастомоз располагается в поперечной складке слизистой оболочки в виде сомкнутой щели длиной 3 мм. Через анастомоз беспрепятственно проходит зонд диаметром 4 мм. При гистологическом исследовании ткани стенки общего желчного протока равномерно переходят в гистологически однородные ткани подслизистого слоя и слизистой оболочки тощей кишки. Мышечная ткань охватывает общий желчный проток со всех сторон и сращена с ним посредством тонкой соединительнотканной прослойки. Ткань печени сохраняет обычную структуру.

2. Протокол 49. Беспородная собака весом 13 кг. На 3 сутки после создания модели механической желтухи произведена лапаротомия в правом подреберье. Определяются расширенные внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь растянут, печень несколько увеличена в объеме, уплотнена. Сформирован гепатикоеюноанастомоз по описанной методике. Лапаротомная рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал без осложнений. Исчезновение клинических признаков механической желтухи отмечено к 5-м суткам. На 14 сутки животное выведено из опыта. На секции в области анастомоза несколько тонких рыхлых спаек. Желчь в протоках обычного цвета, без патологических признаков. При гистологическом исследовании определяется эпителизация в области анастомоза, слизистая общего печеночного протока равномерно переходит в слизистую тонкой кишки, соединительнотканный слой стенки протока переходит в подслизистый слой кишки, рубцовая ткань в области анастомоза отсутствует.

Во всех случаях отсутствовали осложнения: недостаточность швов, стеноз анастомоза, холангит. Срок заживления анастомоза наступает раньше, чем при общепринятых методиках, и составляет 15-17 суток.

В клинической практике способ был применен при реконструктивных операциях на внепеченочных желчных протоках у 12 больных по поводу: стриктуры гепатикохоледоха после интраоперационной и бытовой травмы желчных путей - у 5, интраоперационного повреждения желчных протоков - у 1, кистозного поражения общего желчного протока - у 2, индуративного панкреатита со сдавлением ретродуоденальной части общего желчного протока - у 2 и рака головки поджелудочной железы (при панкреатодуоденальной резекции) - у 2 пациентов.

Приводим клинические примеры использования способа.

Пример 1. Больной П., 9 лет, в октябре 1994 года было произведено наружное дренирование кисты общего желчного протока. При ревизии установлено, что общий печеночный проток протяженностью 1,2 см впадает в кисту, размером 15,0 х 7,0 х 7,0 см, напряженную, содержащую инфицированную желчь и мелкие конкременты, распространяющуюся до ретродуоденального отдела желчных путей. Клиническими проявлениями были: желтуха, боли в правом подреберье, высокая температура тела, ознобы. После нормализации температуры тела и функций печени, спустя 1,5 месяца после холедохостомии выполнена реконструктивная операция. Под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия в правом подреберье по Федорову. Общий желчный проток, вся супрадуоденальная часть его до общего печеночного протока, представлен резко утолщенным до 0,5 см склерозированными стенками кисты, размеры которой сократились до 3,5 х 2,5 см, внутренняя поверхность покрыта фибринозным налетом. На операционной холангиограмме проходимость дистального отрезка холедоха отсутствовала, общий печеночный и долевые протоки не расширены. Произведено иссечение кистозно измененного общего желчного протока, стенки которого в этом участке были склерозированны, эпителий отсутствовал.

Наложен гепатикоеюноанастомоз по описанной методике с использованием микрохирургической оперативной техники под 6-кратным увеличением бинокулярной операционной лупы монофиламентной проленовой нитью 6/0. Сменные транспеченочные дренажи не применялись. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрена 20.02.96 г., жалоб не предъявляет, лабораторные исследования в пределах нормы.

Пример 2. Больной Г., 59 лет, 23.03.95 г. в одной из районных больниц во время холецистэктомии по поводу желчно-каменной болезни, холедохолитиаза случайно был иссечен общий желчный и печеночный протоки. Произведено наружное дренирование долевых протоков двумя хлорвиниловыми трубками. Послеоперационный период осложнился гнойным холангитом, холангиогенным сепсисом, образованием множественных абсцессов печени вследствие рубцового сужения устья правого печеночного протока, из-за смещения из него дренажной трубки. 5.06.95 г. произведена релапаротомия, выделены концы долевых печеночных протоков на протяжении 0,5 см, отдельно сформированы гепатикоеюноанастомозы с тощей кишкой по описанной методике прецизионным швом монофиламентной проленовой нитью 7/0 с использованием микрохирургической техники без каркасного дренирования. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Осмотрена 15.03.96 г., т.е. спустя 1 год после операции. Жалоб не предъявляет, признаков регургитационного холангита нет, лабораторные исследования в пределах нормы.

У всех оперированных больных отсутствовали осложнения в виде недостаточности швов, стеноза анастомоза, рефлюкс-холангита, что свидетельствует о надежности предложенного способа и высоких антирефлюксных свойствах.

Формула изобретения

Способ холедохо- и гепатикоеюностомии "конец в бок" двухрядным швом путем погружения общего желчного или печеночного протока в стенку кишки, отличающийся тем, что поперечно, послойно разъединяют ткани кишки - циркулярный мышечный слой тупо, остальное остро, при этом подслизистый слой и слизистую оболочку рассекают дистальные раны серозно-мышечного футляра, сопоставляют край внепеченочного желчного протока с подслизистой основной кишки встык микрошвом, затем сшивают края серозно-мышечного футляра и стенку внепеченочного желчного протока, погружая его под дистальный и боковые края футляра.