Способ гастростомии

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при операциях на пищеводе и желудке, в том числе пластических. На ребре тела большой кривизны удаляют серозно-мышечный слой в форме окружности. Вытягивают подслизистый слой в виде конуса. Рассекают слизисто-подслизистый слой. На край слизисто-подслизистого слоя накладывают два полукисета. В отверстие вставляют трубку. Завязывают на трубке нити полукисетов. Далее на прилегающий к серозно-мышечному слою подслизистый накладывают кисетный шов. Погружают трубку в просвет желудка. Завязывают шов. На серозно-мышечный слой с отступлением от дефекта накладывают кисетный шов. Погружают трубку и завязывают шов. Способ позволяет беспрепятственно проводить пластические операции на пищеводе и карди и обеспечивает быстрое закрытие свища после удаления трубки. 5 ил.

Гастростомия - самая распространенная из паллиативных операций, применяемых при непроходимости пищевода, как в нашей стране, так и за рубежом. В зависимости от патологического процесса (опухоль, рубцовое сужение, ахалазия кардии и т. д.) эта операция производится с различными целями: для питания больных, ретроградного бужирования пищевода, при пластических операциях на пищеводе, применении лучевой и комбинированной терапии по поводу неоперабельного пищевода, при язвенных воспалительных процессах и кровотечениях, как этап подготовки ослабленных, истощенных больных к пластическим операциям на пищеводе и кардии.

Существует более 100 модификаций гастростомии, что говорит об отсутствии общепринятого способа, лишенного недостатков и о стремлении хирургов к совершенствованию методики операции.

Г.С.Топровер (монография "Гастростомия", 1940) разделил существующие методы гастростомии на 5 основных групп.

1 группа - методы гастростомии, при которых переднюю стенку желудка вытягивают в рану в виде конуса и подшивают к брюшной стенке. При этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой (В.А.Басов, 1842; Blondlot, 1843; Hacker, 1886; Girard,1888; И.Ф.Сабанеев, 1890; И.Т.Шевченко, 1950; В.М.Воскресенский, 1939; Ulmann, 1894).

2 группа - методы гастростомии, при которых формируют канал из передней стенки желудка. При этом канал свища выстлан серозной оболочкой и грануляционной тканью (П.И.Дьяконов, 1903; К.П.Сапожков, 1945; Witzel, 1891; Kocher, 1902; Mardvedel, 1896; Stamm, 1894; Senn, 1896; Kader, 1896).

3 группа - методы гастростомии, при которых канал свища образуют из изолированного отрезка кишки, вшитой между желудком и кожей живота (Tavel, 1906; Roux, 1907; Kelling, 1911; Wulliet, 1911).

4 группа - методы гастростомии, при которых выкраивают стебельчатые лоскуты из стенки желудка и из них формируют трубчатый свищ (М.М.Трофимов, 1898; Я. О. Гальперин, 1913; Дерадзе, 1901; Spivack, 1929; Lowry, Sorenson, 1932 и др.).

5 группа - методы гастростомии, при которых канал желудочного свища выстлан кожным эпителием, которым окружают резиновый катетер, вшитый в стенку желудка по методу Витцеля (Warath, 1911; Steward, 1918; Stahnke, 1928).

Многие из существующих метолов гастростомии представляют лишь исторический интерес. Первоначальные способы гастростомии путем простого подшивания передней стенки желудка к брюшной стенке без образования жома (Sedillot, 1849; Fenger, 1854 и др.) в настоящее время не применяются в связи с постоянным вытеканием желудочного содержимого через свищ и мучительным раздражением кожи брюшной стенки.

Из-за сложности методики операции и часто наблюдавшихся осложнений большинством хирургов также оставлены такие способы гастростомии, при которых канал свища образуют из изолированного отрезка тонкой или толстой кишки (Tavell, 1906; Kelling, 1911), либо производят протягивание желудочного конуса через косые каналы в брюшной стенке (И.Ф.Сабанеев, 1890; Frank, 1893), а также через реберные хрящи (Hahn, 1890).

Не оправдали надежд и методы гастростомии, при которых канал желудочного свища выстилают кожным лоскутом, взятым с бедра или с брюшной стенки (Warath, 1911; Steward, 1918; Stahnke, 1928), так как разъединение кожного эпителия желудочным содержимым быстро приводит к нарушению герметика свища и выпадению трубки.

В 1891 г. учебник Тренделенбурга Witzel описал новый метод гастростомии, разработанный им на трупах и примененный у 2 больных, страдавших непроходимостью пищевода. Метод Витцеля, в оригинальном изложении автора, заключается в том, чтобы, сшивая свободные края двух параллельных складок на передней поверхности желудка над резиновой трубкой, создать канал, идущий косо сверху вниз и слева направо, к маленькому отверстию в пилорическом отделе желудка.

Основным недостатком метода Витцеля является необходимость ношения резиновой трубки, которая нередко выпадает из свища с последующим постоянным вытеканием желудочного содержимого наружу, что приводит к мацерации кожи и значительно отягощает состояние больных. Повторное введение трубки в желудок затруднено и свищ может самостоятельно закрыться. При длительном существовании свища канал из косого превращается в прямой, что также приводит к выпадению трубки и нарушению герметичности (Б.Э.Линберг, Bier). Введение резиновой трубки в нижнюю часть желудка не позволяет принимать больному нужное количество пищи, особенно при резко сморщенном желудке. Поэтому методика гастростомии в том виде, как ее предложил Витцель, в настоящее время не применяется.

Gernez и Ho - Dac-Di (1930) предложили вводить трубку в желудок через внутреннее отверстие канала, расположенное в кардиальном отделе желудка, а не в пилорическом. При этих условиях отверстие в кардиальной части желудка не находится в контакте с жидким содержимым, а располагается на уровне газового пузыря ("воздушной ямы" по терминологии авторов). Это является, по их мнению, главной причиной удержания желудочного содержимого. Второй причиной они считают наличие косого пристеночного канала, образованного из передней стенки желудка и идущего сверху вниз и слева направо.

Существует множество модификаций метода Витцеля, целью которых является улучшение герметичности свища (П.И.Дьяконов, 1903; В.А.Оппель, 1907; М.М.Гинзбург, 1930; Д. Е. Шкловский, 1938; С.Д.Терновский, 1963). Л.М.Нискевич (1938), оценивая методику Витцеля и ее модификации, в 42.3% случаев наблюдал выпадение трубки, в 35.2% - вытекание желудочного содержимого мимо трубки, в 17.6% - мацерацию кожи брюшной стенки вокруг трубки и в 7.7% случаев - расхождение краев раны. При выпадении из свища у 3.5% больных обратное введение ее в желудок оказалось невозможным, а у 4.2% была произведена повторная гастростомия. Многие авторы указывают на трудность повторного введения выпавшей из свища трубки и возможность попадания ее в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита и смертельным исходом (С.П.Федоров, 1903; А. М. Заблудовский, 1938; Б.А.Петров, 1938; В.Р.Зиневич, 1957; В.Е.Млынчик, 1960 и др.).

Г.С.Топровер (1934) предложил новую методику гастростомии. Переднюю стенку желудка, ближе к кардии, вытягивают в виде конуса. Далее накладывают субсерозно 3 кисетных шва на расстоянии 1,5 - 2 см друг от друга. Вскрывают просвет желудка на верхушке конуса. Через сделанное отверстие в желудок вводят резиновую трубку диаметром до 1 см. Кисеты вокруг трубки поочередно затягивают, начиная с первого. Таким образом получают гофрированный цилиндр из передней стенки желудка, выстоящий до 4 см. Сформированный цилиндр фиксируют к париетальной брюшине и коже. Гастростомический свищ при этом методе выстлан на всем протяжении слизистой желудка. По ходу свища имеются 3 клапана, образуемые кисетными швами из складок слизистой оболочки и обусловливающие, по мнению автора, герметизм.

В. А.Воробьев (1940) на основании наблюдения за больными, оперированными по методике Г. С.Топровера, отмечает следующие осложнения; разъедание кожи вокруг свища (46%); нарушение герметичности свища вследствие прорезывания кисетных швов в просвет желудка; флегмону брюшной стенки и перитонит; омертвение желудочного конуса при чрезмерно сильном затягивании кисетных швов. Подобные осложнения наблюдали И.Д.Садыков (1958), М.П.Суетина (1938), Е.Г. Локшина (1952). Б.А.Петров (1938) описал случай, когда из свища выделились шелковые лигатуры одна вслед за другой с нарушением герметичности свища. Из 26 оперированных им больных умерли 6. По данным М.П.Суетиной (1938) летальность составляет 46.7%, нарушение герметизма свища в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде составило 75%, что связано с прорезыванием кисетных швов в просвет конуса. Кроме того, для наложения свища по Топроверу требуется свободная площадка на передней стенке желудка диаметром 8-10 см. Поэтому при малых размерах желудка, которые, в основном, наблюдаются у этой категории больных, данный метод также неприменим. Эта операция приводит к нарушению кровоснабжения в желудочном конусе вследствие перетягивания его трехэтажными кисетными швами, что, в одних случаях, является причиной атрофии слизистой оболочки и мышечного слоя желудочного конуса с потерей клапанных свойств, в других - наступления некроза слизистой, прорезывания нитей кисетных швов с нарушением герметизма свища. И, наконец, гастростомия по Топроверу и ее модификации (М.А.Благовещенский, 1950; Glansman, 1939) приводят к грубой деформации передней стенки желудка с нарушением всех функций органа.

Stamm (1894) в эксперименте на собаках разработал метод гастростомии с образованием прямого канала. Разрез брюшной стенки - трансректальный слева. Из передней стенки желудка формируют конус, у основания которого накладывают кисетный шов. Через разрез в верхушке конуса в желудок вводят резиновый катетер, который фиксируют швом к стенке желудка. Далее, катетер инвагинируют в кисетный шов вместе с желудочной стенкой. Кисетный шов затягивают на катетер. Желудок подшивают к брюшине и, кроме того, дополнительно фиксируют прошиванием концами нити кисетного шва через всю толщу брюшной стенки. Рану брюшной стенки ушивают до трубки. Методику Штамма на человеке впервые применил Senn (1896). Большинством хирургов применяется модификация данной операции, получившая название гастростомии по Штамму - Сенну - Кадеру, при которой трубку погружают в желудок двумя кисетными швами. Преимуществом метода является его простота, быстрота выполнения и доступность для широкого круга хирургов.

Отрицательными сторонами метода являются: постоянное ношение трубки в свище, возможность ее выпадения и вытекания желудочного содержимого, нарушение кровоснабжения и иннервации стенки желудка в месте стомы, невозможность осуществления визуального контроля полноты гемостаза сосудистой слизистой и подслизистого слоев, расположенных кнутри от кисетных швов, и, вследствие этого, высокая вероятность возникновения кровотечений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Из-за того, что канал свища выполнен серозной оболочкой желудка, происходит медленное, а в целом ряде случаев и полное отсутствие самопроизвольного закрытия стомы Цель. Сокращение срока выздоровления больных, сохранение всех функций желудка, обеспечение возможности проведения пластических операций на пищеводе и кардии.

Задачи. 1). Разработать органосохраняющий метод гастростомии.

2). Максимально сохранить кровоснабжение и иннерванацию тканей в области гастростомы.

3). Не нарушить секреторную, моторно-эвакуаторную и резервуарную функции желудка.

4). Разработать метод гастростомии, который может быть использован у больных с заболеванием пищевода для предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

5). Разработать способ гастростомии, не препятствующий проведению пластических операций на пищеводе и кардии.

6). Обеспечить быстрое закрытие свища после удаления трубки за счет создания арефлюксного механизма при формировании стомы.

Сущность изобретения заключается в следующем: на ребре тела большой кривизны желудка удаляют серозно-мышечный слой и затем в образовавшемся дефекте кисетными швами формируют гастростому внутри подслизистого футляра.

Способ осуществляют следующим образом. Обеспечивают доступ путем проведения верхне-срединной лапаротомии. Один или два поперечных сосуда, идущих к большой кривизне желудка, пристеночно пересекают между зажимами и перевязывают (фиг. 1). Через переднюю и заднюю стенки желудка, отступив от ребра большой кривизны, прошивают 2 серозно-мышечные держалки (1,2), с помощью которых мобилизованный участок подтягивают в рану. Между держалками удаляют серозно-мышечный слой в форме окружности диаметром 2-2,5 см до подслизистого (3) и последний максимально вытягивают в виде конуса. Рассекают слизисто-подслизистой слой. За край его обвивными непрерывными швами, выворачивая слизистую, накладывают 2 полукисета (4,5) рассасывающейся нитью атравматической иглой (фиг. 2). В отверстие вставляют трубку (10), на которой завязывают две рядом расположенные нити (6,7) от разных полукисетных швов (фиг. 3). За подслизистый слой, непосредственно прилегающий к серозно-мышечному, накладывают второй кисетный шов (8) монолитной нитью атравматической иглой. Погружая гастростомическую трубку (10) в просвет желудка, шов завязывают, нити берут на держалку. Третий, серозно-мышечный кисетный шов (9), накладывают монолитной нитью, отступив от дефекта в серозно-мышечном слое (3). Срезают нити от предыдущего кисетного шва. Погружая трубку в желудок, завязывают наложенный шов и берут на держалку. Таким образом, гастростомическую трубку почти на всем протяжении располагают в подслизистом футляре (11) (рис 4). Трубку (12) вместе с нитями от третьего кисетного шва зажимом Микулича проводят через прокол передней брюшной стенки в точке пересечения левой средне-ключичной и мезогастральной линий и фиксируют этими же нитями к коже (рис. 5). Стенку желудка вокруг свища подшивают к париетальной брюшине узловыми серозно-мышечными швами. Брюшную полость послойно ушивают наглухо.

Способ апробирован на 105 больных в клинических условиях Республиканского Центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ).

Больной Р., 17 лет N болезни 95.

Диагноз: ахалазия кардии 3-й степени.

Поступил в клинику 22.01.96. Жалобы на затруднение прохождения пищи в желудок, чувство распирания за грудиной, похудание на 10 кг за последний год, общую слабость, отрыжку и рвоту недавно съеденной пищей.

Anamnes morbi. Болеет около 4-х лет, когда впервые почувствовал затруднение при глотании. В октябре 1995 г. лечился в гастроэнтерологическом отделении. Установлен диагноз ахалазии кардии 3-й ст. Рекомендовано оперативное лечение.

Anamnes vitae. Туберкулез, болезнь Боткина, вен, болезни отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.

Объективно. Больной правильного телосложения, умеренного питания, состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 ударов в минуту, А/Д 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина отрицателен. Физиологические отправления в норме.

Данные лабораторных исследований. Общий анализ крови: эритроциты - 5.3 Т/л; Hb -176.1 г/л; ЦП-1,0; лейкоциты - 5,9 Г/л; Б-1%; Э-2%; П-8%; С-65%; Л-20%; М-4%. Ht-0.53, СОЭ-20 мм/ч Общий анализ мочи: цвет-с/ж, удельный вес-1021, pH-5,0, белок - 0.25 г/л, глюкоза-abs, эритроциты-abs, лейкоциты-0-1-2 в п/э.

Биохимия: глюкоза-5,5 ммоль/л, билирубин-16.7 мкмоль/л, мочевна-5,3 ммоль/л, креатинин-87,7 мкмоль/л, средние молекулы-205 у.е., Алт-0,07 ммоль/ч·л, Аст - 0,35 ммоль/ч·л, амилаза-12.0 г/л·ч, общий белок-85 г/л. HBsAg-не обнаружен, МОР-отр., группа крови-2(А) Rh-полож.

Данные инструментальных исследований. ФГДС. Пищевод свободно проходим, в просвете большое количество ослизненной жидкости с примесью пищевых масс. Слизистая видимых участков пищевода розовая. Нижняя треть пищевода расширена до 3 см. Кардинальный жом сомкнут, спазмирован, аппаратом диаметром 1.0 см пройти удалось с трудом. Желудок обычной формы и размеров. Привратник округлой формы, функционирует, проходим. Луковица двенадцативерстной кишки правильной формы, слизистая розовая, постбульбарные отделы без особенностей. Заключение: ахалазия кардии 3-й степени, поверхностный гастрит.

Рентгенография пищевода, желудка и ДПК. Пищевод расширен до 5 см, содержит пищевые массы. В нижней трети ретрокардиального сегмента начинает конусовидно суживаться до 0,6 см в поддиафрагмальном сегменте. Контуры четкие, ровные. Пищевод опорожняется через 30 минут.

Заключение: ахалазия кардии 3-й степени. 31.01.96 г. операция: экстирпация слизисто-подслизистого слоя пищевода с одномоментной пластикой толстой кишкой, гастростома, дренирование брюшной полости.

Под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ произведена верхне-срединно-нижняя лапоротомия, коррекция доступа РСК-10. Мобилизован абдоминальный отдел пищевода. Пищеводно-желудочный переход сужен. Над ним пищевод расширен до 5 см. Выполнена мобилизация левой половины ободочной кишки, выкроен толстокишечный трансплантат. Наложен трансверзо-сигмовидный анастомоз конец-в-конец. Выполнена левосторонняя коллотомия кнутри и параллельно кивательной мышце длиной 10 см. Выделен пищевод, поперечно вскрыта мышечная оболочка, высвобожден и пересечен подслизистый слой. В брюшной полости пищевод отсечен от желудка и также выделен подслизистый слой. Через оральный конец пересеченного пищевода по направлению а аборальному проведен зонд, к которому привязан слизисто-подслизистый слой. Последний экстирпирован при удалении зонда. Внутри оставшегося адвентициально-мышечного футляра проведен трансплантат. Сформированы: арефлюксный желудочно-толстокишечный анастомоз в месте пищеводно-желудочного перехода и пищеводно-толстокишечный анастомоз на шее. Два поперечных сосуда, идущих к большой кривизне тела желудка, пристеночно пересечены между зажимами и перевязаны. На ребре мобилизованного участка большой кривизны удален серозно-мышечный слой в форме окружности диаметром 2,5 см до подслизистого и последний максимально вытянут в виде конуса. Рассечен слизисто-подслизистый слой. За край его непрерывными обвивными швами, выворачивая слизистую, наложено 2 полукисета рассасывающейся нитью атравматической иглой. В отверстие вставлена гастростомическая трубка, на которой завязаны 2 рядом расположенные нити от разных полукисетных швов. В подслизистом слое, граничащем с серозно-мышечным, наложен второй кисетный шов монолитной нитью атравматической иглой. Погружая трубку в желудок, шов завязан. Отступив от дефекта в серозно-мышечном слое, наложен третий кисетный шов. Последний завязан и взят на держалку. Гастростомическая трубка вместе с нитями от третьего кисетного шва зажимом Микулича проведена через прокол передней брюшной в точке пересечения левой средне-ключичной и мезогастральной линий и фиксирована этими же нитями к коже. Стенка желудка вокруг сформированной стомы подшита к париентальной брюшине узловыми серозно-мышечными швами. Установлены дренажи в правый и левый боковые фланги живота. Брюшная полость послойно ушита наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичное. Выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. В течение 1 месяца питание больного осуществлялось через гастростому.

18.03.96 г. во время контрольного обследования гастростомическая трубка удалена, закрытие стомы произошло на 3-и сутки. Подтекания желудочного содержимого не наблюдалось. Состояние больного удовлетворительное, синдрома дисфагии нет.

Данный способ гастротомии позволяет: сократить сроки выздоровления больных на 20%, обеспечить закрытие стомы на 2-3 сутки после удаления гастростомической трубки; сохранить в полном объеме все функции желудка; значительно быстрее подготовить пациентов к пластическим операциям на пищеводе и кардии и не препятствует их проведению; ускорить реабилитацию больных в послеоперационном периоде.

Формула изобретения

Способ гастростомии, включающий погружение гастростомической трубки в просвет желудка кисетными швами, отличающийся тем, что на ребре тела большой кривизны удаляют серозно-мышечный слой в форме окружности, вытягивают подслизистый слой в виде конуса, рассекают слизисто-подслизистый слой, на его край накладывают два полукисета, в отверстие вставляют трубку и завязывают на трубке нити от полукисетов, далее на подслизистый слой, прилегающий к серозно-мышечному, накладывают кисетный шов, погружают трубку в просвет желудка и завязывают шов, после чего на серозно-мышечный слой, отступив от дефекта, накладывают кисетный шов и завязывают на трубке при ее погружении.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5