Способ лечения послеоперационных грыж белой линии живота

 

Способ лечения послеоперационных грыж белой линии живота относится к области медицины, а именно хирургии. Сущность: в области мышечно-апоневротического дефекта и отступя от него на расстояние, равное половине его ширины, двумя дугообразными окаймляющими, сходящимися разрезами рассекают передние листки фасциальных влагалищ прямых мышц живота и апоневрозы наружных косых мышц живота, а затем образованные медиальные фасциально- апоневротические лоскуты сшивают по средней линии и зашивают дефект, формируя задние стенки влагалища прямых мышц живота, мобилизуют задние поверхности прямых мышц живота и сшивают последние между собой с использованием сухожильных перемычек, а в образовавшийся фасциально-апоневротический дефект укладывают аутодермальный трансплантат и подшивают его края одномоментно к краям дефекта влагалищ прямых мышц живота, апоневрозов наружных косых мышц живота, соединенным сухожилиям внутренних косых и поперечных мышц, к задним стенкам влагалищ прямых мышц живота по латеральным краям прямых мышц живота, а также по средней линии к вновь созданной задней стенке фасциально-апоневротических футляров прямые мышц, что предупреждает послеоперационные осложнения - рецидивы. 6 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и найдет применение в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.

Послеоперационные вентральные грыжи выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами, являясь по существу следствием хирургических операций, а нередко и хирургической техники. К. Д.Тоскин, В.В.Жебровский "Грыжи брюшной стенки" (М., 1990, с. 191) в работе отмечают, что удельный вес послеоперационных грыж в общей структуре вентральных грыж достигает 30,7%, почти каждая десятая лапаротомия осложняется образованием послеоперационной грыжи. Рецидивы после оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж составляет 10-60% (Г.Б.Курбанов "Возможности улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж". Казанский мед. журнал, 1991, N 2, с. 111-113), причем повторные рецидивы возникают в 3-4 раза чаще первичных (А.А.Барков. "Отдаленные результаты лечения послеоперационных грыж". Хирургия, 1972, N 2, с. 81-86). Актуальности рассматриваемой проблемы способствует ежегодно увеличивающееся количество производимых лапаротомий как в России, так и за рубежом. Число послеоперационных грыж белой линии живота в структуре послеоперационных вентральных грыж составляет 61,1% (Н. Г. Гатуллин с соавт. "Хирургическое лечение послеоперационных грыж живота". Клиническая хирургия, 1990, N 2, с. 1-4). Наибольшие трудности у хирурга возникают при оперативном лечении послеоперационных грыж белой линии живота с большими и гигантскими размерами дефекта мышечно-апоневротического комплекса (В.Н.Янов. "Способ операции по поводу больших верхнесрединных вентральных грыж с помощью аутодермотрансплантатов". Вестник хирургии, 1973, N 10, с. 29-33).

Основные задачи, которые должен решать хирург при оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж, заключаются в преодолении натяжения швов при пластике (Х.С.Салахов с соавт. "Особенности лечения больших грыж белой линии живота после верхнесрединной лапаратомии". Клиническая хирургия, N 2, с. 16-18), сшивание однородных тканей (А.А.Барков. "Отдаленные результаты лечения послеоперационных грыж". Хирургия, 1972, N 2, с.81-86), профилактика значительного повышения внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде (О.С.Комилов "Клиника и хирургическое лечение вентральных грыж у больных пожилого и старческого возраста". Дисс. канд. мед. наук, М., 1988, с. 34-59. Н.В.Антропова. "Изменения внутрибрюшного давления у больных с послеоперационными грыжами". Дер. рукоп., N., 1993, с. 1-6) Ни один из существующих на сегодняшний день способов пластики передней брюшной стенки не решает всех указанных задач.

Таким образом, дальнейшая разработка операций, направленных на восстановление целостных мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки и адекватного объема брюшной полости при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж является актуальной задачей хирургии.

Проведенные исследования патентной и научно-медицинской литературы позволили выявить ряд способов оперативного лечения послеоперационных грыж белой линии живота с обширными дефектами мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки.

Так, К.Е.Литваком с соавт. (авт. св. N 1745211, МПК A 61 B 17/00, 1992) был предложен способ пластики при вентральных грыжах, заключающийся в закрытии дефекта аутодермолоскутом, покрытым лавсановой безузелковой сеткой. Фиксацию трансплантата по окружности дефекта брюшной стенки осуществляли швами из не рассасывающегося материала. При выполнении пластики данным способом не восстанавливается анатомическое строение передней брюшной стенки, а использование чужеродного материала может быть источником нагноения и привести к рецидиву заболевания.

Ф.Г.Углов (Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж модифицированным способом Напалкова Н.И.. Вестник хирургии, 1989, N 1, с. 100 -104) предложил закрывать дефект брюшной стенки лоскутами из передних листков влагалищ прямых мышц живота с последующим сшиванием образованных апоневротических лоскутов, прямых мышц и передних листков влагалищ прямых мышц живота. Выполнение пластики по этому способу при значительных размерах дефекта брюшной стенки неизбежно ведет к резкому повышению внутрибрюшного давления, натяжению и прорезыванию швов при закрытии дефекта.

Прототипом настоящего изобретения является способ пластики срединных вентральных грыж, предложенный О.Г.Бабаевым с соавт. (авт.св. N 1657157, МПК A 61 B 17/00). Авторы предложили рассекать передние листки влагалищ прямых мышц живота с перемещением их кзади и последующим сшиванием П-образными швами по средней линии у внутреннего края прямых мышц вместе с брюшиной и остатками грыжевого мешка. Поверх швов место дефекта укрывать аутодермальным лоскутом.

Однако при выполнении указанного способа имеются следующие недостатки: 1. Выполнение пластики лоскутами из передних листков влагалищ прямых мышц живота без учета размеров мышечно-апоневротического дефекта передней брюшной стенки приводит к натяжению швов, что может осложниться их прорезыванием в послеоперационном периоде и привести к рецидиву заболевания.

2. При выполнении пластики брюшной стенки по предлагаемому способу не исключается резкое повышение внутрибрюшного давления, что чревато возникновением в раннем послеоперационном периоде ряда тяжелых осложнений (острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.).

3. Способ не предусматривает использования для пластики прямых мышц живота, что приводит к созданию избыточно широкой белой линии живота, а это служит предпосылкой для рецидива грыжи.

4. Не восстанавливается анатомическое строение передней брюшной стенки, что не позволяет восстановить трудоспособность пациентов, даже без наличия рецидива как такового (Е.В.Скобей. Отдаленные результаты лечения послеоперационных вентральных грыж. Здравоохранение Белоруссии, 1981, N 2, с. 64.).

Целью настоящего изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений и повышение надежности зоны пластики.

Поставленная цель достигается темя, что в области мышечно-апоневротического дефекта и отступя от него на расстояние, равное половине его ширины, двумя дугообразными окаймляющимися разрезами рассекают передние листки фасциальных влагалищ прямых мышц живота и апоневрозы наружных косых мышц живота, а затем образованные медиальные фасциально-апоневротические лоскуты сшивают по средней линии и закрывают дефект, формируя задние стенки влагалищ прямых мышц живота. Мобилизуют задние поверхности прямых мышц живота и сшивают их между собой с использованием сухожильных перемычек, а в образовавшийся фасциально-апоневротический дефект укладывают аутодермальный трансплантат и подшивают его края одномоментно к краям дефекта влагалищ прямых мышц живота, апоневрозов наружных косых мышц живота, соединенным сухожилиям внутренних косых и поперечных мышц, к задним стенкам влагалищ прямых мышц по латеральным краям прямых мышц живота, а также по средней линии к задней стенке (вновь созданной) фасциально-апоневротических футляров, восстанавливают анатомическую целостность передней брюшной стенки.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному с послеоперационной грыжей белой линии живота в проекции грыжевого выпячивания делают два окаймляющих продольных сходящихся разреза кожи. Образованный кожно-рубцовый лоскут отделяют от подлежащих тканей и обрабатывают. Грыжевой мешок вскрывают, выделяют, производят его частичную резекцию и ушивают с образованием дубликатуры. Затем выполняют два дугообразных сходящихся разреза на передних стенках фасциальных влагалищ прямых мышц живота и апоневрозах наружных косых мышц живота (фиг. 1, 2), отступив от края мышечно-апоневротического дефекта на расстояние, равное половине его ширине (фиг. 1, 2). Производят отделение фасциально-апоневротических листков в медиальном направлении от мышц. Образованные медиальные фасциально-апоневротические лоскуты сшивают по средней линии край в край или с образованием дубликатуры (фиг. 2), создавая таким образом заднюю стенку фасциальных прямых мышц живота и надежно, без натяжения закрывая дефект брюшной стенки. Прямые мышцы мобилизуют, отсекая их по задней поверхности от сухожильных перемычек и щадя проходящие кзади и латерально сосуды и нервы. Мобилизованные мышцы сближают и фиксируют друг к другу по средней линии за сухожильные перемычки, подшивая последние и к задним листкам влагалищ прямых мышц живота (фиг.3). Далее перфорированный и инвертированный аутодермальный трансплантат располагают на передней поверхности прямых мышц и подшивают его к вновь созданному листку фасциальных футляров прямых мышц живота по линии швов между медиальными фасциально-апоневротическими лоскутами. После этого аутодермальный трансплантат по окружности подшивают к краям дефекта передних стенок влагалищ прямых мышц живота, захватывая в шов в латеральных отделах одномоментно аутодермолоскут, края апоневрозов наружных косых мышц живота, соединенные сухожилия внутренних косых и поперечных мышц, задние листки влагалищ прямых мышц по латеральным краям последних (фиг. 4, 5, 6). Таким образом восстанавливают анатомическую целостность передней брюшной стенки.

Способ апробирован в клинике хирургических болезней N 1 РГМУ. Прооперировано 5 больных.

Пример.

Больная Г. 46 лет поступила в клинику хирургических болезней N 1 РГМУ с жалобами на наличие грыжевого выпячивания размером 3 х 30 см, возникшего после лапаротомии около 5 лет тому назад. Установлен диагноз: гигантская послеоперационная грыжа белой линии живота. Больной предложено оперативное лечение.

Под эндотрахеальным наркозом произвели иссечение кожно-рубцового лоскута двумя дугообразными сходящимися разрезами. Лоскут отделили от подлежащих тканей и подготовили к пересадке удалением эпидермиса. Грыжевой мешок вскрыли, отделили от кишечных петель, частично резецировали его и сшили с образованием дубликатуры. Размеры мышечно-апоневротического дефекта 20 х 16 см, края его ригидны. Двумя сходящимися дугообразными разрезами рассекли передние стенки влагалищ прямых мышц живота и апоневрозы наружных косых мышц, отступя на расстояние, равное половине ширины дефекта. Образованные фасциально-апоневротические лоскуты осторожно отделили от прямых мышц в медиальном направлении и сшили с образованием дубликатуры по средней линии. Создали, таким образом, заднюю стенку фасциальных футляров прямых мышц живота и надежно закрыли грыжевой дефект передней брюшной стенки. Прямые мышцы мобилизовали и сшили между собой по средней линии швами через сухожильные перемычки, фиксировав последние и к задним листкам влагалищ прямых мышц живота. Аутодермальный лоскут, перфорированный и перевернутый эпидермальной стороной внутрь, расположили на передней поверхности прямых мышц живота. Подшили его к вновь созданному заднему листку влагалищ прямых мышц живота по средней линии. После этого аутодермальный трансплантат по окружности подшили к краям дефектов передних стенок прямых мышц живота, захватывая в шов одномоментно аутодермолоскут, края апоневрозов наружных косых мышц живота, соединенные сухожилия внутренних косых и поперечных мышц, а также задние листки влагалищ прямых мышц живота по латеральным краям прямых мышц. Послойно ушили подкожную клетчатку и кожу, предварительно установив в углах раны резиновые выпускники. Непосредственно после операции и в первые трое суток интраректально измеряли внутрибрюшное давление, значительного повышения его не отмечено. Гладкое послеоперационное течение. Выпускники удалены на 2-е сутки. Швы сняты на 9 сутки. Заживление первичным натяжением. На 11-е сутки больная выписана на амбулаторное лечение. Осмотрена через 4 и 10 месяцев. Состояние удовлетворительное, рецидива нет. Больная считает себя здоровой.

Таким образом, по сравнению с прототипом, заявленный способ обладает следующими преимуществами: 1. Дефект передней брюшной стенки закрывается мощным мышечно-апоневротическим слоем, который формируется не только за счет фасциальных футляров прямых мышц и аутодермального трансплантата, но и апоневрозов наружных косых мышц живота, и самих прямых мышц, сшитых между собой с использованием сухожильных перемычек. За счет аутодермального лоскута восстанавливается целостность фасциальных футляров прямых мышц живота, что позволяет восстановить нормальную величину внутритканевого давления в них и, следовательно, нормальное функционирование гемомикроциркуляторного русла, повышающее резистентность мышцы к ишемии и предотвращающее рубцовое перерождение мышцы (В. К. Татьянченко, Г.И.Воробьев. "Мышечная пластика в хирургии недостаточности сфинктера прямой кишки". М., 1990). Широкое и обоснованное рассечение фасциальных футляров прямых мышц живота и апоневрозов наружных косых мышц на расстоянии от края мышечно-апоневротического дефекта, равном половине его ширины, и последующее их сшивание по средней линии позволяет избежать натяжения швов и резкого повышения внутрибрюшного давления.

Ушивание единым блоком латеральных краев фасциально-апоневротического дефекта передней брюшной стенки, латеральных краев аутодермального трансплантата и задней стенки фасциального по латеральным краям прямых мышц живота позволяет укрепить латеральный край вновь созданного влагалища прямых мышц живота и профилактировать расхождение последних в послеоперационном периоде, а также создать надежную Спигелиеву линию, снижая возможность рецидива заболевания.

Формула изобретения

Способ лечения послеоперационных грыж белой линии живота путем пластики за счет передних стенок фасциальных футляров прямых мышц живота и аутодермального трансплантата, отличающийся тем, что в области мышечно-апоневротического дефекта и отступя от него на расстояние, равное половине его ширины, двумя дугообразными, окаймляющими сходящимися разрезами, рассекают передние листки фасциальных влагалищ прямых мышц живота и апоневрозы наружных косых мышц живота, а затем образованные медиальные фасциально-апоневротические лоскуты сшивают по средней линии и закрывают дефект, формируя задние стенки влагалищ прямых мышц живота, мобилизуют задние поверхности прямых мышц живота и сшивают последние между собой с использованием сухожильных перемычек, а в образовавшийся фасциально-апоневротический дефект укладывают аутодермальный трансплантат и подшивают его края одномоментно к краям дефекта влагалищ прямых мышц живота, апоневрозов наружных косых мышц живота, соединенным сухожилиям внутренних косых и поперечных мышц, к задним стенкам влагалищ прямых мышц живота по латеральным краям прямых мышц живота, а также по средней линии к вновь созданной задней стенке фасциально-апоневротических футляров прямых мышц, восстанавливают анатомическую целостность передней брюшной стенки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6