Способ диагностики активного туберкулеза женских половых органов

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано в диагностике активного туберкулеза женских половых органов. Способ обеспечивает повышение чувствительности и специфичности метода исследования, а также точности диагностики. Проводят биохимическое исследование женских половых органов. Определяют уровень активности аденозиндезаминазы (АДА) в пунктате из дугласова пространства дважды - до и после введения туберкулина, рассчитывают значение прироста показателя и при его увеличении выше пороговой величины диагностируют туберкулез женских половых органов, при этом доза туберкулина составляет 0,1-0,01 ТЕ.

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и может быть использовано в диагностике активного туберкулеза женских половых органов.

Актуальность современной диагностики туберкулеза женских гениталий определяется неуклонной тенденцией к его росту в структуре внелегочных локализаций (с 1975 г. заболеваемость им увеличилась почти вдвое) и сложностью его выявления в связи с частым (до 72% случаев) длительным латентным течением (Алимбекова О.М. Туберкулез гениталий у женщин в регионах с высоким распространением заболевания: Автореф. дис. д-ра мед. наук.- М., 1989). Период от начала заболевания до установления правильного диагноза нередко достигает 5-20 лет. При этом больные долгие годы наблюдаются по поводу первичного или вторичного бесплодия, рецидивирующих аднекситов, нарушений менструального цикла, привычного невынашивания беременности (Колачевская Е.Н. Туберкулез женских половых органов. - М., 1996).

Известны способы диагностики туберкулеза гениталий путем гистологического исследования соскоба эндометрия или операционного материала. Однако ввиду мелкоочаговости поражения, а также патоморфоза морфологических изменений под действием предшествующей антибактериальной терапии, диагностические возможности гистологического исследования ограничиваются лишь случаями их положительных результатов (Семеновский А.В., Ариэль Б.М., Попова С.С. Сопоставление морфологической картины туберкулеза женских половых органов с клиникой заболевания: Сб. науч. трудов ВМА.- СПб., 1995. - С. 591-592).

Известные трудности возникают и при бактериологической верификации туберкулеза женских половых органов. Для этих исследований используются соскобы эндометрия, менструальная кровь, отделяемое половых путей. Чувствительность таких исследований невелика и зависит от "запущенности и распространенности" процесса. В целом положительные посевы материалов, полученных из полости матки, регистрируются лишь в 13,5% случаев, а проведение биологической пробы на морских свинках повышает частоту выделения МБТ до 30% (Хохалина А. Ф. Пути совершенствования противотуберкулезных мероприятий в Таджикской ССР / Душанбе, 1986.- С. 63 - 64/. Низкая разрешающая способность бактериологических исследований определяется и тем, что в последние годы значительно изменилась морфология возбудителя, появились формы, не дающие роста на обычных питательных средах, кроме того, чаще для генитального туберкулеза характерна олигобациллярность. Последнее определяется многими факторами, в том числе длительной антибактериальной терапией, незначительным числом микобактерий в исследуемом материале, анаэробными условиями во внутренних половых органах женщины, что существенно снижает жизнеспособность МБТ (Долгушина Л.М. Метод, рекомендации.- М., - 1987. - 15 С.).

В связи с трудностями диагностики туберкулеза женских половых органов и оценки активности процесса приобретает особую актуальность применение провокационных туберкулиновых проб с изучением их на фоне характера изменений показателей (биохимических, иммунологических) в качестве критериев выраженности очаговой реакции.

Прототипом предлагаемого изобретения является биохимический способ диагностики, заключающийся в определении уровня малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах и плазме крови в условиях туберкулинодиагностики (Приймак А.Д., Вигдорчик В.И., Колачевская Е.Н. и др. Изучение перикисного окисления липидов у больных туберкулезом половых органов на фоне подкожной туберкулиновой пробы // Пробл. туб. - 1991. - N10. - С. 74-77). Согласно данным авторов и выполненными нами на их основании расчетов, при чувствительности обоих тестов, равной 75%, специфичность теста с определением МДА в эритроцитах составила 95%, диагностическая эффективность - 87%, при прогностически положительной и отрицательной ценности 91% и 66% соответственно. Диагностические характеристики теста с исследованием МДА в плазме (при приросте на 0,1 нмоль/мл и более) оказались несколько ниже - 81%, 79%, 72% и 62% соответственно.

Заявленное предложение направлено на повышение достоверности диагностики туберкулеза женских половых органов путем использования биохимического способа, обладающего высокой чувствительностью и соответствующего по специфичности известным способам верификации заболевания (гистологическому и бактериологическому) и сокращающего сроки диагностического процесса. Указанная задача осуществляется за счет регистрации изменения биохимического показателя перитонеальной жидкости из дугласова пространства в условиях антигенной стимуляции.

В заявленном способе выявляют уровень специфического показателя в жидкости, получаемой путем пункции дугласова пространства - области, максимально приближенной к очагу воспаления, затем вводят туберкулин в дозе 0,1 и 0,01 ТЕ внутрикожно и через 72 часа вновь определяют уровень биохимического показателя в жидкости из дугласова пространства. По величине прироста значения высоко чувствительного биохимического показателя в жидкости из дугласова пространства после введения туберкулина и в сравнении его с пороговой величиной делают вывод о наличии или отсутствии активного туберкулеза женских половых органов.

Отличительной особенностью способа является, во-первых, то, что в качестве биохимического показателя впервые используют величину активности фермента аненозиндезамины (АДА; 3.5.4.4) в пунктате из дугласова пространства в целях диагностики туберкулеза гениталий; во-вторых, уровень активности АДА в этой жидкости определяют в условиях туберкулинодиагностики; в-третьих, доза вводимого туберкулина составляет 0,1 - 0,01 ТЕ, что во много раз меньше дозы, используемой в прототипе (50 ТЕ), в-четвертых, туберкулин при этом вводится внутрикожно в область проекции внутренних гениталий на переднюю брюшную стенку.

Основанием для выбора фермента АДА в качестве критерия диагностики активного туберкулезного процесса в гениталиях явились данные о повышении активности АДА в различных биологических жидкостях у больных туберкулезным плевритом, асцитом, перикардитом и менингитом (Титаренко О.Т., Солдатова Н. В. Перспективность определения активности аденозиндезаминазы в биологических жидкостях во фтизиатрии // Пробл. туб. - 1996. - N 5. - С 52-55; Segura R., Pascual C. , Ocana I. et al. Adеnosine desaminase in body fluids: a useful diagnostic tool in tuberculosis // Clin. Biochemistry. - 1989. - v. 22. - N 4. - P. 141 - 148/.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом. Уровень активности АДА определяют до введения туберкулина (исходный уровень). После введения 0,1 и 0,01 ТЕ туберкулина уровень активности АДА определяют в пунктате из дугласова пространства через 72 часа повторно. Данный временной интервал является оптимальным. Вычисляется величина прироста показателя относительно его исходного уровня, зафиксированного до введения туберкулина, и соотносят его с пороговым значением, рассчитанным на основании статистической обработки данных клинических исследований с использованием метода дискриминантного анализа на базе критерия Фишера. Превышение порогового значения прироста активности АДА (на 10% и более) свидетельствует в 80% случаев в пользу активного туберкулеза женских половых органов.

Обоснованием для заявленного способа являются данные, полученные в результате обследования двух групп больных: активным туберкулезом гениталий (основная группа; n=25) и неспецифическим воспалительным поражением женских половых органов (контрольная группа; n=10). Туберкулезная этиология процесса у больных основной группы в 15 случаях была подтверждена результатами бактериологических и гистологических исследований и в 10 случаях клинико-рентгенологическими данными. В контрольной группе проводилось аналогичное обследование, результаты которого оказались отрицательными, что явилось основанием для исключения туберкулезной природы патологического процесса в гениталиях.

Исходно (до введения туберкулина) уровень активности АДА в жидкости из дугласова пространства в обеих группах был одинаков. Прирост активности АДА после введения туберкулина у больных активным туберкулезом женских половых органов превышал пороговый уровень в 80% случаев. В контрольной группе (неспецифическое воспаление женских половых органов) увеличение уровня активности АДА выше порогового регистрировалось у одной из десяти больных.

Таким образом, полученные данные позволяют говорить о высокой диагностической значимости предлагаемого показателя: его чувствительность при превышении порогового уровня составляет 80%, специфичность - 90%. То есть диагностическая эффективность исследования в качестве теста диагностики активного туберкулеза женских половых органов равно 83%, при том, что положительная и отрицательная прогностическая ценность показателя составляет 95% и 83% соответственно.

Примеры реализации заявленного метода. Пример N 1. Больная И., история болезни N 678, поступила в СПбНИИФ 5.09.94. по поводу обострения хронического двухстороннего аднексита, отсутствия беременности в течение 5 лет, с жалобами на периодические ноющие боли в нижних отделах живота с иррадиацией в поясничную область, слабость, повышенную утомляемость. Месячные с 14 лет, установились сразу, были регулярными по 6-7 дней через 26-28 дней, умеренными. С 16 лет, после начала половой жизни, возникли нарушения менструального цикла по типу полименорреи, появились боли внизу живота.

Объективно: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки без патологических изменений. Выделения слизисто-белые, умеренные. Тело матки в антефлексио, смещено вправо, округлой формы, не увеличено, чувствительное при пальпации. С обеих сторон пальпируются яичники до 4 см в диаметре, справа с нечеткими контурами и резко болезненный при пальпации. Левый яичник менее болезненный, контуры его четкие. Параметрии свободные, справа свод укорочен, слева - глубокий. Движения шейки матки безболезненные.

Гистеросальпингограмма: полость матки треугольной формы, гомогенная, с ровными контурами; обе трубы регидные, дистальные концы их в виде сактосальпинксов, слева незначительный выход контрастного вещества в межспаечное пространство.

Проведенный двухнедельный курс неспецифической противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии был неэффективен. При проведении градуированной кожной пробы на предплечьях получены отрицательные результаты (использовались 0,1 и 0,01 ТЕ туберкулина).

При постановке сегментарных проб на передней брюшной стенке наблюдалось возобновление болей в животе, больше справа, при гинекологическом осмотре отмечено появление отечности и пастозности в области придатком матки (больше справа), на основании чего зарегистрирована положительная очаговая реакция. Что касается местной реакции на введение туберкулина, то в области правых придатков отмечалась парадоксальная градуированная реакция Манту (RM V - р2 мм, RM VI - р3 мм), свойственная активному специфическому процессу, слева - анергия на оба разведения. При этом общая реакция была отрицательной, а прирост уровня активности АДА в жидкости из дугласова пространства превысил пороговый уровень. Полученные данные подтверждены бактериоскопическим исследованием менструальной крови, в которой были обнаружены единичные МБТ.

Пример N 2. Больная Н. 23 лет, история болезни N 932, поступила в отделение хирургии туберкулеза женских половых органов СПбНИИФ 9.11.95. по поводу хронического рецидивирующего аднексита неясной этиологии. Инфицирована туберкулезом. При поступлении предъявляла жалобы на отсутствие беременности в течение трех лет. Месячные с 13 лет, установились сразу, регулярные, по 5 через 31 день, умеренные, болезненные в первый день. Половая жизнь с 18 лет, беременностей не было, от беременности не предохраняется.

Объективно обнаружено: наружные половые органы развиты правильно. Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки без патологических изменений. Выделения слизистые, умеренные. Тело матки в антефлексио, не увеличено, плотное, безболезненное. Придатки матки не определяются, пальпация их области безболезненна с обеих сторон. Параметрии свободные, своды глубокие. Клинически - фаза ремиссии.

Гистеросальпингограмма: полость матки треугольной формы, контур ровный, сфинктеры маточных труб сохранены, трубы извиты за счет перитубарных спаек, больше справа, обе трубы проходимы для контрастного вещества.

Учитывая данные анамнеза, первичное бесплодие и торпидно текущий, практически бессимптомный сальпингит, в данном случае исключить туберкулезную этиологию воспаления не представлялось возможным, хотя клиническая картина и не является типичной.

В ходе обследования больной были поставлены градуированная кожная проба и градуированная реакция Манту в V и в VI разведениях на предплечьях. Местная реакция находилась в пределах нормергической. Общая и очаговая - отрицательные. Через неделю поставлены сегментарные пробы на передней брюшной стенке. Местная реакция отрицательная. Общей и очаговой реакций также не зарегистрировано.

Результаты комплексного обследования подтвердили неспецифический характер патологического процесса. Этому соответствовало и отсутствие прироста порогового значения уровня активности АДА - в жидкости из дугласова пространства.

Таким образом, приведенные примеры иллюстрируют информативность заявленного способа для диагностики туберкулеза женских половых органов. Следует принять во внимание, что в настоящее время разрешающая способность морфологического и бактериологического методов диагностики туберкулеза гениталий ввиду патоморфоза возбудителя крайне мала (13,5%), что и определяет перспективность применения заявленного способа во фтизиатрической клинике.

Формула изобретения

Способ диагностики активного туберкулеза женских половых органов путем биохимического исследования, отличающийся тем, что определяют уровень аденозиндезаминазы (АДА) в пунктате из дугласова пространства дважды - до введения туберкулина и после, рассчитывают значение прироста показателя и при его увеличении выше пороговой величины диагностируют туберкулез женских половых органов, при этом доза туберкулина составляет 0,1 - 0,01 ТЕ.