Способ диагностики костного флюороза

 

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в профпатологии для выявления хронической фтористой интоксикации. У мужчин доклимактерического возраста и подверженных воздействию хронической фтористой интоксикации проводят рентгенологическое обследование костей с выявлением остеопороза. Дополнительно выполняют трепанобиопсию из гребня подвздошной кости, проводят гистологическое исследование трепаната и при выявлении признаков спонгиогизации компактной костной ткани и рентгенологического диффузного остеопороза диагностируют костный флюороз. Способ позволяет повысить достоверность диагностики костного флюороза. 4 табл.

Известен способ клинической диагностики костного флюороза методом рентгенологического исследования костей опорного скелета. Способ основан на выявлении повышения плотности костной ткани, т.е. остеосклероза, обусловленного задержкой минералов в результате внедрения в кристаллы костного апатита ионов фтора. На практике остеосклероз считается единственным признаком, патогномоничным костному флюорозу (Фтор и фториды. Доклад экспертов ВОЗ. -Женева. - 1989; Методические рекомендации по диагностике хронической фтористой интоксикации. -Свердловск. -1989).

Недостатки рентгенологического подхода к диагностике хронической фтористой интоксикации обусловлены низкой информативностью метода в оценке состояния костной ткани. Рентгеноуловимое нарушение радиопроницаемости кости развивается при изменении минеральной плотности не менее чем на 30%. Низкая чувствительность рентгенологического метода усугубляется значительной долей субъективного фактора из-за технической ненадежности фотоденситометрической оценки плотности губчатых костей (таз, позвонки, ребра), которые более всего подвержены воздействию фторидов. Небезупречно и признание рентгенологического остеосклероза облигатным проявлением хронической фтористой интоксикации: при целенаправленном исследовании костного скелета в нем наряду с развитием остеосклероза довольно нередко находят признаки и остеопороза. Публикации же по экспериментальному флюорозу и флюорозу у сельскохозяйственных животных однозначно трактуют хроническую фтористую интоксикацию как состояние остеопороза, остеомаляции, рахита, как дистрофический процесс с замещением кости остеоидной и фиброзной тканью - в противоположность клиническим представлением о флюорозе как об остеосклерозе. И тем не менее, ни одна клиническая классификация профессионального флюороза или эндемической фтористой интоксикации рентгенологически определяемого остеопороза в себя не включает.

Игнорирование остеопоротических изменений, сопутствующих хронической фтористой интоксикации, обусловлено невозможностью объяснения их с позиций гиперминерализирующего эффекта фторидов, признающихся на практике единственным механизмом патогенности фторидов. Другой, так называемый остеобластический эффект фторидов, заключающийся в подавлении избыточными дозами фтора образования коллагеновых структур костного матрикса, который и подвергается в последующем гиперминерализации, недоступен рентгенологическому методу исследования и поэтому выпадает из поля зрения врачей.

Наиболее близким к предлагаемому способу диагностики является гистологическое исследование костной ткани, позволяющее оценить состояние костного матрикса. Однако это исследование для постановки диагноза костного флюороза целенаправлено не применяется. Данные о гистологическом состоянии костной ткани при хронической интоксикации фторидами, встречающиеся в немногочисленных публикациях, носят только констатирующий характер, но для диагностики костного флюороза не используется (Ревелл П.А. Патология кости. -М.: М7-1993; Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. -М.: М. -1995).

Задача настоящего предложения состоит в повышении достоверности диагностики костного флюороза.

Решение поставленной задачи достигается тем, что дополнительно к общетерапевтическому обследованию и рентгенологическому исследованию костей проводится гистологическое исследование трепаната подвздошной кости, определяется возраст пациента и при выявлении признаков диффузного остеопороза и (или) нарушенного остеогенеза диагностируется костный флюороз.

Новизна способа заключается в проведении дополнительного гистологического исследования с оценкой возраста обследуемого, и сочетания остеопоротических изменений с неклимактерическим возрастом мужчин позволяет достоверно диагностировать у них костный флюороз, так как после исключения инволютивной (климактерической) природы изменений в костях и исключения соматической патологии с нарушением кальциевого обмена хроническая фтористая интоксикация остается единственной причиной развития обнаруживаемых костных изменений.

Сущность предлагаемого способа диагностики флюороза заключается в том, что общепринятый для хронической фтористой интоксикации объем исследования дополняется костной биопсией. Пациенту предварительно проводится рентгенологическое исследование губчатых и трубчатых костей опорного скелета на предмет выявления остеосклероза. Одновременно проводится оценка состояния кальциево-фосфорного обмена и клиническое обследование в отношении заболеваний, сопровождающихся изменением состояния костей. Если рентгенологически остеосклероз не выявляется и костный флюороз поэтому не диагностируется, выполняется трепанобиопсия из гребня крыла подвздошной кости. Трепанат исследуется рутинной техникой световой микроскопии с поисками признаков воздействия хронической интоксикации фтором, которые известны по многочисленным описаниям экспериментального флюороза и немногочисленным клиническим публикациям зарубежных авторов.

Гистологическими костными признаками фтористой этиологии считается так называемая спонгиозация компактной кости, при которой костная структура приобретает черты ранних этапов онтогенетического развития, а именно: меньшая степень зрелости остеонов; смена остеонной структуры на пластинчатую; истончение пластинчатых структур в ламинарной и гаверсовой системах; уменьшение размеров балок и остеонов; сближенность линий цементации порой до слияния; нечеткость их контуров вплоть до полной потери очертаний; возникновение в надкостнице и в глубине губчатой кости фокусов хрящевой ткани; формирование областей недоминерализованного остеоида; беспорядочное расположение коллагеновых волокон (иррегулярный матрикс); развитие волокнистой кости.

Нами проведено обследование 874 работников алюминиевого завода на предмет профессионального флюороза. В 283 случаях рентгенологических признаков остеосклероза не было. Их них у 48 пациентов с целью выявления фтористых изменений в костях проведены трепанобиопсия и гистологическое исследование костной ткани. Соматическая патология с нарушением кальциевого обмена или развитием костных изменений была исключена. 92% биопсированных были не старше 60 лет, т.е. находились в доклимактерическом для мужчин возрасте, что позволяло при оценке характера гистологических изменений трепаната исключить из рассмотрения и инволютивный фактор.

Гистограмма возраста и продолжительности профессионального стажа обследованных представлены в таблицах 1 и 2.

В 45 случаях (94% исследований) гистологом были обнаружены с различной частотой и в разных сочетаниях признаки нарушения остеогенеза, перечисленные выше. Они были оценены гистологом собирательным понятием "остеопороза". Своеобразие этих остеопоротических изменений, отсутствие соматической патологии и доклимактерический возраст мужчин в сочетании с фактом продолжительной фтористой интоксикации позволяли трактовать признаки нарушенного остеогенеза как проявление хронической фтористой интоксикации.

Фтористый остеопороз был выявлен у 45 из 48 обследованных, т.е. практически почти у всех. Поскольку ежегодно ремодулирует 5 - 10% костной массы, а обследование на профессиональный флюороз ориентировано на стажированных, обычно с 15 - 20-летним и более высоким стажем рабочих, вполне естественно, что ко времени обследования костная ткань успевает полностью ремодулироваться, и чаще всего многократно, в условиях перенасыщенности фтором. В связи с этим развитие гистологического фтористого остеопороза при запоздалом обследовании следует ожидать в значительном проценте случаев, что и было выявлено нашим исследованием.

Фтористый остеопороз при значительной степени выраженности должен обнаруживаться уже и при рентгенологическом обследовании в виде рентгенологического остеопороза.

Среди 874 первично обследованных нами мужчин рентгенологический остеопороз наблюдается у 99 пациентов (11,44% случаев). Возрастная и стажевая гистограммы этих случаев представлены в таблицах 3 и 4.

Отсутствие соматических заболеваний и далеко не старческий возраст мужчин позволили трактовать этот рентгенологический остеопороз также появлением фтористой интоксикации.

С позиций остеобластического механизма патогенности фторидов и результатов гистологического исследования костной ткани находит объяснение частота рентгенологически выявленного остеопороза при интоксикации фторидами и необходимость включения его, наряду с остеосклерозом, в облигатный признак хронической фтористой интоксикации.

Однако процент выявления рентгенологического остеопороза не отражает истинной частоты фтористых костных изменений, поскольку дефекты в изменении костного матрикса, и без того ускользающего от этого метода исследования, могут не только нивелироваться, но и перекрываться гиперминерализующим последствием фторидов. В 71,12% случаев гистологически выявленных нарушений остеогенеза рентгенологическое исследование остеопороза не выявило. Поэтому при отсутствии рентгенологических признаков остеопороза или остеосклероза определиться в отношении костного флюороза возможно только с помощью гистологического исследования трепаната.

Клинический пример.

П-ов В. А. , 53 лет (история болезни N 40 от 12.01-12.02.93). На Новокузнецком алюминиевом заводе непрерывно работал в 1965 - 1991 гг. производственным мастером смены в электролизных корпусах, воздух которого загрязнен твердыми и газообразными соединениями фтора в количествах, превышающих предельно допустимые концентрации. При рентгенологическом обследовании на предмет профессионального флюороза в 5-ти отделах скелета (ребра, предплечия, таз, поясничные позвонки и голени) изменений в них не обнаружено. Показатели плотности метафизов и диафизов трубчатых костей при фотоденситометрии их были нормальными. Рентгенологом было дано заключение об отсутствии рентгенологических признаков костного флюороза. Светомикроскопическое исследование трепаната гребня подвздошной кости (NN 718 08.02.93) обнаружило нарушение остеогенеза, а именно: надкостница содержала мелкие фокусы хрящевых клеток и была неровной; компактный слой был тонким, не везде содержал гаверсоны, местами вместо них имелись лишь вставочные и генеральные пластинки; линии смыкания их были тонкими; гаверсоны имели маленькие размеры; костные балки выглядели разной толщины и были не везде расположены упорядочено; поверхность костных балок была неровной, как бы изъеденной; встречались фокусы отслойки активированного эндооста с образованием полостей остеоида. Найденные изменения были расценены морфологом как остеопороз. Исходя из отсутствия соматической патологии, 26-летнего стажа работы во вредных по фтору условиях, и признаков явно нарушенного остеогенеза у пациента диагностировался, несмотря на отсутствие рентгенологических признаков остеосклероза, профессиональный костный флюороз.

Формула изобретения

Способ диагностики костного флюороза у мужчин доклимактерического возраста и подверженных воздействию хронической фтористой интоксикации, включающий рентгенологическое обследование костей с выявлением остеопороза, отличающийся тем, что дополнительно выполняют трепанобиопсию из гребня подвздошной кости, проводят гистологическое исследование трепаната и при выявлении признаков спонгиогизации компактной костной ткани и рентгенологического диффузного остеопороза диагностируют костный флюороз.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4