Способ субтотальной резекции щитовидной железы при злокачественных и доброкачественных опухолях

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии щитовидной железы. Производят экстрафасциальное удаление пораженной доли с перешейком. Экстрафасциально резецируют непораженную долю с сохранением нижней щитовидной артерии. Идентифицируют возвратный нерв. По ходу возвратного нерва выделяют и удаляют пре- и паратрахеальную клетчатку. Способ позволяет повысить эффективность экстрафасциальной субтотальной резекции щитовидной железы, сохранить паращитовидные железы и предупредить послеоперационный гипопаратиреоз.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы.

Известны способы субтотальной резекции щитовидной железы, когда экстрафасциально удаляется полностью одна доля с перешейком и оставляется 2-3 г ткани щитовидной железы в области задненаружной поверхности другой доли (А. И. Пачес, P.M. Пропп в кн. "Рак щитовидной железы". М., 1995, стр. 250-260). Другие рекомендуют удалять пораженную долю, перешеек и нижние 2/3 противоположной доли (В. О. Ольшанский, В.П. Демидов с соавтором в ж. "Советская медицина". 1986, N 4, стр. 92-95).

В этих работах нет описания методики резекции доли щитовидной железы с учетом предупреждения нарушения кровоснабжения и травматизации околощитовидных желез и хотя авторы указывают, что операция при раке щитовидной железы должна выполнятся экстрафасциально, тем не менее резекция доли проводится субфасциально.

Наиболее близким к заявленному способу является субтотальная резекция щитовидной железы, описанная А.И. Пачесом в кн. "Атлас онкологических операций". /Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса. М.: Медицина, 1987, стр. 116/.

Операция заключается в экстрафасциальном удалении пораженной доли с опухолью и перешейком. Выделение доли начинают с верхнего полюса после перевязки верхней щитовидной артерии. Рекомендуют выделять и прослеживать возвратные нервы с обеих сторон, вместе с железой удалять пре- и паратрахеальную клетчатку. Противоположную долю субфасциально субтотально резецируют с оставлением 2-3 г ткани железы в области задненаружной поверхности. Резекцию непораженной доли автор предлагает делать субфасциально с перевязкой верхней щитовидной артерии, при этом не описывается техника идентификации возвратного нерва, его сохранения, выделения и удаления пре- и паратрахеальной клетчатки, если операция выполняется субфасциально.

Данный способ субтотальной резекции щитовидной железы может привести к травматизации возвратного нерва, нарушению васкуляризации околощитовидных желез и послеоперационному гипопаратиреозу. Кроме того, операция выполняется онкологически нерадикально, в связи с тем, что невозможно удалить паратрахеальную клетчатку по ходу возвратного нерва. При этом все авторы считают, что операции должны выполнятся экстрафасциально при 1 и 2 стадиях рака щитовидной железы в объеме гемитиреоидэктомии или субтотальной резекции щитовидной железы (В. О. Ольшанский, В.П. Демидов с соавт. в ж. "Советская медицина". 1986, N 4, стр. 92-95; А.И. Пачес, P.M. Пропп в кн. "Рак щитовидной железы". М., 1995, стр. 250-260).

Целью изобретения является повышения эффективности методики экстрафасциальной субтотальной резекции щитовидной железы, позволяющей сохранить паращитовидные железы и предупредить послеоперационный гипопаратиреоз.

Указанная цель достигается тем, что пораженная доля после перевязки верхней и нижней щитовидной артерии и обнаружения возвратного нерва экстрафасциально удаляется от трахеи. Кроме того, от трахеи остро отсекается перешеек с выделением и удалением пирамидальной доли. Затем от трахеи отсепаровывают медиальные отделы непораженной доли. Выделяется верхний полюс щитовидной железы, пересекается и перевязывается лигатурой. После перевязки верхнего сосудистого пучка щитовидной железы доля вывихивается в рану медиально и кпереди. Находятся возвратный нерв и нижняя щитовидная артерия. Возвратный нерв прослеживается до места впадения его в трахею. Далее выделяется и удаляется клетчатка вдоль стенки трахеи и трахеопищеводной борозды. Нижняя щитовидная артерия не перевязывается. Накладывается зажим на оставляемую часть доли размером 0,5х0,5х1,5 см в месте впадения возвратного нерва в трахею, что составляет примерно 1,5-2,0 г щитовидной железы.

Клинические примеры: 1. Больная И., 47 лет, история болезни N 2339/916. Диагноз: рак щитовидной железы ст.1 TINOMO. 24/XI-98 г. - произведена субтотальная резекция щитовидной железы. Гистологический диагноз N 67055-68 от 1/ХII-98 г. - фолликулярный рак. Произведен воротникообразный разрез кожи шеи по Кохеру. Кожные лоскуты отсепарованы с подкожной клетчаткой и m. platysma, перевязаны и пересечены передние яремные вены, передние мышцы шеи пересечены и разведены на держалках вверх и вниз. Пораженная доля выделена экстрафасциально, перевязан и пересечен верхний сосудисто-нервный пучок. Доля вывихнута внутрь и кпереди, обнаружен и прослежен возвратный нерв. Нижняя щитовидная артерия перевязана и пересечена у капсулы щитовидной железы. По ходу возвратного нерва в одном блоке с долей выделена и удалена пре- и паратрахеальная клетчатка, отсечен перешеек от трахеи до медиальных отделов противоположной доли. Выделен и пересечен верхний сосудисто-нервный пучок другой доли. Доля вывихнута внутрь и кпереди, выделен возвратный нерв и прослежен до места впадения его в трахею. По ходу возвратного нерва выделена и удалена пре- и паратрахеальная клетчатка. Нижняя щитовидная артерия не перевязывается. Наложен зажим на оставшуюся ткань щитовидной железы в виде полоски 0,5х1,0х1,5 см в месте впадения возвратного нерва в трахею. Культя прошита обвивным лавсановым швом. Гемостаз. Рана послойно ушита. Асептическая повязка. Послеоперационный период без осложнений.

2. Больная М., 20 лет, история болезни N 2196/862. Диагноз аденома щитовидной железы. 31/XI-98 г. произведена операция экстрафасциальная субтотальная резекция щитовидной железы. Гистологический диагноз N 82441-98 от 11/XI-98 г. - фолликулярная аденома. Произведен воротникообразный разрез кожи шеи по Кохеру. Кожные лоскуты отсепарованы с подкожной клетчаткой и m. platysma, перевязаны и пересечены передние яремные вены, передние мышцы шеи пересечены и разведены на держалках вверх и вниз. Пораженная доля выделена экстрафасциально, перевязан и пересечен верхний сосудисто-нервный пучок. Доля вывихнута внутрь и кпереди, обнаружен и прослежен возвратный нерв. Нижняя щитовидная артерия перевязана и пересечена у капсулы щитовидной железы. Отсечен перешеек от трахеи до медиальных отделов противоположной доли. Выделен и пересечен верхний сосудисто-нервный пучок другой доли. Доля вывихнута внутрь и кпереди, выделен возвратный нерв и прослежен до места впадения его в трахею. Нижняя щитовидная артерия не перевязывается. Наложен зажим на оставшуюся ткань щитовидной железы в виде полоски 0,5х1,0х1,5 см в месте впадения возвратного нерва в трахею. Культя прошита обвивным лавсановым швом. Гемостаз. Рана послойно ушита. Асептическая повязка. Послеоперационный период без осложнений.

Выполнение экстрафасциальной субтотальной резекции щитовидной железы нашим способом позволяет визуализировать возвратный нерв, выделить и удалить вдоль него пре- и паратрахеальную клетчатку, а также сохранить нижнюю щитовидную артерию (из которой в 100% случаев кровоснабжаются нижние околощитовидные железы и в 58% - верхние) и, как следствие, предупредить нарушение васкуляризации околощитовидных желез. Операция выполняется онкологически радикально, эндокринологически щадяще с предупреждением травматизации возвратного нерва и послеоперационного гипопаратиреоза.

Формула изобретения

Способ субтотальной резекции щитовидной железы при злокачественных и доброкачественных опухолях, заключающийся в экстрафасциальном удалении пораженной доли с перешейком и части противоположной доли, отличающийся тем, что экстрафасциальная резекция непораженной доли производится с сохранением нижней щитовидной артерии, идентификацией возвратного нерва с выделением и удалением вдоль него пре- и паратрахеальной клетчатки.