Способ уретероилеосигмостомии

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при наложении уретероилеосигмоанастомоза. Создают мочевой резервуар из изолированного сегмента терминального отдела подвздошной кишки. Анастомозируют резервуар с сигмовидной кишкой. При этом в терминальном отделе подвздошной кишки формируют инвагинационный клапан. Оральнее клапана кишку пересекают и анастомозируют в бок ректосигмоидного отдела ободочной кишки. Дистальнее клапана кишку заглушают. Формируют площадку из подслизисто-слизистого слоя кишки. Удаляют при этом серозно-мышечный слой в форме прямоугольника. Мобилизованные мочеточники фиксируют к площадке. Концы мочеточников анастомозируют однорядными узловыми швами в центре площадки. Восстанавливают непрерывность подвздошной кишки анастомозом конец в конец. Способ позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений. 16 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к хирургии и касается способов уретероилеосигмостомии.

Известны различные способы уретероилеосигмостомии [1, 2], заключающиеся в формировании различных типов мочевых резервуаров из сегмента подвздошной кишки и анастомозирование его в ободочную кишку, однако не один из них не способен полностью предотвратить рефлюкса кала и газов толстой кишки в мочеточники. При этом рефлюкс-каловый пиелонефрит и как следствие вторичного инфицирования верхних мочевых путей - ХПН, оказывают значительное влияние на полноту социально-трудовой и медицинской реабилитации оперированного контингента, а у части больных даже являются причиной смерти [2].

Наиболее близким прототипом является способ уретероилеосигмостомии, предложенный Higgi [1]. Техника операции. После лапаротомии формируют мочевой резервуар: отступив на 15 см от слепой кишки, в терминальной петле подвздошной изолируют сегмент кишки длиной 20 см. При этом непрерывность подвздошной кишки восстанавливают анастомозом конец в конец. Проксимальный конец изолированного сегмента зашивают, а дистальный освобождают от брыжейки на 6-7 см. Зажимом захватывают слизистую оболочку, выворачивают ее наружу на расстоянии 5 см и подшивают к серозной оболочке, образуя сосок. Сформированный мочевой резервуар анастомозируют в сигмовидную ободочную кишку: на сигмовидной кишке, немного выше мыса крестца, делают разрез и вывернутый сосок вшивают в просвет сигмовидной кишки. Накладывают уретероилеоанастомоз: концы мочеточников анастомозируют в бок изолированного сегмента подвздошной кишки (фиг. 1).

Данный способ имеет ряд недостатков.

Мочевой резервуар протяженностью 20 см обладает достаточно большой всасывающей поверхностью, что повышает риск развития осложнений, связанных с реабсорбцией мочи слизистой илеотрансплантата. Изоляция мочеточников и сегмента подвздошной кишки от калового рефлюкса невозможна в силу слабости арефлюксного механизма в виде соска. Даже сам Higgi подчеркивает, что "формирование соска в методике уретероилеосигмостомии способствует лишь в некоторой степени предупреждению грубого рефлюкса кала и газов в изолированный соском сегмент кишки и мочеточники" (цит. по [1]). Неизбежно и то, что при таком уретероилеоанастомозе (свободное сообщение мочеточников с просветом резервуара) сама перистальтическая волна мочевого резервуара, приводя к повышению внутрикишечного давления, будет являться провоцирующим фактором в развитии кишечно-мочеточникового рефлюкса. Отсутствие сдерживающего механизма в сформированном мочевом резервуаре (сегмент подвздошной кишки) способствует постоянному поступлению мочи в толстую кишку, разжижению испражнений, учащению стула и появлению тенезмов в промежутках между дефекациями.

Задачей, решаемой предложенным изобретением, является уменьшение количества осложнений после уретероилеосигмостомии за счет формирования антиперистальтического мочевого резервуара из сегмента подвздошной кишки с инвагинационным арефлюксным клапаном в его нижней трети и инвагинационного уретероилеоанастомоза.

Поставленную задачу достигают способом уретероилеосигмостомии, включающим создание мочевого резервуара из изолированного сегмента терминальной петли подвздошной кишки и анастомозирование резервуара в сигмовидную кишку: на удалении 25-30 см от слепой кишки в терминальной петле подвздошной формируют инвагинационный клапан в антиперистальтическом направлении, проксимальнее клапана на 2-3 см оральную петлю кишки пересекают и анастомозируют в бок ректосигмоидного отдела ободочной кишки, дистальнее клапана на 8-9 см анастомозированную петлю кишки заглушают; восстановление непрерывности терминальной петли подвздошной кишки анастомозом конец в конец, наложением инвагинационного уретероилеоанастомоза: в проксимальной части противобрыжеечного края заглушенной петли резервуара формируют площадку из подслизисто-слизистого слоя кишки путем отсепорования и удаления серозно-мышечного слоя в форме прямоугольника с вершинами в области ранее наложенных нитей-держалок, расположенного по длинику кишки с размером 1-1,5 на 2,5-3 см, мобилизованные мочеточники фиксируют единичными узловыми швами к проксимальному краю площадки на удалении 1,2-1,5 см от их свободного конца, концы мочеточников анастомозируют однорядными узловыми швами в центре площадки на мочеточниковых катетерах, проведенных через уретероилеосигмоанастомоз в анус, на дистальный и проксимальный края подслизистой площадки накладывают инвагинационные швы, которые затягивают, одновременно погружая стенку кишки диссектором в отводящем направлении.

Новым в изобретении является то, что на удалении 25-30 см от слепой кишки в терминальной петле подвздошной формируют инвагинационный клапан в антиперистальтическом направлении, проксимальнее клапана на 2-3 см оральную петлю кишки пересекают и анастомозируют в бок ректосигмоидного отдела ободочной кишки, дистальнее клапана на 8-9 см анастомозированную петлю кишки заглушают, в проксимальной части противобрыжеечного края заглушенной петли резервуара накладывают инвагинационный уретероилеоанастомоз, для этого формируют площадку из подслизисто-слизистого слоя кишки путем отсепорования и удаления серозно-мышечного слоя в форме прямоугольника с вершинами в области ранее наложенных нитей-держалок, расположенного по длинику кишки с размером 1-1,5 на 2,5-3 см, мобилизованные мочеточники фиксируют единичными узловыми швами к проксимальному краю площадки на удалении 1,2-1,5 см от их свободного конца, концы мочеточников анастомозируют однорядными узловыми швами в центре площадки на мочеточниковых катетерах, проведенных через уретероилеосигмоанастомоз в анус, на дистальный и проксимальный края подслизистой площадки накладывают инвагинационные швы, которые затягивают, одновременно погружая стенку кишки диссектором в отводящем направлении.

Способ осуществляют следующим образом. Под эндотрахеальной анестезией на удалении 25-30 см от слепой кишки в терминальной петле подвздошной кишки формируют инвагинационный клапан в антиперистальтическом направлении (фиг. 2) по следующей методике (3): пристеночно лигируют 3-4 брыжеечных сосуда. На середине мобилизованного участка кишки циркулярно рассекают серозномышечную оболочку. Выше и ниже этого разреза на 15-20 мм производят еще два разреза серозно-мышечной оболочки кишки. При этом разрез, начинаясь от брыжеечного края, расширяясь, идет к противобрыжеечному краю, т.е. этот разрез описывает фигуру типа эллипса. Накладывают узловые швы на верхний и нижний края серозно-мышечной оболочки. Поочередным завязыванием швов и дополнительным погружением стенки кишки формируют клапан. Проксимальнее клапана на 2-3 см оральную петлю кишки пересекают и анастомозируют в бок ректосигмоидного отдела ободочной кишки антиперистальтическим способом (оральным концом) (фиг. 3). Дистальнее клапана на 8-9 см анастомозированную петлю кишки заглушают (фиг. 4). Непрерывность терминальной петли подвздошной кишки восстанавливают анастомозом конец в конец. Тазовую часть мочеточников мобилизуют на протяжении 3-4 см от места их впадения в мочевой пузырь, где пересекают их и интубируют мочеточниковыми катетерами до лоханок (фиг. 4). В проксимальной части противобрыжеечного края резервуара накладывают инвагинационный уретероилеоанастомоз. Для этого формируют площадку из подслизисто-слизистого слоя кишки путем отсепорования (фиг. 4) и удаления (фиг. 5) серозно-мышечного слоя в форме прямоугольника с вершинами в области ранее наложенных нитей-держалок (фиг. 4), расположенного по длиннику кишки с размером 1-1,5 на 2,5-3 см. Мочеточники фиксируют единичными узловыми швами к проксимальному краю площадки на удалении 1,2-1,5 см от их свободного конца (фиг. 6). Концы мочеточников анастомозируют однорядными узловыми швами в центре площадки (фиг. 6) на мочеточниковых катетерах, проведенных через уретероилеосигмоанастомоз в анус. На дистальный и проксимальный края подслизистой площадки накладывают инвагинационные швы (фиг. 7), которые затягивают, одновременно погружая стенку кишки диссектором в отводящем направлении, формируя клапанный уретероилеоанастомоз (фиг. 8, 9).

Формирование мочевого резервуара из терминального сегмента подвздошной кишки, менее чувствительного к концентрированным гиперосмолярным растворам, длиной 10-12 см и анастомозирование его в ректосигмоидный отдел позволяет максимально "уменьшить" поверхность соприкосновения слизистой с мочой. С учетом снижения риска реабсорбции мочи из-за разрушения ворсинчатой структуры слизистой и появление защитного слоя слизи [4], антиперистальтический характер трансплантата и сдерживающая функция клапана потенцируют резервуарную функцию "мочеприемника", уменьшая скорость поступления мочи в прямую кишку, и тем самым ограничивая количество дефекаций. Инвагинационный уретероилеоанастомоз исключает кишечно-мочеточниковый рефлюкс, как при повышении полостного давления в изолированном сегменте из-за накопления мочи, так и при антиперистальтических волнах сокращения резервуара. Ширина противобрыжеечного края кишки обуславливает поперечные размеры (1,0-1,5 см) подслизистой площадки для формирования инвагинационного уретероилеоанастомоза. Необходимая высота (1,2-1,5 см) формируемого инвагинационного анастомоза предопределяет его надежную арефлюксную функцию и зависит от длины подслизистой площадки (2,5-3 см). Форма и величина сформированного клапана наделяет резервуар надежной арефлюксной функцией, предупреждая с первой минуты послеоперационного периода возможность развития восходящей инфекции рефлюксной природы.

При необходимости данную операцию можно выполнять в два этапа. В первый этап целесообразно формировать изолированный сегмент кишки с инвагинационным клапаном и анастомозировать его в ректосигмоидный отдел, а во второй - цистэктомию с созданием инвагинационного уретероилеоанастомоза. Эффективность двухэтапного метода обусловлена тем, что к моменту исчезновения послеоперационного пареза кишечника, опасного развитием восходящего пиелонефрита, выключенная из пассажа приводящая петля клапана становится освобожденной от содержимого, подготовленной к выполнению уретероилеоанастомоза.

Способ уретероилеосигмостомии разработан в эксперименте на 10 беспородных собаках.

Пример. 27 ноября 1996 года на беспородной собаке массой 12,7 кг осуществили способ уретероилеосигмостомии.

Под эндотрахеальной анестезией после лапаротомии на удалении 25 см от слепой кишки в терминальной петле подвздошной кишки формировали инвагинационный клапан в антиперистальтическом направлении по следующей методике: пристеночно лигируются 3 брыжеечных сосуда. На середине мобилизованного участка кишки циркулярно рассекается серозно-мышечная оболочка. Выше и ниже этого разреза на 16 мм производится еще два разреза серозно-мышечной оболочки кишки. При этом разрез, начинаясь от брыжеечного края, расширяясь, идет к противобрыжеечному краю, т. е. этот разрез описывает фигуру типа эллипса. Накладываются узловые швы на верхний и нижний край серозно-мышечной оболочки. Поочередным завязыванием швов и дополнительным погружением стенки кишки формируется клапан. Проксимальнее клапана на 3 см оральную петлю кишки прошивали аппаратом УКЛ-40 и пересекали. Затем ее анастомозировали в бок ректосигмоидного отдела ободочной кишки антиперистальтическим способом (оральным концом) с использованием методики непрерывного подслизисто-слизистого шва на внутреннем ряде швов и узловых на наружном. Анастомозированную петлю подвздошной кишки прошивали аппаратом УКЛ-40 и заглушали дистальнее клапана на 8-9 см. Непрерывность терминальной петли восстанавливали анастомозом конец в конец. Тазовую часть мочеточников мобилизовали на протяжении 4 см от места их впадения в мочевой пузырь, где пересекали их и интубировали мочеточниковыми катетерами до лоханок. В проксимальной части противобрыжеечного края резервуара накладывали инвагинационный уретероилеоанастомоз. Для этого формировали площадку из подслизисто-слизистого слоя кишки путем отсепорования и удаления серозно-мышечного слоя в форме прямоугольника с вершинами в области ранее наложенных нитей-держалок, расположенного по длиннику кишки с размером 1,5 на 3 см. Мочеточники фиксировали единичными узловыми швами к проксимальному краю площадки на удалении 1,5 см от их свободного конца. Концы мочеточников анастомозировали однорядными узловыми швами в центре площадки на мочеточниковых катетерах, проведенных через уретероилеосигмоанастомоз в анус. На дистальный и проксимальный края подслизистой площадки накладывали инвагинационные швы, которые затягивали, одновременно погружая стенку кишки диссектором в отводящем направлении, формируя инвагинационный уретероилеоанастомоз. Брюшную полость ушивали наглухо.

В раннем послеоперационном периоде выполняли клинические анализы крови и мочи, причем мочу собирали отдельно из правого и левого мочеточниковых катетеров. Катетеры удалили по стиханию общей воспалительной реакции на 12 сутки после операции. В ближайшие сроки после операции изучали изменение биохимических показателей крови (креатинин, мочевина, остаточный азот). С целью изучения арефлюксных свойств инвагинационного клапана выполняли ирригографию, а с целью исследования изменения характера слизистой трансплантата проводили фиброколоноскопию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Биохимический анализ крови: При изучении динамики изменения мочевины и остаточного азота крови определялась тенденция к увеличению последних в ранние сроки после операции, что, вероятно, связано с гиперкатаболизмом белков вследствие послеоперационной травмы и реабсорбции мочи трансплантатом. Однако в ближайшие сроки последние приближались к нормальным величинам и стабилизировались. Концентрация креатинина на протяжении всего исследования оставалась в пределах нормы.

Ирригоскопия от 25.12.96 г.: Методом контрастной клизмы выполнено исследование толстой кишки, которая быстро заполнилась бариевой взвесью. На уровне ректосигмоидного отдела барий распространялся в пределах верхушки клапана, контрастируя его отводящую петлю. Явлений заброса бария в резервуар (в приводящую петлю клапана), а тем более в мочеточники не было (фиг. 10).

Экскреторная урография от 4.01.97 г.: При выполнении экскреторной урографии контрастирование резервуара происходило с 7-й минуты, тогда как поступление контраста в толстую кишку наступало только на 35-40 минутах исследования (фиг. 11).

Последний факт подтверждает хорошую резервуарную функцию трансплантата, способную снижать частоту дефекации до 4-5 раз в сутки.

Фиброколоноскопия от 12.01.97 г.: Колоноскоп проведен на 30 см от ануса. Наружный и внутренний сфинктеры сомкнуты, слизистая прямой кишки обычная. На удалении 12 см имеется боковое соустье в виде складки слизистой. Дистальнее анастомоза на 2 см инвагинационный клапан перистальтирует, выделяя незначительное количество желтой, прозрачной мочи. При инсуфляции воздуха клапан смыкается, прекращая перистальтировать, но тубус колоноскопа свободно преодолевает просвет клапан. Приводящая петля размером до 8 см с обычной розовой слизистой, обильно выстланной слизью. В месте заглушенной петли резервуара инвагинационный анастомоз с капельно выделяющейся из его верхушки прозрачной мочой.

На 55-е сутки эксперимента (21.01.97) под тиопенталовым наркозом собака выведена из эксперимента путем внутрисердечной инъекции эфира для наркоза.

В дополнение к изучению арефлюксной функции инвагинационного клапана мочевого резервуара выполняли гидропрессию ободочной кишки на макропрепарате (фиг. 12). Под избыточным давлением 80 мм рт.ст. заполняли толстую кишку водой. При этом жидкость распространялась до арефлюксного клапана, а попадания последней за его пределы (в приводящую петлю клапана), как и истечения воды из мочеточников не происходило, что свидетельствовало о надежной арефлюксной функции сформированного клапана.

Изучение макропрепарата (фиг. 13) мочевыделительной системы животного начинали с почек. Снаружи последние были гладкими, капсула свободно отделялась от паренхимы. На продольном разрезе почек отмечалась четкая граница между корковым и мозговым веществом. Чашечно-лоханочная система не отличается от контрольной. Правый и левый мочеточники представляли собой трубки длиной до 15 см и диаметром до 2-3 мм с обычной продольной складчатостью слизистой. Последние анастомозированы в илеотрансплантат, инвагинационный анастомоз свободно проходим (фиг. 14, 15). Трансплантат местами спаян с окружающими тканями. Поверхность слизистой резервуара гладкая, покрыта слоем слизи, в его нижней трети инвагинационный клапан размером 2,5 см без признаков воспаления (фиг. 16). Дистальнее клапана на 2 см расположено соустье с ректосигмоидным отделом толстой кишки в виде складки слизистой (фиг. 16). Прямая кишка выполнена каловыми массами, слизистая обычная, перианальная область без признаков воспаления и мацерации.

Таким образом, создание инвагинационного клапана в нижней трети мочевого резервуара позволяет исключить риск развития восходящей инфекции за счет его надежной арефлюксной функции. Антиперистальтический характер трансплантата в сочетании со сдерживающей функцией клапана ограничивает количество дефекаций у больных с нормальной запирательной функцией прямой кишки, а инвагинационный уретероилеоанастомоз предотвращает мочеточниковый рефлюкс в условиях дизмоторики резервуара.

Список использованной литературы 1. Чухриенко Д.П., Люлько А.В., Романенко Н.Т. Атлас урогинекологических операций. - Киев: Вища школа, Головное изд-во, 1981, с. 112 и 121.

2. Широкорад В.И., Колесников Г.П., Копыльцов Е.И. Оценка методов отведения мочи после экстирпации мочевого пузыря при раке. Сборник научных работ Омского гарнизонного госпиталям "220 лет на службе здоровья" Омск, 1997, с. 165 и 166.

3. Авторское свидетельство СССР N 1701294, 30.12.91.

4. Васильев В. В. Материалы к оценке морфофункциональных изменений трансплантата в условиях илеоцистопластики. Автореф. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. Л., 1967, 16 с.

Формула изобретения

Способ уретероилеосигмостомии, включающий создание мочевого резервуара из изолированного сегмента терминальной петли подвздошной кишки с восстановлением ее непрерывности анастомозом конец в конец, анастомозирование резервуара в сигмовидную кишку с наложением уретероилеоанастомоза, отличающийся тем, что на удалении 25 - 30 см от слепой кишки в терминальной петле подвздошной формируют инвагинационный клапан в антиперистальтическом направлении, оральнее клапана на 2 - 3 см оральную кишку пересекают и анастомозируют в бок ректосигмоидного отдела ободочной кишки, дистальнее клапана на 8 - 9 см анастомозированную петлю кишки заглушают, в проксимальной части противобрыжеечного края заглушенной петли резервуара накладывают инвагинационный уретероилеонастомоз, для этого формируют площадку из подслизисто-слизистого слоя кишки путем отсепорования и удаления серозно-мышечного слоя в форме прямоугольника, расположенного по длинику кишки размером (1 - 1,5) · (2,5 - 3) см, мобилизованные мочеточники фиксируют единичными узловыми швами к проксимальному краю площадки на удалении 1,2 - 1,5 см от их свободного конца, концы мочеточников анастомозируют однорядными узловыми швами в центре площадки на мочеточниковых катетерах, проведенных через уретероилеосигмоанастомоз в анус, на дистальный и проксимальный края подслизистой площадки накладывают инвагинационные швы, которые затягивают, одновременно погружая стенку кишки диссектором в отводящем направлении.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12, Рисунок 13, Рисунок 14, Рисунок 15, Рисунок 16