Способ определения типа гемодинамики у больных с травматическим шоком на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций

 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, медицине катастроф. Определяют артериальное давление пострадавшего. Вычисляют индекс Алговера, сатурацию гемоглобина кислородом и время от момента аварии до прибытия к пострадавшему реанимационно-противошоковой бригады (время изоляции). Определяют гипо-, гипер- или нормодинамический тип гемодинамики для разных значений сатурации гемоглобина кислородом при определенных значениях систолического артериального давления и индекса Алговера в зависимости от времени изоляции. Изобретение позволяет уменьшить осложнения и снизить летальность у пострадавших с травматическим шоком, обеспечивать адекватную терапию. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно анестезиологии и реаниматологии и медицине катастроф, и может быть использовано для определения типа гемодинамики у больных с травматическим шоком на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций.

Снижение летальности и уменьшение осложнений у пострадавших с травматическим шоком в условиях чрезвычайных ситуаций зависит от применения дифференцированного подхода к назначению компонентов противошоковой терапии с учетом типа гемодинамики. На догоспитальном этапе возможности дифференцированной терапии травматического шока ограничиваются отсутствием простых и надежных способов определения типа гемодинамики, применимых в условиях чрезвычайных ситуаций, в условиях дефицита времени и не связанных с использованием сложной аппаратуры.

Травмы, возникающие при авариях в шахтах, являются типичной моделью травмы при авариях в медицине катастроф, поскольку действуют те же поражающие факторы (Ливерц И.М., Баев В.В. Шахтовая травма, как модель медицины катастроф. Вопросы оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе /В кн.: Диагностика, интенсивная терапия и реанимация при неотложных состояниях на догоспитальном этапе. Организация и управление службой скорой медицинской помощи. - Новокузнецк. - 1997. - С. 74-76). При тяжелых авариях в шахтах обрушения породы, ограничение доступа к пострадавшему приводят к развитию у пострадавших критических состояний в короткие сроки, что диктует необходимость оказания квалифицированной противошоковой помощи непосредственно в зоне аварии, под землей.

Известно, что у 20% пострадавших с шоком на догоспитальном этапе развивается гипердинамическая реакция кровообращения, у 20% - нормодинамическая, а у 60% - гиподинамическая (Слепушкин В.Д. Программа оптимизации метаболизма у критических больных //Актуальные вопросы интенсивной терапии. - 1997. - N1. -С. 16- 19).

Объем и характер интенсивной терапии при шокогенной травме должны определяться в зависимости от реакции системы кровообращения (Селезнев С.А., Марченко В.П., Нигуляну В.И. Обоснование принципов коррекции системной гемодинамики при травматическом шоке //Мед. курьер. - N3. - 1991).

При проведении противошоковой терапии, наряду с общими принципами (инфузионная терапия, обезболивание, остановка кровотечения, иммобилизация переломов) используется дифференцированное применение фармакологических препаратов и лечебных воздействий с учетом типа гемодинамики у пострадавшего.

В зависимости от типа гемодинамики у пострадавших используются в составе противошоковой терапии с целью стабилизации гемодинамики, блокады афферентной импульсации: при нормо- или гипердинамическом типе - седативная терапия с применением бензодиазепинов, новокаиновые блокады мест переломов. При гиподинамическом типе гемодинамики для управления сосудистым тонусом при выраженной вазоконстрикции назначают дроперидол, клофелин (Малышев В.Д. Интенсивная терапия. - М. - 1997. - 339 с.), либо сочетают применение инотропных кардиотоников и вазодилататоров (Герег В.В., Гидирим Г.П., Чикала Е. Т. и соавт. IV Всес. Съезд анестезиол. и реаниматол.: Тез. докл. /Под ред. Дарбиняна Т.М. - М. - 1989. - с. 337 - 338). Инфузионную терапию при наличии у пострадавшего с шоком гиподинамического типа гемодинамики начинают с вливаний гипертонических, гиперонкотических растворов и кровезаменителей, а при наличии гипер- или нормодинамического типа - изотонических растворов (Малышев В.Д. Интенсивная терапия.- М., 1997).

Использование той или иной методики анестезиологического пособия также определяется типом гемодинамики: при нормо- и гипердинамическом типе методом выбора являются регионарная анестезия, атаралгезия, а при гиподинамическом - анестезия с применением анестетика симпатомиметического действия кетамина (Руководство по анестезиологии /Под ред. Бунятяна А.А. / М., Медицина. -1994).

Так, известен "Способ интенсивной терапии у больных с травматическим шоком" (Решение о выдаче патента на изобретение от 21.04.1998 г., заявка N 95115628 с приоритетом от 05.09.1995 г., A 61 K 35/14, 36/0, Муллов А.Б., Васильев С. В. , Слепушкин В. Д.), предусматривающий применение на раннем госпитальном этапе в составе интенсивной терапии при гипердинамическом типе кровообращения синтетического аналога лей-энкефалина даларгина, а при гиподинамическом - депротеинизированного деривата телячьей крови актовегина, что позволяет быстрее стабилизировать центральную гемодинамику в рамках нормодинамического типа кровообращения, уменьшить число осложнений и снизить летальность.

Дифференцированная терапия травматического шока на основе определения типа гемодинамики способствует сокращению сроков выведения больного на стадию компенсации, снижает летальность (Слепушкин В.Д., Михайлова Н.Н., Муллов А. Б. и соавт. Принципы дифференцированной метаболической терапии экстремальных состояний /Первый Российский Конгресс по патофизиологии: Сб. научи, тр. - Москва. - 1996. - С. 307.).

В клинике для определения типа гемодинамики используются различные неинвазивные и инвазивные методы исследования (реографические, термодилюционные, радиоизотопные).

Известен способ исследования показателей центральной гемодинамики с помощью метода тетраполярной реографии по Кубичеку в модификации Пушкаря (Матвейков Г. П. , Пшоник С.С. Клиническая реография. - Минск, Беларусь.- 1976. - 176 с.; Осколкова М.К. Функциональные методы исследования системы кровообращения у детей. - М., Медицина. - 1988). Для реализации этого способа используются различные устройства как с механической записью, требующей последующей расшифровки и расчета показателей кровообращения по формулам, так и компьютерные устройства, позволяющие оценивать параметры центральной гемодинамики в реальном масштабе времени.

Гипердинамический тип кровообращения определяется при нормальных и даже повышенных значениях ударного объема, низких значениях общего периферического сопротивления сосудов, а гиподинамический - при сниженных значениях ударного объема и высоких значениях общего периферического сопротивления сосудов. Интегральным показателем типа гемодинамики является сердечный индекс (СИ) (Травматическая болезнь /Под ред. Дерябина И.И., /Насонкина О.С. - Л., Мед. - 1987. ). При СИ ≥2,5 л·мин/м² определяется гипер- или нормодинамический тип гемодинамики, а при СИ <2,5 л·мин/м² - гиподинамический.

Однако данный способ определения типа гемодинамики не лишен серьезных недостатков и не может быть использован на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций, в том числе при авариях в подземных условиях шахты.

1. Использование инструментальных методов для исследования центральной гемодинамики затруднено в условиях дефицита времени, при оказании помощи большому числу пострадавших.

2. Особые условия, в которых оказывается квалифицированная медицинская помощь пострадавшим в подземных условиях шахты, - запыленность, повышенные температура и влажность, отсутствие освещения, резко ограниченное пространство, высокая вероятность присутствия взрывоопасных газовых смесей метана - делают невозможным использование электронной аппаратуры для исследования показателей центральной гемодинамики.

3. Применение электронных устройств для исследования показателей центральной гемодинамики в подземных условиях шахты не соответствует требованиями техники безопасности, запрещающей использование электрических устройств с автономным питанием напряжением более 6В.

4. Немаловажно и то обстоятельство, что врач реанимационно - противошоковой группы военизированной горноспасательной части, согласно Табелю минимального оснащения, при спуске в шахту для оказания помощи переносит до 30 кг груза (дыхательная аппаратура, баллон с кислородом, изолирующий противогаз, средства иммобилизации, медикаменты и инструменты). Использование дополнительной диагностической аппаратуры в этих условиях резко снизит мобильность работников реанимационно-противошоковый группы и увеличит время прибытия к пострадавшему.

Известен способ оценки состояния пострадавших с травматическим шоком без использования электронной аппаратуры, выбранный в качестве прототипа, основанный на определении систолического артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и определении отношения частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению (индекс Алговера) (Алгоритмы диагностики и лечения сочетанных шокогенных повреждений. Методические рекомендации /Под ред. Селезнева С.А., Шапот Ю.Б. - С-Петербург. - 1994. - 40 с.).

При систолическом АД 100-90 мм рт.ст., индексе Алговера 0,8 определяется легкая (первая) степень тяжести травматического шока, при систолическом АД 85-75 мм рт.ст., индексе Алговера 0,9- 1,2 определяется травматический шок средней (второй) степени тяжести, а при систолическом АД 70 мм рт.ст. и менее, индексе Алговера 1,3 и более определяется тяжелая (третья) степень травматического шока.

Данный способ не лишен определенных недостатков и не позволяет определить тип реакции гемодинамики у пострадавшего на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций, например, в подземных условиях шахты.

1. Определение степени тяжести травматического шока по уровню артериального давления и индексу Алговера без определения типа гемодинамических расстройств не позволяет реализовать дифференцированный подход к назначению фармакологических препаратов и выбору методик лечебного воздействия.

2. Тяжесть травматического шока, определяемая по уровню артериального давления и индексу Алговера, не тождественна типу гемодинамики у пострадавшего.

Артериальное давление, формируемое производительностью сердца и общим периферическим сопротивлением сосудов, является интегральным показателем деятельности сердечно-сосудистой системы и не свидетельствует об адекватности компенсаторных механизмов кровообращения (Гайтон А. Физиология кровообращения. Минутный объем сердца и его регуляция: Пер. с англ. - М., Мед. - 1969).

Определить тип гемодинамики по уровню артериального давления и индексу Алговера нельзя, так как артериальное давление может поддерживаться максимальным напряжением компенсаторных механизмов и на догоспитальном этапе не соответствовать тяжести травматического повреждения (Кулагин В.К. Роль коры надпочечников в патогенезе травмы и шока. - Л., Мед. - 1965. - 188 с.).

3. Оценка тяжести травматического шока по уровню артериального давления и индексу Алговера возможна только в так называемой торпидной фазе шока, когда компенсаторные возможности пострадавшего по поддержанию системного артериального давления исчерпаны.

4. Данный способ оценки тяжести травматического шока не учитывает фактор времени, то есть время до оказания медицинской помощи пострадавшему. Временной фактор является фактором первостепенной важности, определяющим состояние пострадавшего на догоспитальном этапе (Sefrin P. Der Arzt am urnfallort und auf dem transport//Therapiewoche. - 1988. - N38. - P. 1535 - 1541).

При большом разбросе в длительности доставки фактор времени начинает играть роль своеобразного фильтра, увеличивая летальность наиболее тяжело пострадавших (Сомов С. В. Прогнозирование течения шока при боевых огнестрельных ранениях: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - СПБ. - 1997. -С. 14). В подземных условиях шахты ситуация аналогичная, так как время прибытия реанимационно-противошоковой группы к пострадавшему составляет от 30 мин до 1,5 ч, и сама эвакуация из забоя на поверхность занимает длительное время - от 40 минт до 2,5 ч (Ливерц И.М., Баев В.В., Беседина Н.К. Характеристика производственного травматизма при авариях на шахтах города Новокузнецка /В кн. : Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири. - Новокузнецк. - 1996. -С. 101 - 102).

Задачей настоящего изобретения является уменьшение осложнений и снижение летальности у пострадавших с травматическим шоком.

Поставленная задача достигается путем раннего определения типа гемодинамики у пострадавших на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций тем, что дополнительно определяют сатурацию гемоглобина кислородом и время от момента аварии до прибытия к пострадавшему реанимационно-противошоковой бригады - время изоляции и при значениях систолического артериального давления в пределах 80 - 100 мм рт. ст., индекса Алговера 0,9 - 1,4, времени изоляции <1,5 ч и значениях сатурации гемоглобина кислородом 91±2% определяют гипер- или нормодинамический тип гемодинамики, а при значении сатурации гемоглобина кислородом 88±2% при тех же значениях систолического артериального давления и индекса Алговера определяют гиподинамический тип гемодинамики, а при времени изоляции >1,5 ч и значениях сатурации гемоглобина кислородом 82±3% определяют гипер- или нормодинамический тип гемодинамики, а при значениях сатурации гемоглобина кислородом 77±2% определяют гиподинамический тип гемодинамики.

Новизна способа 1. При определении типа гемодинамики у пострадавших с травматическим шоком учитывается фактор времени, то есть время, прошедшее с момента травмы до начала оказания медицинской помощи.

2. Установлено соответствие значений сатурации гемоглобина кислородом и длительности периода изоляции пострадавшего типу гемодинамики, что было подтверждено проведенными исследованиями центральной гемодинамики по методике тетраполярной реовазографии.

3. Значения времени изоляции пострадавшего - до 1,5 ч и свыше 1,5 ч определены на основе проведенных клинических исследований.

4. Значения сатурации гемоглобина кислородом, на основании которых с учетом фактора времени определяется тип гемодинамики (при времени изоляции до 1,5 ч - SaPO₂ = 91±2% и SaPO₂ 88±2%, при времени изоляции свыше 1,5 ч - SaPO₂ = 82±3% и SaPO₂ = 77±2%), определены на основе проведенных клинических исследований; 5. При клинически значимом для терапии травматического шока артериальном систолическом давлении 80 - 100 мм рт. ст., индексе Алговера 0,9 - 1,4 определение сатурации гемоглобина кислородом, с учетом фактора времени, позволяет точно определить тип расстройств гемодинамики.

6. Раннее определение типа гемодинамики у пострадавших с травматическим шоком на основании простых и доступных показателей в условиях чрезвычайных ситуаций позволяет начать дифференцированную терапию травматического шока на догоспитальном этапе при обнаружении пострадавшего.

Способ осуществляется следующим образом.

В условиях чрезвычайных ситуаций например, в подземных условиях шахты, по прибытии реанимационно-противошоковой группы к пострадавшему исследуются показатели гемодинамики - измеряется систолическое артериальное давление, подсчитывается частота сердечных сокращений, определяется насыщение гемоглобина кислородом - сатурация (например, с помощью карманного пульсоксиметра "Ohmeda" или "Onix"), а также устанавливается время изоляции пострадавшего, то есть время до оказания медицинской помощи. Предварительно время до оказания медицинской помощи устанавливается как период с момента аварии до прибытия к пострадавшему реанимационно-противошоковой группы.

При систолическом артериальном давлении в пределах 80-100 мм рт. ст., индексе Алговера 0,9 - 1,4, времени изоляции до 1,5 ч при значении сатурации гемоглобина кислородом 91±2% определяется гипер- или нормодинамический тип гемодинамики, а при значении 88 ±2% - гиподинамический тип гемодинамики.

При систолическом артериальном давлении в пределах 80-100 мм рт. ст., индексе Алговера 0,9 - 1,4, времени изоляции свыше 1,5 ч при значении сатурации гемоглобина кислородом 82±3% определяется гипер- или нормодинамический тип гемодинамики, а при значении 77±2% определяется гиподинамический тип гемодинамики.

Таким образом, определение типа гемодинамики позволяет точно подбирать фармакологические препараты и методики лечебного воздействия в рамках противошоковой терапии на догоспитальном этапе лечения пострадавших с травматическим шоком.

В приемном отделении стационара у 106 пострадавших было проведено определение типа гемодинамики по заявляемому способу с одновременным контролем показателей центральной гемодинамики с помощью методики тетраполярной реовазографии по Кубичеку в модификации Пушкаря аппаратом РПЦ - 01. Обработка данных производилась в режиме "реального времени" на IBM PC - 486 с помощью программы "Импекард" v. 2.08 Белорусского НИИ кардиологии. В исследование включались пострадавшие с сочетанной и множественной травмой, осложненной шоком. Группы больных были сопоставимы по характеру травмы, полу и возрасту. Возраст пострадавших составлял 32±3 года, лица мужского пола составили 78%. Все пострадавшие были доставлены в приемное отделение стационара с места дорожной катастрофы или производственной аварии без оказания медицинской помощи (попутным транспортом). Из исследования исключались пострадавшие с черепно-мозговой травмой, с открытыми повреждениями грудной клетки.

Установлено, что показатели систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений (см. таблицу) не имели статистически достоверных различий в каждой группе у пострадавших с разным типом гемодинамики и между группами с разным временем изоляции.

Данные, определяемые с помощью тетраполярной реовазографии (УО, ОПСС) (см. таблицу) достоверно различались как в каждой группе в зависимости от типа гемодинамики, так и между группами с разным временем изоляции.

Показатели сатурации гемоглобина кислородом достоверно различались в группах пострадавших в зависимости от типа гемодинамики и длительности периода изоляции (см. таблицу), что и определило возможность использования их у пострадавших с травматическим шоком на догоспитальном этапе для определения типа гемодинамики.

Пример 1. Пострадавший М., 26 лет, в результате автодорожной катастрофы оказался заблокирован в кабине грузового автомобиля. Освобожден прибывшими сотрудниками пожарной охраны через 65 мин после травмы. Диагноз: Закрытый перелом правого бедра в средней трети. Ушибы мягких тканей грудной клетки, лица. Травматический шок.

Состояние тяжелое. При осмотре определено артериальное давление - 95/40 мм рт. ст. , частота сердечных сокращений - 93 уд/мин, индекс Алговера - 0,97, сатурация гемоглобина кислородом - 86%. Определен тип гемодинамики: гиподинамический. Пострадавшему бригадой скорой помощи в составе противошоковой терапии использован 7,5%-ный раствор натрия хлорида. Пострадавший доставлен в стационар. После проведенного лечения выписан с выздоровлением.

Пример 2. Горнорабочий 3., 30 лет, обе нижние конечности придавлены деталью движущегося механизма и завалены углем. Через 2 ч 15 мин к пострадавшему осуществлен доступ реанимационно-противошоковой группы ВГСЧ. Диагноз: Компрессионная травма мягких тканей нижних конечностей. Закрытый перелом левой голени в нижней трети. Травматический шок.

Состояние тяжелое. Артериальное давление - 85/35 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 110 уд/мин, индекс Алговера - 1,2, сатурация гемоглобина кислородом - 78%. Определен тип гемодинамики: гиподинамический.

Бригадой РПГ в составе противошоковой терапии использован фосфокреатин инфузионно в дозе 4 г. Через 15 мин сатурация составила 87%, АД 105/70 мм рт. ст. , ЧСС 96 уд/мин. Транспортировку из забоя на поверхность и далее в реанимационное отделение пострадавший перенес удовлетворительно. После лечения выписан с выздоровлением.

Пример 3. Проходчик П. , 33 года, при обрушении кровли придавлен под щитом. Извлечен из-под завала через 1 ч 50 мин. Диагноз: Компрессионная травма левой нижней конечности, позиционная травма туловища. Закрытый перелом правого предплечья в средней трети. Травматический шок.

Состояние тяжелое. Определены показатели гемодинамики - АД 90/40 мм рт. ст. , ЧСС 100 уд/мин, индекс Алговера 1,1, сатурация гемоглобина кислородом 84%. Определен тип гемодинамики - нормо- или гипердинамический.

Врачом РПГ ВГСЧ в составе противошоковой терапии применен внутривенно болюсно 1 мг даларгина. Транспортировка из забоя на поверхность и далее в стационар прошла без осложнений. Выздоровление.

Пример 4. Пострадавший П., 24 года, автодорожная травма. Диагноз: Закрытый перелом левой голени в средней трети. Закрытый перелом костей правой стопы. Перелом нижней челюсти. Травматический шок.

Бригада скорой помощи прибыла на место аварии через 45 мин. Состояние тяжелое. Определены показатели гемодинамики: АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 102 уд/мин, индекс Алговера 1,0, сатурация гемоглобина кислородом 92%. Определен тип гемодинамики: нормо- или гиперкинетический.

Пострадавшему на догоспитальном этапе в составе противошоковой терапии выполнены новокаиновые блокады мест переломов. Транспортировку в стационар перенес удовлетворительно. Выздоровление.

Таким образом, определение сатурации гемоглобина кислородом и учет фактора времени позволяют на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций определить тип гемодинамики у пострадавшего. Тем самым появляется возможность начать дифференцированную противошоковую терапию непосредственно на месте получения травмы, до прибытия в стационар, что будет способствовать уменьшению осложнений и снижению летальности у данной категории больных.

Формула изобретения

Способ определения типа гемодинамики у больных с травматическим шоком на догоспитальном этапе в условиях чрезвычайных ситуаций, заключающийся в измерении артериального давления и индекса Алговера, отличающийся тем, что дополнительно определяют сатурацию гемоглобина кислородом и время от момента аварии до прибытия к пострадавшему реанимационно-противошоковой бригады - время изоляции и при значениях систолического артериального давления в пределах 80 - 100 мм рт.ст., индекса Алговера 0,9 - 1,4, времени изоляции менее 1,5 ч и значениях сатурации гемоглобина кислородом (91 ± 2)% определяют гипер- или нормодинамический тип гемодинамики, а при значении сатурации гемоглобина кислородом (88 ± 2)%, при тех же значениях систолического артериального давления и индекса Алговера определяют гиподинамический тип гемодинакими, при времени изоляции более 1,5 ч и значениях сатурации гемоглобина кислородом (82 ± 3)% определяют гипер- или нормодинамический тип гемодинамики, а при значениях сатурации гемоглобина кислородом (77 ± 2)% определяют гиподинамический тип гемодинамики.

РИСУНКИ

Рисунок 1