Способ диагностики панкреатита

 

Изобретение относится к медицине, а именно гастроэнтерологии, и может быть использовано для определения патологии поджелудочной железы (ПЖ) преимущественно у детей. Проводят ультразвуковое исследование с измерением поперечных размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы натощак и через 1,5 - 3 часа после физиологического завтрака и по приросту суммы линейных размеров после и до еды диагностируют хронический панкреатит, если размеры ПЖ уменьшились или увеличились не более чем на 5%, реактивный панкреатит - при увеличении размеров на 6 - 15%, а при увеличении более 16% диагностируют реакцию ПЖ как соответствующую норме. Способ позволяет диагностировать панкреатит на ранних обратимых стадиях и, соответственно, начать своевременную терапию, что особенно важно в педиатрии. Достоинствами способа также являются его простота, доступность на любом уровне медицинской помощи, неинвазивность. Достоверность полученных результатов обследования позволяет сократить расходы на лечение и избежать дополнительных инструментальных методов исследования. 2 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно гастроэнтерологии, и может быть использовано для определения патологии поджелудочной железы (ПЖ) преимущественно у детей.

В последнее время в связи с широким внедрением ультразвуковых методов исследования прослеживается тенденция к гипердиагностике панкреатитов у детей, что чаще формулируется как "реактивный панкреатит". Существующие на сегодняшний день нормативы анатомических отделов поджелудочной железы (головки, тела и хвоста) учитывают только возрастные критерии, что безусловно неверно, так как размеры органа зависят от функциональной потребности и эквивалентны скорее не возрасту, а весо- ростовому показателю.

Известны способы диагностики хронического панкреатита, предложенные Н.Б. Губергриц (Патент РФ N 2063043 и патент РФ N 2063042, МПК G 01 N 33/68, публ. 1996 г.), которые основаны на определении содержания трипсина, в первом, и C- пептида, во втором способе, с применением количественной оценки ультразвукового показателя L в головке и хвосте поджелудочной железы при пищевой нагрузке.

Недостатком этих способов является то, что они эффективны в случае развития стойкой панкреатической недостаточности, когда полностью истощены резервы ацинарной ткани, вплоть до появления эндокринной недостаточности в виде нарушения толерантности к углеводам.

Известна и общепринята методика диагностики панкреатита путем сканирования поджелудочной железы (Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, т.1. /Под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 1996, с. 140-186, прототип), которая проводится утром натощак и включает ультразвуковое исследование с измерением поперечных размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы.

К недостаткам этого способа следует отнести то, что ультразвуковое исследование проводится в межпищеварительный период - период минимальной активности органа, что не отражает полноценности функциональной реакции на прием пищи. Физиологическая стимуляция секреции вызывает состояние так называемой "рабочей гиперемии" ПЖ, что в норме проявляется увеличением размеров органа вследствие усиления кровообращения и соответствующей ему способности к ферментообразованию.

Задача, поставленная авторами, - устранение указанных недостатков за счет проведения сочетанных исследований натощак и в пищеварительный период периодической деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), позволяющего получить постпрандиальную оценку поджелудочной железы, что более информативно и достоверно при диагностике панкреатита.

Для этого в способе диагностики панкреатита, включающем ультразвуковое исследование с измерением поперечных размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, предложено исследование проводить натощак и через 1,5-3 часа (т. е. после опорожнения желудка) после физиологического завтрака и по приросту суммы линейных размеров после и до еды диагностировать хронический панкреатит, если размеры ПЖ уменьшились или увеличились не более чем на 5%, реактивный панкреатит - при увеличении размеров на 6-15%, а при увеличении более 16% диагностировать реакцию ПЖ как соответствующую норме.

Предлагаемый способ позволяет диагностировать панкреатит на ранних обратимых стадиях и, соответственно, начать своевременную терапию, что особенно важно в педиатрии.

Как известно, максимальная продукция эндогенного холецистокинина происходит в пищеварительный период периодической деятельности желудочно-кишечного тракта в ответ на поступление пищи, при этом максимальный секреторный ответ происходит в течение 15-180 минут после пробного завтрака, сбалансированного по жирам, белкам и углеводам, но визуализация ПЖ возможна только не ранее чем через 1,5 часа.

Метод постпрандиальной ультразвуковой оценки поджелудочной железы отражает функциональную способность органа и глубину морфологических изменений в паренхиме, устраняя такой недостаток общепринятой методики, как возрастная стандартизация и исследование в период функционального покоя.

На фиг. 1 показано изменение линейных размеров поджелудочной железы натощак и после еды у детей с реактивным панкреатитом, на фиг. 2 - то же, у здоровых детей.

Способ осуществляется следующим образом.

В межпищеварительный период проводят УЗИ натощак, измеряют размеры головки, тела и хвоста ПЖ. В пищеварительный период - через 1,5-3 часа после физиологического завтрака, сбалансированного по белкам, жирам и углеводам, после опорожнения желудка измеряют размеры тех же анатомических составляющих ПЖ. Производят расчет процента увеличения суммы размеров головки, тела и хвоста после и до завтрака, по которому судят о функциональном резерве ПЖ и способности к рабочей гиперемии: при отсутствии прироста размеров ПЖ или увеличении не более чем на 5% диагностируют хронический панкреатит, при увеличении на 6-15% - реактивный панкреатит, прирост свыше 16% свидетельствует об отсутствии заболевания.

Пример 1.

Больная Маша Е. , 10 лет, и.б. N 4079. Диагноз: хронический гастродуоденит, с повышенной кислотопродуцирующей функцией желудка, дуоденогастральный рефлюкс подтвержден эндоскопически и при проведении внутрижелудочной pH-метрии. Боли в животе беспокоят в течение 5 лет, отягощена наследственность по желчекаменной болезни. При комплексном обследовании выявлено полуторократное увеличение панкреатической амилазы крови (в норме 8...53 ед/л) 77 ед/л, липаза 101 ед/л (N), амилаза мочи 18,8...27,4 мг/с/л (норма 4...18 мг/с/л), что соответствует феномену уклонения ферментов, в копрограмме небольшое количество нейтрального жира, амилорея и креаторея умеренно выражены. С учетом полученных данных исключен воспалительный процесс в ПЖ, размеры ПЖ натощак 19 х 9,4 х 18 мм (сумма 46,4 мм), после еды 27 х 11 х 28 мм (сумма 66 мм). Гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей. При постпрандиальном УЗИ получен прирост размеров паренхимы на 42%, что исключает реактивный панкреатит. Была назначена терапия по основному заболеванию, нормализовались показатели энзимограммы крови и мочи. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. У больной удалось избежать полипрагмазии.

Пример 2.

Больная Женя К., 12 лет, и. б. N 6791. Диагноз: хронический гастродуоденит, реактивный панкреатит. Девочка пониженного питания, боли в эпигастрии беспокоят в течение полугода, усиливаются натощак и через полчаса после приема пищи. Стул со склонностью к запорам. Эндоскопически выявлен эзофагит, гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс. При неоднократном копрологическом исследовании преимущественно амилорея и признаки дисхолии (мыла, жирные кислоты). В моче - неоднократное повышение уровня амилазы до 28 мг/с/л. УЗ холецистоскопия - нормотонический тип сокращения желчного пузыря. УЗИ ПЖ натощак - 29 х 16 х 28 мм (сумма 73 мм), повышенной эхогенности, расширен проток 5 мм, после завтрака 30 х 16 х 32 мм (сумма 78 мм). Увеличение размеров на 7%, что расценивается как реактивный панкреатит. Лечение включало короткий 7-дневный курс заместительной ферментной терапии с положительным эффектом. Выписана через 17 дней в удовлетворительном состоянии.

Пример 3.

Ребенок Саша Г. , 10 лет, и.б N 28. Наблюдался с диагнозом хронический панкреатит, хронический гастродуоденит, спаечная болезнь. Оперирован в раннем возрасте по поводу тонкокишечной непроходимости, связанной с аномалией развития двенадцатиперстной кишки. Боли в животе усиливаются после приема пищи. Стул неустойчивый. При обследовании выявлены недостаточность кардии, деформация привратника за счет конвергенции складок, слизистая двенадцатиперстной кишки отечна, гиперемирована, в просвете желчь, изменения на слизистой в виде "манной крупы" (заключение: дуоденит). Наличие клинических проявлений панкреатической недостаточности подтверждено копрологическими синдромами, энзимограммой крови. В сыворотке увеличена амилолитическая активность (панкреатическая амилаза 69 ед/л (8...53 ед/л), общая амилаза 174 ед/л (в норме до 220 ед/л), липаза 15 ед/л, амилаза мочи 1688 ед/л (норма до 1000 ед/л). УЗ холецистоскопия - нормотонический тип сокращения желчного пузыря. УЗИ натощак выявило увеличение размеров ПК 30 х 12 х 31 мм (сумма 73 мм), гипоэхогенность паренхимы, расширен главный панкреатический проток 4 мм. Постпрандиальная оценка: соответствующие размеры 28 х 11,5 х 29 мм (сумма 68,5), проток 3,8 мм. Суммарные размеры железы уменьшились на 6%, что соответствует хроническому панкреатиту. Терапия с применением антихолинергических средств, ферментов ПЖ позволила нормализовать пищеварение и купировать болевой синдром.

Метод применен у 45 больных в возрасте 10-12 лет: 10 здоровых детей, 30 пациентов с реактивным панкреатитом на фоне воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта и 5 больных хроническим панкреатитом.

В контрольной группе размеры в постпрандиальном периоде увеличивались в диапазоне 22-45%. Препрандиальное УЗИ - суммарные размеры головки, тела и хвоста 53,1 ± 1,9 мм, постпрандиальное УЗИ - 69,4 ± 0,9 мм (средний возраст 10,5 лет), что свидетельствует об адекватной реакции здоровой ПЖ на введение пищевого стимулятора (фиг. 2) и высоком коэффициенте рабочей гиперемии (т.е. больше 16%). При этом средние значения ферментов крови и мочи соответствовали диапазону нормы: амилаза крови общ. 6,5 ± 0,4 мг/с/л (при норме 4...8 мг/с/л), панкреатическая амилаза 50,2 ± 0,7 ед/л (норма 8...53 ед/л), амилаза мочи 16,5 ± 1,5 мг/с/л (4...18 мг/с/л).

В группе больных с реактивным панкреатитом (30 детей) процент увеличения суммарных размеров ПЖ в диапазоне от 6 до 14% (5,2 ± 0,1%), т.е. после приема пищи практически не отмечено увеличения ПЖ: при исследовании натощак суммарные размеры головки, тела и хвоста 65,4 ± 1,4 мм, после еды 68,8 ± 1,29 мм (средний возраст детей 11,5 лет). "Феномен уклонения" ферментов выявлен у 16 детей (40%) этой группы. Амилаза крови общ. 18,6 ± 1,6 мг/с/л, панкреатическая амилаза 70,3 ± 5,5 ед/л, липаза была в норме (0...190 ед/л). Амилаза мочи 21,2±2,8 мг/с.

У больных с хроническим панкреатитом как в стадии обострения, так и в ремиссию, в пищеварительный период не отмечено увеличения размеров ПЖ, а у некоторых даже уменьшение их (М=0,92) (0,05), прирост размеров головки, тела и хвоста от (-) 9% до + 0,2%.

Основными достоинствами предлагаемого способа являются его простота, доступность на любом уровне медицинской помощи от амбулаторно-поликлинического до специализированного стационара, неинвазивность, что особенно важно в педиатрической практике. Достоверность полученных результатов обследования позволяет сократить расходы на лечение и избежать дополнительных инструментальных методов исследования.

Формула изобретения

Способ диагностики панкреатита, включающий ультразвуковое исследование с измерением поперечных размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, отличающийся тем, что исследование проводят натощак и через 1,5 - 3 ч после физиологического завтрака и по приросту суммы линейных размеров после и до еды диагностируют при уменьшении или увеличении размеров поджелудочной железы не более чем на 5% хронический панкреатит, при увеличении размеров на 6 - 15% - реактивный панкреатит, при увеличении больше 16% диагностируют реакцию поджелудочной железы как соответствующую норме.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2