Способ прогнозирования невынашивания беременности

 

Изобретение относится к медицине, к акушерству. У беременной регистрируют ЭКГ. Выделяют высокочастотный и низкочастотный компоненты спектра кардиоритма. Вычисляют интегральный показатель ваго-симпатического баланса (ВСИ) по предложенной математической формуле. При значении ВСИ менее 0,35 или более 0,7 определяют риск невынашивания беременности. При ВСИ от 0,35 до 0,7 дополнительно предъявляют умственный и гипервентиляционный нагрузочные тесты. При неадекватной реактивности ВСИ на эти тесты также определяют риск неблагоприятного исхода беременности. Способ обладает высокой достоверностью, доступен, прост может быть использован при ведении беременности на амбулаторной стадии. 3 з.п.ф-лы, 7 табл.

Изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству.

Невынашивание беременности (НБ) в настоящее время остается одной из главных причин перинатальной заболеваемости и смертности.

Частота НБ составляет 10-25% всех беременностей, в том числе 5-10% - преждевременные роды. На долю недоношенных детей приходится свыше 50% мертворождений, 70-80% ранней неонатальной смертности, 60-70% детской смертности (Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. - Минск, 1997. - 107 с.).

Понятие НБ относится к самопроизвольному прерыванию беременности в сроки до 38-й недели и включает самопроизвольные аборты (ранний аборт до 12 недель, поздний - от 13 до 22 недель), преждевременные роды - от 22-й до 38-й недели, а также несостоявшиеся выкидыш и роды (так называемая "замершая" беременность).

Медико-социальная значимость НБ определяется ее мало меняющейся частотой, высокой перинатальной смертностью недоношенных детей, большими трудовыми и экономическими затратами, связанными с их выхаживанием, а также значительной долей этих детей среди инвалидов детства и больных с хронической патологией. (Фролова О.Г., Токова З.З., Волгина В.Ф. и др. // Акуш. и гин. - 1996. - N 4. - С. 7- 11).

Патогенез НБ в ранние (до 22 недель) и поздние сроки беременности (после 28 недель) различен.

Самопроизвольный аборт до 22 недель беременности связан с гормональными и нейровегетативными факторами. Нарушение вегетативной регуляции в организме матери в сторону резкого преобладания тонуса вагусной (холинергической) иннервации обусловливает угрозу аборта. Это объясняется тем, что матка, являясь мышечным органом, испытывает тоническое влияние от вегетативных ганглиев, которые стимулируются исключительно холинергической иннервацией. Преобладание последней вызывает тоническое сокращение гладкомышечных волокон матки. В результате нарушается кровоснабжение плодного яйца и нормальное развитие синцития, наступает его отслойка с последующим возможным абортом.

Преждевременные роды после 28 недель беременности связаны прежде всего с первичным нарушением маточно-плацентарного кровообращения, вызывающим хроническую плацентарную недостаточность (ХПН). При долговременной угрозе прерывания беременности ХПН встречается в 100% случаев (Мурашко Л.Е., Бадоева Ф. С., Асымбекова Г.У. и др. // Акуш. и гин. - 1996. - N 4. - С. 43-45). Снижение маточно-плацентарного кровотока, в свою очередь, обусловлено нарушением вегетативной регуляции в организме матери в сторону резкого преобладания тонуса симпатической иннервации. Известно, что сосуды матки реагируют спазмом и повышением сопротивления кровотоку при симпатической стимуляции альфа-адренорецепторов, включенных в мышечный слой артериальной сосудистой системы матки. В результате этого диастолический ток крови в упомянутой системе снижается и наступает недостаточность фетоплацентарного комплекса, которая приводит в дальнейшем к задержке внутриутробного развития плода и возможным преждевременным родам.

Следовательно, НБ патогенетически связана как с выраженным преобладанием вагусной, так и, наоборот, доминированием симпатической иннервации матки и ее сосудистой системы.

В первом случае имеется риск развития самопроизвольного аборта, а во втором случае - преждевременных родов.

В сроки беременности от 22 до 28 недель могут иметь значение обе упомянутые формы нарушения вегетативной иннервации.

Тяжелые медицинские последствия НБ и ее социальная значимость побуждают исследователей к поискам более совершенных способов прогнозирования этого осложнения беременности.

Известен способ ультразвукового исследования маточно-фетоплацентарного комплекса. Он позволяет визуально оценить по изменению эхоплотности маточной ткани уровень ее сократительной деятельности. Тем самым выносится заключение о наличии угрозы НБ ввиду повышенного тонуса гладкомышечного слоя матки (Демидов В.Н., Стыгар А.М. // Акуш. и гин. - 1985. - N 10. - С 63-67.).

Этот способ безвреден и может применяться с 4-6 недель беременности.

Его недостатком является отсутствие информации о причинах повышения тонуса матки и, следовательно, возможности эффективного прогнозирования НБ.

Известен другой способ прогнозирования НБ, основанный на ультразвуковом допплерометрическом изучении маточно-плацентарного кровотока (Игнатко И.В., Стрижаков А.Н. / Акуш. и гин., 1997. - N 1. - С. 23-26).

Обнаружение с помощью данного метода пониженных параметров кровотока в маточно-плацентарных артериях в 16-26 недель беременности является достоверным прогностическим признаком развития НБ в III триместре. Этот метод обладает высокой информативностью в отношении прогнозирования НБ. Недостатком его является необходимость больших затрат времени на проведение процедуры обследования и оценку результатов.

Между тем современные методы прогнозирования должны отвечать требованиям не только высокой достоверности, но также простоты и малых затрат времени на их проведение (Шехтман М.М., Елохина Т.Б. // Акуш. и гин. - 1996. - N 3. - С. 3-6).

Наиболее близким к заявляемому является способ математического спектрального анализа вариабельности кардиоритма матери для прогнозирования течения беременности и развития ее осложнений, включая НБ (Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики: Теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике. - Новосибирск, 1999. -215 С.).

Сущность данного способа состоит в выделении спектрально-частотных пиков в высокочастотной (HF, high frequency) и ультранизкочастотной (VLF, very low frequency) области спектра кардиоритма матери.

В результате многочисленных исследований было выяснено, что спектральная мощность в области HF отражает активность вагусной иннервации, в то время как спектральная мощность в области VLF является маркером симпатической иннервации в организме (Heart Rate Variability: Standards of Measurement, Physiological Interpretation and Clinical Use // Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. - Circulation. - 1996. - V. 93. - P. 1043-1065).

Исходя из этого, производится выделение и расчет амплитуды пиков в спектральных областях НЕ и VLF в режиме реального времени с использованием ПЭВМ при регистрации электрокардиографического сигнала пациентки. Тем самым способ позволяет произвести оценку вагусной и симпатической активности вегетативной регуляции и, следовательно, сформулировать диагностико-прогностическое заключение о наличии риска НБ.

Недостатком этого метода является отсутствие интегральной оценки ваго-симпатического баланса с использованием единственного показателя, учитывающего соотношение тонуса вагусного и симпатического отделов вегетативной регуляции и их реактивности.

Между тем наличие такого показателя дало бы возможность мониторирования состояния пациенток с целью эффективного определения риска НБ.

Задача данного изобретения - повысить точность и достоверность прогнозирования НБ с учетом недостатков упомянутых выше аналогов.

Поставленная задача достигается тем, что у пациентки определяется интегральный показатель ваго-симпатического баланса организма (ВСИ), включающий высокочастотный и ультранизкочастотный компоненты спектра кардиоритма матери, и при значении ВСИ менее 0,35 или более 0,70 определяют риск невынашивания беременности, а при нормальном фоновом значении ВСИ в состоянии покоя в пределах (0,35-0,70) пациентке предъявляют умственный и гипервентиляционный нагрузочные тесты и, при неадекватной реактивности ВСИ на эти тесты, также определяют риск неблагоприятного исхода беременности в виде невынашивания; неадекватную реактивность ВСИ на умственный нагрузочный тест устанавливают при снижении ВС-индекса на величину более 20% от его фонового значения, зарегистрированного в состоянии спокойного бодрствования; неадекватную реактивность ВСИ устанавливают по отсутствию его изменений на гипервентиляционный нагрузочный тест или повышению ВС-индекса на величину менее 20% от его фонового значения; неадекватную реактивность ВСИ устанавливают при противоположной по сравнению с нормальной направленности его изменений, состоящих в увеличении при умственной и снижении при гипервентиляционной нагрузке.

Новизна способа: 1. Определение интегрального показателя ваго-симпатического баланса (ВСИ) в качестве прогностического критерия невынашивания беременности.

2. Проведение нагрузочных тестов (умственного и гипервентиляционного), обеспечивающих более точный прогноз невынашивания беременности путем выявления скрытой недостаточности вагусной и (или) симпатической иннервации в организме беременных.

3. Цифровые показатели ВСИ в границах (0,35-0,70) достоверны. Они получены в результате изучения изменений ВС-индекса на выборке из 986 беременных.

Способ заключается в следующем.

Пациентка обследуется в утренние часы, в положении сидя, в спокойно-бодрствующем состоянии, после предварительной адаптации к обстановке и процедуре обследования. По стандартной методике производится регистрация ЭКГ-сигнала пациентки, который автоматически обрабатывается в режиме реального времени на ПЭВМ. Выходные данные в виде максимальных значений амплитуды спектральной плотности мощности (СПМ) в частотных диапазонах HF и VLF подвергаются обработке с вычислением индекса вагосимпатического баланса ВСИ = lg HF/lg VLF.

Последнее отношение представляет собой искомый ваго-симпатический индекс (ВСИ). Процедура логарифмирования необходима для приведения изменяемых значений ВСИ к функции нормального (гауссова) статистического распределения. Нашими исследованиями на выборке около 1000 беременных женщин было показано, что ВСИ изменяется в данной популяции по мультипликативному закону. Другими словами, распределение ВСИ имеет лог-нормальный характер. Это свойство ваго-симпатического индекса имеет большую практическую ценность, так как дает возможность использования точных параметрических методов вариационной статистики при обработке полученных данных.

В результате изучения изменений ВСИ в обширной группе беременных нами получено, что при физиологически протекающей беременности значение ВСИ в спокойном бодрствующем состоянии равняется в среднем 0,51±0,17 (M±s), т.е. оно колеблется в пределах (0,35-0,70).

Значения ВСИ более 0,70 (M±s) отражают выраженное преобладание вагусной иннервации и, следовательно, условия в организме, способствующие повышению тонуса матки. Значения ВСИ менее 0,35 (M-s) отражают выраженное преобладание симпатической иннервации и, следовательно, условия для развития спазма маточных артерий и снижения маточно-плацентарного кровотока. Обе ситуации ассоциируются с риском НБ, как это было описано выше.

Однако нормальные фоновые значения ВСИ (в пределах 0,35-0,70) могут иметь место при напряжении гомеостатической регуляции и чрезмерных энергетических тратах в организме беременных. При подобных состояниях риск невынашивания беременности связан со скрытой недостаточностью вегетативной регуляции.

Выявление скрытой недостаточности осуществляется в ходе стандартных нагрузочных тестов: умственного (обратный счет в уме (500-7)) и гипервентиляционного (углубленное диафрагмальное дыхание).

Умственная нагрузка служит выявлению скрытой недостаточности симпатической иннервации, так как данный тест в норме вызывает симпатическую активацию.

Гипервентиляционная нагрузка является специфической в отношении стимуляции вагусного нерва и служит выявлению скрытой недостаточности вагусной иннервации.

Таким образом, при нормальных значениях ВСИ в пределах (0,35-0,70) нагрузочный тест позволяет выявить скрытую недостаточность одного из двух отделов вегетативной регуляции: вагусного или симпатического.

При фоновых значениях ВСИ более 0,70 или менее 0,35 нагрузочный тест уточняет прогностическое заключение, выявляя резервы вегетативной регуляции.

Стандартные нагрузочные тесты выполняются независимо от фоновых значений ВС- индекса. Однако эти тесты безусловно наиболее необходимы и информативны при нормальных фоновых значениях ВСИ в пределах (0,35-0,70).

При физиологически протекающей беременности реакция ВСИ на умственную нагрузку состоит в незначительном снижении индекса не более чем на 20% от его исходного значения, зарегистрированного в спокойном состоянии пациентки. В периоде восстановления ВСИ возвращается к его исходному уровню.

Реакция на гипервентиляцию состоит в значительном возрастании ВСИ более чем на 50% от его исходного значения с последующим возвратом к нему в периоде восстановления.

В патологических ситуациях регистрируется неадекватная реактивность ВС-индекса при предъявлении пациентке стандартных нагрузочных проб.

Неадекватная реактивность ВСИ при любых его фоновых значениях состоит в следующем: 1. Чрезмерная реактивность ВСИ на умственную нагрузку в виде резкого снижения индекса на величину более 20% от его фонового значения.

Данный симптом указывает на риск НБ ввиду повышенной реактивности симпатической иннервации и наличия условий для спазма артерий матки с последующим развитием фетоплацентарной недостаточности; 2. Отсутствие реактивности ВСИ на гипервентиляционную нагрузку или незначительная реакция на последнюю в виде повышения индекса на величину менее 20% от исходного его значения в спокойном бодрствующем состоянии.

Данный симптом указывает на недостаточность вагусной и (или) скрытое преобладание симпатической иннервации, вследствие чего имеется риск развития НБ по тому же механизму, что и в предыдущей ситуации (см. пункт 1); 3. Извращенная реактивность ВСИ на тестовые нагрузки.

Это означает, что изменения индекса происходят в направлении, противоположном тем, которые наблюдаются в норме: возрастание ВСИ в ответ на умственную нагрузку вместо нормального снижения и (или) снижение ВСИ при гипервентиляционной нагрузке вместо его повышения, наблюдающегося в нормальных условиях.

Итак, применение данного способа прогнозирования НБ распадается на два этапа: 1 этап. Регистрация фоновой величины ВС-индекса в спокойном бодрствующем состоянии пациентки; 2 этап. Регистрация ВС-индекса при предъявлении пациентке функциональных нагрузочных проб: обратного счета в уме (500-7) и гипервентиляции.

В результате на 1-м этапе учитывается отклонение фонового ВСИ выше 0,70 или ниже 0,35 (положительный результат теста). Далее на 2-м этапе учитывается характер реактивности ВСИ на тестовые нагрузки в соответствии с правилами, описанными выше. При чрезмерной, отсутствующей (пониженной) или извращенной реактивности индекса констатируется положительный результат теста.

Наличие хотя бы одного положительного результата теста при обследовании пациентки означает риск развития НБ.

Проведенные нами статистические исследования информативности заявляемого способа на выборке из 398 беременных с различными формами невынашивания дали следующие результаты.

Прогностическая достоверность (т. е. информативность) способа, определяемая как процент случаев невынашивания среди всех пациенток с положительным результатом теста, оказалась равной 83%.

Ложноотрицательных результатов было 28%. Специфичность способа (процент отрицательных результатов теста среди пациенток без данного осложнения беременности) составила 78%.

Коррекционная терапия в случае положительных результатов теста проводилась в основном на базе дневного стационара женской консультации. В более упорных и трудно корригируемых случаях пациентки госпитализировались в отделение патологии беременности. Применялись традиционные медикаментозные и немедикаментозные методы (Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. - Минск, 1997. - 122 с.). Отличие заключалось в возможности постоянного контроля вегетативного баланса на фоне проводимой терапии. Это позволило значительно снизить процент неблагоприятных исходов беременности по сравнению с показателями, зарегистрированными в тех же родовспомогательных учреждениях до внедрения спектрального метода диагностики.

Так, перинатальная смертность по данным женской консультации N 1, где применялся разработанный нами способ прогнозирования НБ, в 1998 году уменьшилась до 3,1% (по сравнению с 15,9% предшествующего года). Случаев кровотечений и клинически значимых симптомов отслойки нормально расположенной плаценты в 1998 году не наблюдалось, хотя в предшествующие годы число этих случаев составляло 3-4%.

Пример 1.

Пациентка П-ва, 22 года, первобеременная. Срок гестации 28 недель. Жалобы на непостоянную и незначительную тошноту в ранние сроки беременности. На период обследования жалоб не предъявляет. Частота пульса 101 уд/мин; АД= 110/70 мм рт. ст.

Данные спектрограммы приведены в табл. 1.

В этом примере спектральные данные соответствуют клиническому состоянию нормы и отсутствию каких-либо указаний на отклонения в развитии беременности.

Пример 2.

Пациентка К-н, 23 года, первобеременная, срок гестации 28 недель. Жалобы на боли внизу живота, особенно при умеренной физической нагрузке. Принимает партусистен 1/4 т. 2-3 раза/сутки, препараты железа, витамин Е, L-тироксин. В анамнезе гипотиреоз, нефроптоз П ст. справа. Частота пульса 94 уд/мин, АД= 100/60 мм рт. ст.

Данные спектрограммы приведены в табл. 2.

В данном примере пониженные значения ВСИ в фоне и в динамике нагрузочных проб соответствуют жалобам, указывающим на угрозу невынашивания. Вместе с тем, относительно удовлетворительно выраженная динамика ВСИ при гипервентиляции, состоявшая в повышении его уровня на 67% по отношению к фоновому, позволила определить в данном случае благоприятный прогноз течения беременности. При повторном обследовании той же пациентки в сроке 34 недели данные спектрограммы приведены в табл. 3.

Отмечается отсутствие жалоб, несмотря на отмену медикаментозных средств.

Следовательно, в разбираемом примере прогноз, построенный на основании спектрографических данных, оказался адекватным последующему течению беременности. Повторная спектрограмма соответствует представлению о нормальном уровне и реактивности ВСИ.

Пример 3. Пациентка Ф-ва, 31 год, первобеременная, гестационный срок 13 недель. Жалобы на умеренно выраженную пастозность лица и голеней, общее недомогание, иногда головные боли. Страдает ожирением II ст. (росто-весовой коэффициент 0,74). Частота пульса 80 уд/мин, АД = 150/100.

Спектрограмма приведена в табл. 4.

На основании данных спектрографии был определен риск НБ в сочетании с клиническими признаками прегестоза; прогноз неблагоприятный. Пациентка была госпитализирована для коррекционной терапии.

При повторном обследовании 22 недели: АД=130/90 мм рт.ст.

Спектрограмма приведена в табл. 5.

Данные спектрограммы имели положительную динамику. Прогноз благоприятный. Исход беременности: роды в срок, вес новорожденного 3,5 кг, Апгар 8 баллов.

Наиболее неблагоприятным прогностическим признаком является отсутствие реактивности ВСИ при стандартных нагрузочных пробах или даже извращение реакции, т. е. противоположная нормальной ее направленность. При этом фоновые значения ВСИ могут быть близки к нормальным, как в ниже приведенном примере.

Пример 4.

Беременная У., 21 год, беременность 33 недели, гестоз, ВСД, пиелонефрит, хроническая ФПН. Находилась на стационарном обследовании и лечении. Клинически была не распознана возможность внезапной смерти плода. Спектрограммы были зарегистрированы за 5 и 2 дня до смерти плода (см. табл. 6) В данном примере первая и повторная спектрограммы характеризовались либо снижением, либо незначительным увеличением ВСИ в ответ на пробу с гипервентиляцией, в то время как нормальная реакция состоит в значительном увеличении ВСИ до 0,80- 2,0. Кроме того, в первой регистрации от 25.10.93, видно резкое снижение ВСИ при умственной нагрузке на 54% т.е. в два раза вместо 10-20% в нормальных условиях (см. выше). При повторной записи от 28.10.93 наблюдалась извращенная динамика ВСИ на умственную нагрузку в виде увеличения показателя на 122%, т.е. более чем в два раза сравнительно с фоновым его значением. Между тем нормальная реактивность ВСИ заключается, напротив, в умеренном снижении этого показателя при стресс-нагрузке, которую в данном случае имитирует обратный счет в уме.

Подобная динамика ВСИ при ее устойчивости в повторных регистрациях соответствует крайне неблагоприятному прогнозу в плане риска НБ, вплоть до антенатальной смерти плода.

Пример 5.

Пациентка А-на, 20 лет, беременность первая, гестационный срок 21 нед. Под наблюдением с 16 нед. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Живот мягкий, безболезненый. АД = 120/70 мм рт. ст., масса тела 75,8 кг.

Данные спектрограммы приведены в табл. 7.

В первой регистрации спектрограммы от 13.11.96 отмечается выраженная депрессия ВСИ в фоне и при нагрузочных пробах, отсутствие реакции на умственный тест и гипервентиляцию.

Была рекомендована активная коррекционная терапия в условиях дневного стационара женской консультации ввиду угрозы невынашивания беременности по данным спектрального анализа кардиоритма беременной.

Внутримышечно вводили рибоксин и кокарбоксилазу, внутривенно раствор глюкозы с витамином С, перорально оротат калия, поливитамины, ламинарию, седативные препараты.

В повторной регистрации от 27.11.96 отмечается положительная динамика в виде возрастания фонового значения ВСИ до 1,18. Однако сочетание чрезмерно повышенного ВСИ в фоне и его снижения при гипервентиляции (извращенная реакция) свидетельствовали о сохранении риска НБ, несмотря на активную терапию.

Медикаментозная коррекция была дополнена пероральным приемом но-шпы, однако в последующей регистрации от 09.01.97 (гестационный срок 28 недель) реактивность ВСИ на гипервентиляцию оставалась неадекватной, хотя фоновая его величина соответствовала норме.

Была рекомендована госпитализация пациентки и продолжение коррекционной терапии в условиях стационара ввиду продолжающейся угрозы НБ.

Последующая регистрация спектрограммы в 36 недель (03.03.97) свидетельствовала о нормализации не только фонового уровня ВСИ, но и его реактивности на предъявление нагрузочных проб.

Роды самостоятельные в 38,5 недели, масса тела новорожденного 2,8 кг, Апгар 7 баллов.

Следовательно, в последнем примере спектрографическая информация в виде динамики ВС-индекса позволила добиться относительно благоприятного исхода беременности, несмотря на упорный и сложно корригируемый риск невынашивания.

В целом из приведенных примеров видна высокая достоверность способа, его возможности для прогнозирования НБ и адекватного ведения беременности на основе информации о состоянии вегетативного баланса в организме беременных.

Таким образом, предлагаемый способ прогнозирования невынашивания беременности, основанный на интегральной оценке вегетативного статуса посредством спектрального анализа кардиоритма матери, отличается рядом существенных преимуществ. Обладая достаточно высокой достоверностью в отношении выявления риска НБ, метод является относительно простым, безопасным, доступным для амбулаторно-клинических родовспомогательных учреждений, бескровным, требующим малых затрат времени (около 3-х минут), пригодным для мониторирования состояния пациенток, начиная с самых первых недель беременности.

Применение данного способа в акушерской практике на базе женских консультаций позволило нам добиться хороших результатов в виде снижения процента ранних и поздних форм невынашивания, снижения перинатальной смертности при своевременной и адекватной коррекции вегетативного баланса организма пациенток. Заметим, что "зрячий" подход в выборе врачебной тактики при ведении беременности на амбулаторной стадии является чрезвычайно важным для повышения антигипоксической устойчивости плода и подготовки его к критической фазе родов. Найденные нами закономерности в динамике ваго-симпатического баланса при нормально протекающей беременности позволяют обоснованно применять в коррекционных целях фармакотерапию в том объеме, который объективно является необходимым и достаточным.

Формула изобретения

1. Способ прогнозирования невынашивания беременности на основе спектрального анализа вариабельности кардиоритма, отличающийся тем, что у пациентки определяют интегральный показатель ваго-симпатического баланса организма (ВСИ) по формуле ВСИ = lg HF/lg VLF, где HF-высокочастотный и VLF-ультранизкочастотный компоненты спектра кардиоритма матери, и при значении ВСИ менее 0,35 или более 0,70 определяют риск невынашивания беременности, а при нормальном фоновом значении ВСИ в состоянии покоя в пределах 0,35 - 0,70 пациентке предъявляют умственный и гипервентиляционный нагрузочные тесты, и при неадекватной реактивности ВСИ на эти тесты также определяют риск неблагоприятного исхода беременности в виде невынашивания.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что неадекватную реактивность ВСИ на умственный нагрузочный тест устанавливают при снижении ВС-индекса на величину более 20% от его фонового значения, зарегистрированного в состоянии спокойного бодрствования.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что неадекватную реактивность ВСИ устанавливают по отсутствию его изменений на гипервентиляционный нагрузочный тест или повышению ВС-индекса на величину менее 20% от его фонового значения.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что неадекватную реактивность ВСИ устанавливают при противоположной по сравнению с нормальной направленности его изменений, состоящих в увеличении при умственной и снижении при гипервентиляционной нагрузке.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4