Способ гастроеюностомии и топографо-анатомической реабилитации после дистальной резекции желудка

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при реабилитации больных после дистальной резекции желудка. Выполняют косопоперечное пересечение желудка. Ушивают культю двенадцатиперстной кишки. Накладывают гастроеюнальный анастомоз конец в бок с расслоением стенки кишки и желудка и выкраиванием лоскутов для наложения смещенных швов. При этом из стенки тощей кишки иссекают поперечный клиновидный участок. Удаляют слизистую вокруг раны. Из слизисто-подслизистых слоев культи желудка возле большой кривизны формируют трубку. Рассекают кверху серозно-мышечные слои желудка с образованием клиновидных краев культи. Конец трубки сшивают с краями слизистой кишки. Края культи желудка вшивают в задний и передний углы поперечной раны кишки. Малую кривизну культи желудка фиксируют швами к верхним отделам печеночно-желудочной связки. Перемещают гастроеюнальное соустье под печень. Печеночно-желудочной связкой и лоскутом из большого сальника восстанавливают переднюю стенку сальниковой сумки. Накладывают межкишечный анастомоз. Способ позволяет восстановить нормальные топографо-анатомические соотношения оперированного желудка. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, где при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяются дистальные резекции с последующим восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта различными способами.

Известны способы пересечения тела желудка в поперечном, косом, ступенчатом и сочетанном направлениях с удалением 1/3, 1/2, 2/3 или 4/5 дистального отдела желудка [2, 3, 6, 8, 13-15, 18-21, 25, 27], ушиванием культи желудка с оставлением отверстия возле большой кривизны, ушиванием конца двенадцатиперстной кишки и наложением гастроеюнального анастомоза по типу конец в бок продольно рассеченной тощей кишки [2-8, 13-15, 22, 24-27]. Чаще всего применяется способ Billroh-2 в модификации Hofmeister-Finsterer, при котором после удаления 2/3 дистального отдела желудка и ушивания двенадцатиперстной кишки двухрядным швом берут петлю тощей кишки, проводят через бессосудистую зону поперечно-ободочной кишки кверху, приводящую часть укладывают ближе к малой кривизне, а отводящую - к большой кривизне, сначала ушивают культю желудка, оставляя незашитым участок длиной 4-5 см около большой кривизны. На этом уровне серозно-мышечными швами сшивают стенку кишки и заднюю стенку культи желудка, отступя от линии шва продольно рассекают кишку на протяжении 5 см и накладывают гастроеюнальный анастомоз по типу конец в бок двухрядным швом [4, 25-27] . Края брыжейки поперечной ободочной кишки подшивают выше соустья вокруг культи желудка. В результате желудочно-кишечный комплекс принимает воронкообразное положение, приводящее к выраженному демпинг-синдрому, забрасыванию пищи в приводящую петлю, застою желчи и панкреатического сока, повышению внутрикишечного давления и к другим серьезным осложнениям.

В связи с развитием пострезекционной болезни и продолжительной инвалидизацией больных было разработано и предложено множество способов, уменьшающих проявления этих недостатков. Так, наибольшее распространение получил способ "на короткой петле", при котором используется первая петля тощей кишки, якобы приводящая к снижению синдрома "приводящей петли". Однако фактически продолжается заброс пищи в приводящую кишку и остаются все осложнения. Короткая петля жестко фиксирует воронкообразную позицию культи желудка с выраженным демпинг-синдромом и пострезекционной болезнью.

Предложена модификация способа Гофмейстера-Финстерера [19], при которой после выполнения классической операции пересекают приводящую кишку на уровне малой кривизны, наглухо ушивают желудочный конец, а свободный проксимальный конец низводят и накладывают межкишечный анастомоз по типу конец в бок отводящей кишки. Этим достигается восстановление последовательности обработки пищи в культе желудка, затем желчью и панкреатическим соком, но тупой участок выше соустья заполняется пищей и вызывает боли, а демпинг-синдром остается в прежнем виде. С целью оптимизации способа восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта [9] после дистальной резекции иссекают малую кривизну, ушивают двенадцатиперстную кишку и культю желудка с оставлением отверстия возле большой кривизны и накладывают гастроеюнальный анастомоз по типу конец культи желудка в конец отводящей кишки, а приводящую часть соединяют с отводящей ниже гастроеюнального соустья. При этом синдром приводящей петли мало выражен, а демпинг-синдром остается в связи с воронкообразной позицией культи желудка, не говоря о высокой травматичности данного способа. В желудочной хирургии положительным фактором является использование принципа поперечной установки культи желудка после дистальной резекции по способу [3] при дистальной резекции и наложении гастродуоденального анастомоза. Но техника реализации этого приема является не физиологичной из-за перекрута культи желудка вокруг продольной оси. С органосохраняющей целью по показанию применяется селективная или селективная проксимальная ваготомия [2, 7, 11, 12] и др. , хотя имеет место нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка. Предложены и другие модификации, способствующие повышению эффективности хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Из известных способов наиболее близким является способ [5], при котором накладывают вертикальный желудочно-кишечный анастомоз [16], для чего сначала пересекают двенадцатиперстную кишку и ушивают ее наглухо, затем под острым углом к большой кривизне пересекают тело желудка, удаляют 2/3, накладывают швы, начиная от малой кривизны с оставлением незашитого участка возле большой кривизны для соустья, берут начальный отдел тощей кишки по известному способу "на короткой петле" и "во избежание анастомозита" из переднего края продольного разреза кишки иссекают округлой формы серозно-мышечный участок, а из передней стенки культи желудка таких же размеров готовят серозно-мышечный лоскут на ножке. Далее при наложении анастомоза сопоставляют соответствующие слои стенок кишки и желудка, при этом слизисто-подслизистый край стенки кишки отворачивают внутрь просвета, вшивают послойно слизисто-подслизистые и серозные слои; при этом заднюю губу анастомоза формируют непрерывным, а переднюю - узловым кетгутовым швами. "Окно" брыжейки поперечной ободочной кишки ушивают выше гастроеюнального соустья - вокруг культи желудка, фиксируя желудочно-кишечный комплекс вертикально в верхнем и нижнем этажах живота.

Недостатком этого способа является воронкообразное расположение культи желудка с выходным отверстием внизу - в нижнем этаже живота, что является морфологическим условием для молниеносной эвакуации пищи и развития тяжелого демпинг-синдрома. Тем более что такая вертикальная позиция закрепляется еще ушиванием "окна" брыжейки поперечной ободочной кишки вокруг гастроеюнального соустья или выше него. При этом переполненная поперечно-ободочная кишка постоянно оттягивает культю желудка книзу. Использование способа "на короткой петле" усугубляет пострезекционную болезнь, так как дополнительно прочно фиксирует оперированный желудок в этом порочном положении. Имеет место пассивное расширение культи желудка, нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка и зоны соустья [7, 23] и др. с поступлением необработанной пищи в тощую кишку. В двенадцатиперстной кишке наблюдается застой пищи, желчи и панкреатического сока с повышением внутрикишечного и осмотического давления, имеется застой желчи в желчевыводящих путях и протоках, наступают явления цирроза печени, а застой панкреатического сока сопровождается ферментативной агрессией и хроническими патологическими изменениями в самой железе и инсулярном аппарате. Нередки случаи расхождения швов двенадцатиперстной кишки с последующим перитонитом. Натощак желчь и панкреатический сок забрасываются в культю желудка, вызывая обострения гастрита, анастомозиты, перипроцес и др. Расслоение стенок культи желудка и кишки с выкраиванием серозно-мышечного и слизисто-подслизистого лоскутов по этому способу с использованием кетгутовых швов весьма рискованно. Тем более, что кетгутовые швы ослабевают и начинают рассасываться через 3-4 дня после операции. При известной высокой активности содержимого культи желудка нельзя рассчитывать на механическую прочность узловых и непрерывных кетгутовых швов, которыми пользуется автор прототипа; на надежность и быстроту регенерации тканей также не приходится надеяться из-за пониженной биологической среды организма хронического язвенного больного. В редких "успешных" случаях оперированный в течение ряда лет страдает пострезекционной болезнью и продолжительно находится на инвалидности [10, 12, 17, 20]. При способе с использованием "короткой приводящей петли" также остается пострезекционная болезнь, и при желании невозможно дополнить эту операцию способом поперечной установки культи желудка 3. Дистальная часть оперированного желудка фиксируется противоестественно в нижнем этаже живота, а на разрушенную переднюю стенку сальниковой сумки не обращается внимание, хотя из-за этого могут быть серьезные осложнения в послеоперационном периоде.

Целью настоящего изобретения является повышение эффективности предпринятого хирургического лечения с восстановлением нормальных морфо-функциональнных возможностей и топографо-анатомических соотношений оперированного желудка в пределах верхнего этажа живота с устранением основ пострезекционной болезни.

Указанная цель достигается применением сочетания ряда рациональных приемов. Прежде всего, по показанию, у больных с гипер- и нормацидным состояниями производится селективная ваготомия для сохранения более 2/3 желудка и выполнения экономной резекции. Желудок пересекают в косопоперечном направлении и ушивают двухрядным швом с узелками внутрь с оставлением отверстия возле большой кривизны. На этом уровне кверху отслаивают слизисто-подслизистые слои до 3-4 см и кетгутовыми швами из них формируют трубку. По большой кривизне рассекают кверху серозно-мышечные слои с образованием клиновидных краев культи желудка. Через бессосудистую зону поперечной ободочной кишки проводят петлю тощей кишки и укладывают приводящей частью возле малой кривизны и фиксируют серомускулярными швами. На уровне отверстия культи желудка из противобрыжеечной поверхности кишки иссекают поперечный клиновидный участок и удаляют слизистую вокруг в радиусе до 3 см. Задний серозно-мышечный клин культи желудка вшивают, например, шелковыми швами в задний край поперечной раны, низводят коней слизисто-подслизистой трубки и адаптирующими П-образными швами подшивают к краям слизистой кишки с захватом и мышечного слоя кишки, перекрывая при этом линии серозно-мышечных швов. По такому же способу в передний угол раны кишки вшивают передний серозно-мышечный край культи желудка швами "с узелками внутрь". Приводящую часть кишки фиксируют серомускулярными швами, перитонизируя линию шва культи желудка. Отступя около 25 см от желудка накладывают межкишечный брауновский анатомоз между приводящей и отводящей кишками 1. Культю желудка переводят в поперечное положение и подшивают к верхним отделам печеночно-желудочной связки с захватом части глиссоновой капсулы печени. Нижнюю часть печеночно-желудочной связки укладывают позади соустья и снизу и фиксируют швами для дополнительной поддержки культи желудка в этом положении. Кроме того, оставшуюся часть линии шва анастомоза укрывают лоскутом на ножке из большого сальника, добиваясь лучших условий герметичности и регенерации. Края "окна" брыжейки поперечной ободочной кишки ушивают вокруг межкишечного анастомоза, а не вокруг культи желудка, завершая этим операцию на желудке.

На фиг. 1. воронкообразное вертикальное положение оперированного желудка с резким расширением отводящей 1 и приводящей 2 кишок. Двенадцатиперстная кишка ушита, имеются поперечная рана приводящей кишки 3 и клиновидные края культи желудка 4, которые вшиты адаптационными швами в поперечную рану 5. Культя желудка установлена в поперечном положении и подшита к верхним отделам печеночно-желудочной связки; наложен межкишечный анастомоз бок в бок 6. Вокруг этого анастомоза ушито "окно" брыжейки поперечно-оболочной кишки 7.

Выполнение экономной резекции дистальной части желудка удается благодаря селективной ваготомии при гиперацидном и нормацидном состояниях, что придает операции органосохраняющий характер. Косо-поперечное пересечение желудка с образованием серозно-мышечных краев, слизисто-подслизистой трубки, иссечение клиновидного участка из противобрыжеечной поверхности тощей кишки, а также демукозация вокруг поперечной раны обеспечивают условиях для использования смещенного адаптирущего вала с надежней герметизацией соустья с устранением "мертвого пространства" в этой зоне, возникающего при продольном рассечении тощей кишки. Сохранение циркулярной мускулатуры тощей кишки в зоне соустья является препятствием попадания пищи в приводящую кишку. Установка культи желудка в поперечном положении и фиксация малой кривизны швами к верхним отделам печеночно-желудочной связки является фактором, устраняющим воронкообразную позицию культи желудка и возвращения выхода из нее в подпеченочное пространство - как в норме. Окутывание линий швов анастомоза нижними отделами печеночно-желудочной связки и фиксация швами приводит к перитонизации и поддерживает культю желудка в поперечном положении. Тем самым восстанавливаются передняя стенка сальниковой сумки и условия для моторно-эвакуаторной функции культи желудка, исключается демпинг-синдром. Устранение синдрома приводящей кишки достигается не только поперечной установкой культи желудка и поперечным расположением раны кишки, но и путем наложения межкишечного анастомоза на 25 см ниже гастроеюнального анастомоза. При этом создаются условия для того, чтобы пища, обработанная в культе желудка, поступала в отводящую тощую кишку, где встречалась в желчью и панкреатическим соком, поступающим также из межкишечного соустья в кишку. Этот межкишечный анастомоз полностью снимает такие осложнения как гипертензия двенадцатиперстной кишки, расхождение ее культи, дуоденостаз, застой желчи в холедохе и печеночных протоках, застой панкреатического сока, панкреатиты, цирроз печени и др. Ушивание "окна" брыжейки поперечной ободочной кишки вокруг брауновского межкишечного анастомоза не препятствует функции приводящей и отводящей кишки, не оттягивает вниз культу желудка.

В результате предложенного нами сочетания разных приемов удается восстановить почти полностью нормальные топографо-анатомические соотношения между оперированным желудком и окружающими органами верхнего этажа живота; создаются условия, способствующие быстрому восстановлению физиолоческих процессов в новом желудочно-кишечном комплексе, максимально сократить продолжительность потери трудоспособности и исключить инвалидизацию оперированных больных, обычно имеющую место при применении способов типа Гофмейстера-Финстерера и его модификаций с вертикальной установкой культи желудка в верхнем и нижнем этажах живота.

Литература 1. Атясов Н. И., Жуков В.Н., Власов А.П., Савинков А.И.- Варианты формирования межкишечного соустья без захвата слизистой. Хирургия N 2, М., 1992, с. 127 - 129.

2. Василенко Л.И., Папазов Ф.К. - Трубчатая резекция желудка с селективной ваготомией в лечении гастродуоденальных язв. Хирургия N 3, М., 1991, с. 48 - 52.

3. Ганичкин А.М., Резник С.Д. - Методы восстановления желудочно-кишечной непрерывности при резекции желудка. Л., 1973.

4. Горфинкель И.В., Чирков Ю.В. - О технике анастомозов на желудочно-кишечном тракте. Хирургия N 3, М., 1991, c. 72 - 75.

5. Гринцов А.Г. - Способ резекции желудка. Авт. свид. СССР N 12437022. 86.07.15. Изобрет. стран мира. Реф. Информ. М., 1986, N 21, вып. 13, ч. 1., А. 61., с. 10.

6. Дуденко Ф.И., Ковалев А.П., Мазурик С.М., Дуденко В.Г. - Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия N 2, М., 1992, с. 14 - 16.

7. Зайцев В.Ш., Бойко В.В., Лагода А.Е., Григорян Г.С., Павличенко С.А., Сариан И.А., Маркин Т.В. - Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка у больных после органосохраняющих операций. Хирургия N 2, М., 1992, с. 9 - 13.

8. Земляной А.Г. - Резекция желудка. Л., 1973.

9. Ибадов И.Ю. - Модификация резекции желудка по РУ - Ридигеру. Хирургия N 3, М., 1991, с. 76 - 78.

10. Калиш Ю.И. - Заболевания оперированного желудка /профилактика и хирургическое лечение/Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1984.

11. Кузин М.И. - Селективная проксимальная ваготомия /СПВ/ в лечении язвенной болезни. Протоколы заседания хир. об-ва Москвы и московской обл. 2070-е заседание от 28/IX-1978 г.

12. Ладнюк Б.П. - Клинико-морфологическая оценка резекций желудка. Автореф. дисс. доктора мед. наук. Минск, 1971.

13. Литтманн И. - Оперативная хирургия. Будапешт, изд. АН Венгрии. 1985. 1175 стр.

14. Маят В.С., Гринберг А.А. - XXIX Всесоюзный съезд хирургов. II Обзор докладов по проблеме "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия N 3, М., 1975, с. 149 - 154.

15. Маят В.С. Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К., Гринберг А.А., Дмитриев В.Б. - Резекция желудка и гастрэктомия. М.: Медицина, 1975.

16. Некрасов Л. П. , Бабинов Б.Н. - Эндоскопическая оценка различных способов наложения анастомозов после резекции желудка. Хирургия N 3, М., 1991, с. 83 - 85.

17. Петрик Е. И. - Трудоспособность после резекции желудка по поводу язвенной болезни. Хирургия N 6, М., 1975, с. 39 - 41.

18. Плешков В.Г. Ладнюк Б.П. - Резекция желудка после ушивания прободной язвы. Хирургия N 2, М., 1992, с. 25 - 30.

19. Ру-Опокин-Агеенко - Цитир. по В.С. Маяту и соавт. 1975.

20. Савельев В.С., Березов Ю.Е. - Некоторые аспекты хирургии хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия N 6, М., 1975, с. 3 - 7.

21. Самохвалов. А. В. - Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Автореф. канд. дисс. М., 1985.

22. Ус В. Г.. Милеев М.М., Заикина И.Д., Кузнецов С.С., Газазян Б.Р. - Выбор метода восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции желудка по поводу язвенной болезни. Хирургия N 2, М., 1992, с. 17 - 20.

23. Хромский Л.Н., Бенедикт В.В. - Механизмы эвакуаторной функции культи желудка после резекции по Гофмейстеру - Финстереру. Хирургия N 4, 1992, М., с. 58 - 61.

24. Чернышев В.Н., Александров И.К. - Классификация язв желудка и выбор способа операции. Хирургия N 9 -10, М., 1992, с. 3 - 8.

25. Billroth -Цитир. по А.М.Ганичкину и С.Д.Резнику. Л., 1973.

26. Craven J. L. - Operative techniques - Gastrectomiy Surgeon. International Edition, may. 1989, v. 5, N 5, 1585-1587.

27. Hofmeister - Finsterer - Цитир. по В.С.Маяту и соавт., 1975.

Формула изобретения

Способ гастроеюностомии и топографо-анатомической реабилитации после дистальной резекции желудка, включающий косопоперечное пересечение желудка, ушивание культи двенадцатиперстной кишки, наложение гастроеюнального анастомоза конец в бок с расслаиванием стенки кишки и желудка и выкраиванием лоскутов для наложения смещенных швов, ушивание "окна" брыжейки поперечной ободочной кишки, отличающийся тем, что из стенки тощей кишки иссекают поперечный клиновидный участок и удаляют слизистую вокруг раны, из слизисто-подслизистых слоев культи желудка возле большой кривизны формируют трубку, рассекают кверху серозно-мышечные слои желудка с образованием клиновидных краев культи, конец трубки сшивают с краями слизистой кишки, серозно-мышечные клиновидные края культи желудка вшивают в задний и передний углы поперечной раны кишки, малую кривизну культи желудка фиксируют швами к верхним отделам печеночно-желудочной связки, перемещая гастроеюнальное соустье под печень, нижними краями печеночно-желудочной связки с лоскутом из большого сальника окутывают соустье, восстанавливая переднюю стенку сальниковой сумки, отступя от желудка, накладывают межкишечный анастомоз бок в бок и ушивают вокруг него края "окна" брыжейки поперечной ободочной кишки.

РИСУНКИ

Рисунок 1