Способ хирургического лечения заболеваний лобных пазух

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Способ заключается в том, что восстанавливают анатомическую структуру орбитальной стенки лобной пазухи, используют экстраназальный подход, моделируют по форме и величине отсутствующей орбитальной стенки крупный фрагмент деминерализованного костного трансплантата из среза трубчатой кости, этот трансплантат вводят под надкостницу и через наложенные отверстия фиксируют к лицевой стенке, при этом трансплантат сближают в нижних отделах с задней стенкой пазухи, одновременно фиксируют дренажную трубку и гемостатическую губку, обработанную костной мукой из трансплантата. Способ предотвращает косметические дефекты лица и восстанавливают физиологическую функцию пазухи.

Изобретение относится к области медицины и найдет применение в оториноларингологической практике при хирургическом лечении заболеваний лобных пазух.

Костные опухоли лобных пазух (остеомы) обнаруживаются, преимущественно, во время случайных рентгеновских исследований структур головы. Рост остеом довольно медленный, но агрессивный за счет прорастания их в соседние околоносовые пазухи, орбиту или полость черепа. По данным различных авторов, большинство остеом локализуется в лобных пазухах, но могут встречаться в решетчатых и верхнечелюстных, крайне редко - в клиновидных.

Н. М. Смирнов в работе "Остеома лобных пазух и пазух решетчатой кости с интракраниальным распространением, осложненная риногенным менингитом" (Журнал ушных, носовых и горловых болезней, - 1982. - N 6. - С. 69-70) приводит данные мировой статистики: из 1561 случаев остеом околоносовых пазух в 39% наблюдений они располагались в лобных пазухах, в 21,8% - в пазухах решетчатой кости, в 8,5% - в верхнечелюстных и в 2,9% - в клиновидных пазухах, в 25,9% - без уточнения первичной локализации, т.е. в нескольких пазухах. Ряд других авторов утверждает, что количество остеом, локализующихся в лобных пазухах значительно выше. Важен и тот факт, что остеомы, исходящие из клеток решетчатой пазухи, часто прорастают в просвет лобной пазухи, создавая дополнительные разрушения костных структур.

Хирургический метод лечения остеом лобных пазух является единственным, так как только он может быть радикальным. Считается, что все остеомы, независимо от наличия клинических проявлений, подлежат удалению. Лечение остеом осуществляется путем вскрытия лобной пазухи, мобилизации опухоли (удалением фиксирующих опухоль костных структур до ее подвижности) и удаления. Очень важным является тот факт, что плотность большинства остеом близка к плотности слоновой кости, в связи с чем их невозможно удалить костной ложкой, долотом или расчленить на более мелкие фрагменты. После удаления остеом больших размеров обнаруживаются костные дефекты стенок пазух, в особенности - в наиболее тонкой орбитальной стенке лобной пазухи. Значительные сложности у ринохирурга появляются при полном разрушении орбитальной стенки лобной пазухи. Чаще всего ринохирурги прибегают к облитерации - закрытию просвета лобной пазухи и ее сообщения с полостью носа, после чего пазуха перестает существовать как анатомическое образование полости черепа и как часть функционального подразделения системы верхних дыхательных путей. Преобладающее большинство клиницистов признает этот метод лечения исключительным и возможным только в крайних случаях, например, при безуспешном лечении хронического остеомиелита лобной кости. Для сохранения анатомических структур и физиологии лобной пазухи она должна быть воздухоносной. Эта задача определяет необходимость восстановления разрушенной орбитальной стенки пазухи.

Другим вариантом хирургического лечения, позволяющего сохранить воздухоносность пораженной лобной пазухи, является операция под названием "назализация". Сущность вмешательства в том, что для осуществления широкого сообщения лобной пазухи с носом удаляется костная основа ее дна. Однако методика этого вмешательства в данном случае неприемлема, так как для ее проведения должна быть сохранена большая часть орбитальной стенки лобной пазухи.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской литературе выявлены способы хирургического восстановления анатомической структуры лобной пазухи после удаления крупных остеом. В патентной литературе аналогов заявляемому способу не обнаружено.

Так, L. Clauser et al. (Osteoma of the frontoethmoidal sinuses: craniofacial resection and reconstructive strategy// Journ. Craniofac. Surg. - 1991/ - V. 2. N 2. - P. 75-80; discussion - P. 81) считают, что, если для удаления крупных остеом лобно-лицевой области требуется резекция части лобной кости или глазницы, то непосредственная реконструкция других отделов лицевого скелета может быть выполнена принудительным путем. Недостатком этого способа является значительная хирургическая перестройка костных структур лицевого, а иногда и мозгового черепа.

В. Д. Меланьин и соавт. в работе "Заполнение костных полостей костными трансплантатами" (Вестн. оториноларингол. - 1983. - N 5. С. 84) предлагают заполнять формалинизированными костными трансплантатами полость лобной пазухи. К недостаткам этого способа относятся: 1) происходящее под воздействием формальдегида изменение антигенных свойств костного белка, в том числе - нарушение генетического кода; 2) канцерогенность формальдегида по отношению к слизистой оболочке полости носа и верхних дыхательных путей, которая также способствует проявлению канцерогенных свойств других мутагенов; 3) полное нарушение анатомической структуры и исчезновение функции лобной пазухи как образования лицевого черепа.

Наиболее близким по своей технической сущности является способ лечения заболеваний лобных пазух, предложенный В.М. Гарюк (Замещение костных дефектов наружного носа и стенок лобной пазухи препаратами из костного матрикса// Тез. докл. VIII Респ.научн.конференции онкологов Молдавии. - Кишинев: Штиинца, - 1989. - С. 258-259). Автор на экспериментальных животных проводил закрытие деминерализованными костными трансплантатами (синонимы - костный матрикс, ДКТ) костных дефектов в стенках лобных пазух, преимущественно - передних.

Этот способ хирургического лечения заболеваний лобных пазух взят нами за прототип вмешательств у больных с полным разрушением орбитальных стенок пазух.

Недостатками этого способа являются: 1. Несоответствие формы сформированной орбитальной стенки пазухи (верхней стенки орбиты) своему естественному анатомическому аналогу.

2. Невозможность создания полноценной функционирующей лобной пазухи.

3. Появление косметических дефектов лица, преимущественно в наиболее видимой его части - орбите.

Для того, чтобы понять сущность предлагаемого способа необходимо остановиться на некоторых характеристиках и свойствах ДКТ.

В отличие от других трансплантатов, ДКТ имеют свою особенность: кортикальная кость после деминерализации с большим постоянством начинает индуцировать остеогенез, при имплантации замещаясь новообразованной костной тканью. Поверхность ДКТ гладкая, белесоватого или слегка желтоватого цвета. Они упруги, легко гнутся, режутся, в измельченном виде принимают задаваемую им форму. Это дает возможность с их помощью производить восстановительные операции, которые невозможны с использованием других трансплантатов. Немаловажным является возможность применения ДКТ и в ранах с гнойным отделяемым при сохранении их остеоиндуктивной функции. Структура ДКТ способствует насыщению их различными лекарственными препаратами, в том числе и антибактериальными, что позволяет оказывать влияние на воспалительные процессы.

J.M. Neigel, P.O. Ruzicka (Use of demineralized bone implanst in orbital and craniofacial reconstruction and a review of the literature// Journal of Oto-Rhino-Laryngology & its Related Specialties. - 1998. - V. 60. - P. 202-205) утверждают, что при введении деминерализованной кости в костное ложе развивается эндохондральный остеогенез, стимулируя преобразование местных ячеек, также как при остеоиндукции, подобно аутогенным трансплантатам. ДКТ стимулируют хемотаксис и преобразование мезенхимальных ячеек в хондробласты, сопровождающие окостенение.

Зотов Ю.В. и соавт. в монографии "Хирургия дефектов черепа" (АЙЮ - Издательство: СПб, 1998. - 184с.) приводят следующие данные: кроме указанных свойств, ДКТ обладают и стимулирующим действием, сокращая сроки заживления костных и мягкотканных ран. Лишенные минеральной основы ДКТ быстрее васкуляризируются в организме реципиента. В настоящее время считается установленным, что индуктивная активность ДКТ обусловлена наличием в них специфического белка-индуктора, получившего название костного морфогенетического протеина. Исследования показали, что индуктор принадлежит к растворимым неколлагеновым белкам-гликопротеинам, играющим важную роль в механизмах иммунитета, в связывании различных биорегуляторов на поверхности клеток, в межклеточных взаимодействиях, в транспорте и циркуляции макромолекул. Полагают, что морфогенетический белок тесно связан с другими низкомолекулярными белками и что, по всей вероятности, он, как и другие подобные белки, синтезируется в виде более крупной молекулы-предшественника, которая фиксируется на наружной стороне цитоплазматической мембраны. Морфогенетический белок, составляющий основу ДКТ, легко диффундирует в любую жидкость или гель. Его молекулы проходят через ацетатноцеллюлозные фильтры, способствуя формированию на их наружной поверхности новообразованной костной ткани. Пути практического использования белка-индуктора могут быть различными. Его можно вводить непосредственно в зону небольших костных дефектов, ложных суставов или замедленно срастающихся переломов костей. Он станет необходим при создании искусственных заменителей кости, а также в качестве средства, повышающего индуктивную активность любых других костных трансплантатов, используемых в монолитном или диспергированном виде. Авторы считают, что полноценный костный трансплантат должен обладать тремя основными качествами: 1) привлекать индуцибельные остеогенные клетки-предшественники остеогенеза и обеспечивать их дифференцировку, хондро- и остеобласты; 2) стимулировать синтез ДНК и воспроизведение детерминированных остеогенных клеток-предшествеников, то есть усиливать их пролиферативную активность. Чем больше трансплантат содержит белка-индуктора, чем скорее он вступит в контакт с индуцибельными клетками, тем быстрее и качественнее пойдет остеогенез. Подтверждением количественной зависимости костеобразования служит и тот факт, что спонгиозная ткань обладает слабой индуктивностью, поскольку содержит меньше индуктора, чем компактная кость. Еще раз подчеркивают, что наиболее активно остеогенез происходит при трансплантации ДКТ в виде порошка или муки, содержащих больше белка-индуктора; 3) быстро рассасываться, не нарушая при этом процессов костеобразования. Исходя из этих определений можно заключить, что ДКТ присущи все три качества, а недеминерализованным (замороженным или формалинизированным) - только два последних.

Целью изобретения является восстановление анатомической структуры орбитальной стенки лобной пазухи, ее физиологического функционирования и предотвращение косметических дефектов лица.

Цель достигается у больных с остеомами лобных пазух (или лобно-решетчатого блока), после удаления которых разрушения лобной пазухи проявляются в отсутствии орбитальной и сохранении большей части лицевой стенки. Производят хирургическое вмешательство на лобной пазухе экстраназальным подходом с удалением остеомы, после чего восстанавливают воздухоносность и функции пазухи следующим образом: формируют лобно-носовое соустье и вводят в него дренажную конусовидную трубку из термопластической массы. Затем в нижнем отделе формируемой лобной пазухи устанавливается часть гемостатической губки в виде бруска, который пропитывают кровью и со всех сторон обрабатывают измельченным до консистенции муки ДКТ. После этого моделируют по форме и величине "отсутствующей орбитальной стенки крупный фрагмент ДКТ, приготовленный из среза трубчатой кости. Этот фрагмент ДКТ имеет форму полуцилиндра. Его устанавливают выпуклостью кости наружу в область отсутствующей орбитальной стенки так, чтобы верхняя часть боковой поверхности ДКТ была параллельна краю лицевой стенки. Затем верхний отдел ДКТ несколько истончают, симметрично накладывают в нем и нижних отделах лицевой стенки лобной пазухи отверстия. ДКТ вводят под надкостницу и через наложенные отверстия фиксируют к лицевой стенке с помощью викрила. Во внутреннем крае ДКТ и нижнем отделе носовой кости соответствующей стороны фрезой накладывают два отверстия, через которое из полости носа в просвет раны П-образно вводят нить викрила. Нить выводят на поверхность ДКТ через отверстия в нем и постепенно затягивают. При этом ДКТ сближается в нижних отделах с задней стенкой пазухи, образуя соединение, одновременно фиксирует дренажную трубку и гемостатическую губку, обработанную костной мукой из ДКТ. Надкостницу ушивают, усиливая фиксацию и жесткость позиции ДКТ. Мягкие ткани ушивают наглухо.

В послеоперационном периоде рану лобной пазухи ведут закрытым способом. На 7 день с раны мягких тканей снимают швы. На 8-9 день после операции количество раневого отделяемого из дренажной трубки значительно уменьшается и ее укорачивают до уровня средней носовой раковины. Больного выписывают на 9-10 день для амбулаторного наблюдения врача по месту жительства. Удаление дренажной трубки производят через 65-70 дней. Срок нахождения дренажной трубки в искусственно сформированном лобно-носовом соустье удлинен в 2 раза (по сравнению с обычным временем) для того, чтобы репаративные процессы усилили соединение ДКТ и задней стенки лобной пазухи, которое ускоряется введением в это пространство костной муки из ДКТ, одновременно завершая и формирование лобно-носового канала.

Предлагаемый способ выполняется следующим образом.

Приводим выписку из истории болезни N 14118/1392 больного М., 40 лет, находившегося на лечении в ЛОР клинике РГМУ с диагнозом: остеома правой лобно-решетчатой области. Опухоль отчетливо видна на КГ околоносовых пазух.

На 2 день после госпитализации проведена операция: вскрытие правой лобной пазухи. Под эндотрахеальным наркозом разрезом над верхним краем правой брови рассечены мягкие ткани до кости. Пазуха вскрыта через переднюю стенку. Обнаружена остеома больших размеров, разрушившая нижние отделы лицевой стенки, орбитальную стенку и большую часть передней группы клеток решетчатой пазухи. С трудом остеома выделена из костных структур, в пространстве между стенками пазухи и остеомой обнаружена полипозно измененная слизистая оболочка, имеется вязкий слизистый экссудат. Остеома вывихнута и удалена. Пазуха промыта теплым физиологическим раствором. Лобно-носовое соустье сформировано с трудом из-за отсутствия его передней стенки и частично - наружной боковой. В него введена дренажная трубка из термопластической массы, верхний отдел которой выполнен в виде конуса. Выкроен фрагмент гемостатической губки в виде прямоугольного бруска шириной 2 см и длиной около 5 см, он пропитан кровью и со всех сторон обработан костной мукой из ДКТ. Этот конгломерат установлен в нижнем отделе формируемой лобной пазухи по ходу предполагаемого сообщения задней стенки пазухи и трансплантата. Из крупного фрагмента ДКТ в виде полуцилиндра, приготовленного из среза трубчатой кости, смоделирован трансплантат по форме и величине отсутствующей орбитальной стенки. Верхняя его часть, которая должна сообщаться с лицевой стенкой несколько истончена и в ней наложено три сквозных отверстия. Аналогичные симметричные отверстия наложены в нижнем отделе лицевой стенки лобной пазухи. Трансплантат установлен выпуклостью наружу в области отсутствующей орбитальной стенки, при этом боковая поверхность его верхней части была параллельна краю лицевой стенки. ДКТ был введен под надкостницу и через наложенные отверстия в нем фиксирован верхней частью к лицевой стенке пазухи с помощью викрила. Фрагмент ДКТ установлен на место предполагаемой фиксации, в нем и нижнем отделе правой носовой кости фрезой наложены два сквозных отверстия, выходящие в полость носа. Через отверстия в носовой кости из полости носа в просвет раны, а затем через отверстия в ДКТ П-образно введена нить викрила. Трансплантат установлен в правильное положение - он одновременно фиксировал дренажную трубку, а нижняя поверхность его соприкасалась с гемостатической губкой, обработанной костной мукой. Нить постепенно затянули, а ДКТ сблизился с задней стенкой лобной пазухи, образуя соединение с ней. Надкостница ушита, дополнительно фиксируя ДКТ. Мягкие ткани ушиты наглухо, обработаны йодом. Наложена повязка.

Швы сняты с раны мягких тканей на 7 день после операции. На 9 день после операции количество раневого отделяемого из дренажной трубки значительно уменьшалось и она укорочена до уровня средней носовой раковины. Больной выписан на 10 день для амбулаторного наблюдения врача по месту жительства. В дальнейшем больной наблюдался в ЛОР клинике в течение 3 месяцев - воспалительных явлений со стороны оперированной лобной пазухи не отмечалось. Дренажная трубка удалена через 65 дней после хирургического вмешательства.

Предлагаемый способ апробирован в ЛОР клинике РГМУ у 3 больных и показал положительные результаты. Рецидива остеом или развития воспалительных процессов в лобных пазухах в послеоперационном периоде у всей группы больных за период наблюдения не отмечено. Послеоперационный период у всех больных протекал гладко, косметических дефектов лица не выявилось. Вся группа наших больных приступала к работе до удаления дренажной трубки.

По сравнению с прототипом, заявляемый способ обладает следующими преимуществами: 1. Сохраняется анатомическая и функциональная структура оперированной лобной пазухи, форма орбитальной стенки становится близкой по своим анатомическим параметрам к естественной.

2. Отсутствуют косметические дефекты лица.

3. Трансплантат из ДКТ жестко фиксируется в месте отсутствующей орбитальной стенки лобной пазухи.

4. Фиксированная трансплантатом стационарная дренажная трубка позволяет полноценно функционировать лобной пазухе и удалять раневое отделяемое в ранний и поздний послеоперационные периоды.

5. Использование ДКТ в виде муки позволяет ускорить процессы остеогенеза на уровне соединения орбитальной и мозговой стенок пазухи.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения заболеваний лобных пазух, предусматривающий экстраназальное вскрытие лобной пазухи с сохранением ее воздухоносности и применение для пластики стенок деминерализованного костного трансплантата (ДКТ), отличающийся тем, что после формирования лобно-носового соустья в него вводят конусовидную дренажную трубку из термопластической массы, в нижнем отделе формируемой лобной пазухи устанавливают гемостатическую губку, которую пропитывают кровью и со всех сторон обрабатывают мукой из ДКТ, для восстановления орбитальной стенки ее моделируют из крупного фрагмента ДКТ, приготовленного из среза трубчатой кости, устанавливают выпуклостью наружу, верхней частью параллельно краю лицевой стенки, в лицевой стенке и ДКТ симметрично накладывают отверстия и его поднадкостнично фиксируют к ней, во внутреннем крае ДКТ и нижнем отделе носовой кости соответствующей стороны накладывают два сквозных симметричных отверстия, через которые из полости носа в рану, а затем и через отверстия в ДКТ вводят нить викрила и П-образно завязывают ее на поверхности ДКТ, который соприкасается с задней стенкой пазухи, одновременно фиксируя дренажную трубку и гемостатическую губку, обработанную мукой из ДКТ.