Способ лечения отека головного мозга у больных с черепно- мозговой травмой

 

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии и нейрохирургии и может быть использовано для лечения прогрессирующего отека головного мозга, возникающего в результате тяжелой черепно-мозговой травмы. Способ осуществляется следующим образом: дополнительно одновременно с проводимой стандартной терапией в первые сутки осуществляют инфузию аспизола во внутреннюю сонную артерию в терапевтической дозе 100 мг аспизола, растворенного в 50 мл физиологического раствора, со скоростью 0,3472 мг/мин непрерывно, при этом продолжительность введения составляет 10 - 14 суток. Способ приводит к повышению эффективности снижения отека головного мозга за счет ингибирования циклооксигеназного синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты в ранние сроки лечения.

Изобретение относится к области медицины, а именно к интенсивной терапии и нейрохирургии, и может быть использовано для лечения прогрессирующего отека головного мозга, возникающего в результате тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ).

Результаты интенсивной терапии посттравматического отека набухания головного мозга продолжают оставаться неудовлетворительными, что заставляет изучать и искать новые методы лечения данного патологического состояния.

Чрезвычайно важный механизм связан с повреждающей ролью избыточных концентраций внутриклеточного Ca₂⁺ и освобождением арахидоновой кислоты (АК) из состава фосфолипидов биомембран.

Перегрузка нейронов ионами Ca₂⁺ приводит к активации фосфолипазы А2, вследствие чего происходит отщепление полиненасыщенной АК из положения в молекулах фосфолипидов (Lazarewich J. W., Salinska E., Vroblewski J.T. // Ibid. - P 55 - 61). Последующие превращения АК под воздействием циклооксигеназы приводят к образованию целого семейства биологически активных соединений (простагландинов, тромбоксанов), которые вносят вклад в развитие воспалительных явлений при травме, а сам процесс превращения ее в гидрокси-, гидропероксиформы и в лейкотриены связан с генерацией свободных радикалов (Chan P.H., Fishman R.A., Longar S. et. al. // Prog Brain Res. - 1985 - Vol. 63 - P. 227 - 235). Таким образом, механизмы активации перекисного окисления липидов в мозге при травме многообразны.

В значительной части работ, посвященных данному аспекту патогенеза ЧМТ, значение свободных радикалов в "доповреждении" мозга при травме подтверждается терапевтической эффективностью различных антиоксидантов и блокаторов входящего тока кальция (Nair S., Springer J., Robine V et al. // International Neuro-trauma Symposium. 2-nd. - Glasgow, 1993. - P. 34, Pulsinelli W. , Cho S // International Neurotrauma Symposium, 2-nd. - Glasgow, 1993. - P. 49).

Простагландины активно влияют на микроциркуляцию, оказывают разнонаправленное действие на агрегатное состояние тромбоцитов и эритроцитов, проницаемость капилляров для плазмы, воды. Провоцируют возникновение интерстициального отека, срыв адаптативных реакций головного мозга на повреждение, распространение некроза на пограничную зону повреждения (ушиба) головного мозга.

Спазм сосудов артериального круга мозга является частым осложнением. Полагают, что этот процесс вызывается контактом экстравазальной крови с наружной оболочкой сосудов мозга и опосредуется простагландинами (ПГ). Проверку данной гипотезы проводили на изолированном препарате артериального круга большого мозга собаки, перфузируемом при постоянном потоке и давлении на входе. Местное нанесение крови на наружную поверхность сосудов вызвало увеличение давления на входе в среднем на 16,6 ± 1,8 мм рт.ст. Эта реакция могла быть предотвращена одним из четырех структурно различных ингибиторов циклооксигеназы: ацетилсалициловой кислотой, индометацином, ибупрофеном; следовательно, увеличение сопротивления сосудов опосредуется ПГ. Арахидоновая кислота, ПГЕ₂ и ПГ2_α также вызывали вазоконстрикцию. Полученные экспериментальные данные доказательством способности сосудов мозга синтезировать вазоконстрикторные вещества ПГ и реагировать на известные вазоактивные ПГ (Lang S.A., Maron M., 1988).

Применяемые в настоящее время различные схемы консервативной интенсивной терапии развивающегося и прогрессирующего отека головного мозга, к сожалению, не решают всех проблем, а подчас создают условия для усугубления возникших патофизиологических нарушений (Ward J.D., Choi S., 1989; Mendelow A. D. , Teasdale J. M., Russel T., et al. 1985; Mize Laar JP, Luntz HA. et al 1984; Braakman R, Schouten HSA. et al 1983; Lanier WL, 1991).

Поскольку простагландины участвуют в процессе повреждения, существуют данные о пользе применения ингибиторов простагландинов в терапии тяжелой черепно-мозговой травме (Milde L.N., 1990; Murdoch J., Hall R. 1990; Ping F. C., Jenkins L.C. 1978).

Известен способ комплексной интенсивной терапии прогрессирущего отека головного мозга, включающий продленную искусственную вентиляцию легких в том числе с умеренной гипервентиляцией, седатацию, направленную на создание глубокого медикаментозного сна пациента, обезболивание, применение спазмолитиков, диуретиков (фуросемид), манитола, гормонов (Нейротравматология / Под ред. А. Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова - ИПЦ "ВАЗАР-ФЕРРО", Москва, 1994), позволяющий проводить лечебные мероприятия, направленные на коррекцию внутричерепных объемов за счет уменьшения цитогенного и вазогенного звена отека. Этот способ имеет недостатки: - в следующей схеме комплексной интенсивной терапии недостаточно учитываются все звенья патофизиологического механизма развития отека головного мозга, - ориентируясь только на изменение внутричерепных объемов и связанных с этим клинич. проявлений прогрессирующего отека головного мозга, терапия запаздывает и принимает хар-р симптоматический, а не патогенетический.

Наиболее близким способом к заявляемому является способ лечения нарушений мозгового кровообращения, возникающего непосредственно после черепно-мозговой травмы, связанного с образованием микротромбов и стаза, включающий проведение искусственной вентиляции легких, обезболивание и седатацию наркотическими анальгетиками и беанзедиазепинами, ГОМКом, миоплегию миореклаксантами, внутривенную инфузию стандартных кристаллоидных инфузионных сред, нутриальную поддержку. Основой инфузатов является изотонический р-р натрия хлорида, р-р Рингера-Локка или 5% р-р Глюкозы. Постоянными компонентами являются новокаин и гепарин. Из других препаратов чаще вводят зуфиллин. При высоком внутричерепном давлении, стойком застое на глазном дне, после исключения гематомы, вводят манитол в дозе до 0,5 г на 1 кг массы тела. Для улучшения микроциркуляции отдельно вводят реополиглюкин (400,0). Средняя продолжительность инфузии 7 суток (М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк. Интраартериальная инфузия при ЧМТ (ИИ). // Нейротравматология. /Под редакцией А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова, Москва, ИПЦ "ВАЗАР-ФЕРРО", 1994, с. 81-82).

Однако и этот способ не лишен недостатков: - применение гепарина в инфузии как прямого антикоагулянта может привести к рецидивированию внутричерепных гематом, внутримозговых кровоизлияний с ухудшением состояния пациентов, - применение эуфиллина неоправданно в связи с развитием синдрома обкрадывания кровотока в зоне повреждения мозговой ткани по сравнению с неповрежденной, - применение относительно больших объемов инфузионных сред на фоне имеющегося отека головного мозга может привести к его дальнейшему усугублению, - данная терапия не носит патогенетического характера, а является больше симптоматической Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности лечения и уменьшение степени отека головного мозга путем ингибирования циклооксигеназного синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты в ранние сроки лечения.

Задача достигается тем, что дополнительно, одновременно с проводимой стандартной терапией, в первые сутки осуществляют инфузию аспизола во внутреннюю сонную артерию, в терапевтической дозе 1000 мг аспизола, растворенного в 50 мл физиологического раствора, со скоростью 0,3472 мг в мин непрерывно, при этом продолжительность введения составляет 10-14 суток.

Новизна способа: 1. Аспизол (Aspisol) - D, L - лизин-моно (ацетилсалицилата) производится фирмой "Bayer", (является инъекционной формой ацетилсалициловой кислоты: показан для лечения болевого синдрома, лихорадки, ревматических заболеваний, невритов, тромбофлебитов поверхностных вен, послеоперационных тромбозов и эмболий (Регистр лекарственных средств России, издание пятое // под редакцией Ю.Ф. Крылова, Москва, "REMACO", 1997/1998)) - дает возможность блокировать фермент циклооксигеназу, прерывая путь синтеза циклических эндопероксидов (ПГG₂, ПГН2), а затем и простагландинов (ПГЕ2, ПГF_2α и др.), простациклина, тромбоксана A₂, именно взаимоотношение двух последних, при черепно-мозговой травме, определяет течение патологического процесса. Аспизол, блокируя циклооксигеназу тромбоцитов, эритроцитов, сосудистой стенки, приводит к снижению агрегации клеток крови, расширению сосудов, тем самым создается предпосылка к восстановлению нарушенной микроциркуляции и агрегатного состояния крови. Вместе с тем циклооксигеназа сосудов восстанавливает свою активность в течение нескольких часов, а ингибирующий эффект на тромбоциты сохраняется на весь период его жизни, что составляет 7-10 суток. Доза аспизола была подобрана in vitro, определяющим являлась способность вызывать угнетение агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов. Выбранная доза составила 1000 мг аспизола (500 мг ацетилсалициловой кислоты) и является достоверной по изменению агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов.

2. Введение аспизола на фоне стандартной терапии пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой с явлениями отека головного мозга обеспечивает уменьшение нарастания явлений отека головного мозга, более раннее восстановление метаболических функций головного мозга и как следствие ранний регресс неврологического дефицита, снижение летальности данной категории пациентов от прогрессирующего отека головного мозга.

Способ осуществлялся следующим образом.

При поступлении пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой, в остром периоде сопровождающейся отеком головного мозга, в отделение интенсивной терапии пациентам проводилось или не проводилось оперативное лечение по поводу внутричерепных гематом, проводилась искусственная вентиляция легких, седатация и обезболивание наркотическими анальгетиками: промедол до 80-100 мг/сутки, диазепам до 40 мг/сутки, ГОМК 20% до 30 гр/сутки, миоплегия ардуаном до 12 мг/сутки, антибактериальная терапия: антибиотиками группы синтетических пенициллинов и аминогликозидов в рекомендуемых суточных дозировках инфузионная терапия за счет раствора NaCl 0,9% и раствора Рингера-Локка из расчета 40-50 мл/кг/сутки, коррекция электролитных нарушений KCl 7,5% и MgCl 25% в рекомендуемых количествах ммоль/кг/сутки, системное применение гепарина в 10 тыс. Ед/сутки, дезагреганты: трентал до 5 мл/сутки, низкомолекулярные декстраны в первые 2 суток: реополиглюки 400 мл/сутки, нутриальная поддержка осуществлялась энтеральным зондовым кормлением. Стандартная терапия проводится на все время течения острого и подострого периода течения черепно-мозговой травмы и составляет 21-30 сут.

Проводилась ретроградная катетеризация внутренней ветви сонной артерии пластиковым катетером диаметром 0,6 мм со стороны наибольшего повреждения головного мозга. В первые сутки и одновременно с проводимой стандартной терапией введение аспизола проводилась с помощью шприцевого инфузомата, что позволяло вводить препарат длительно в течение всего периода лечения. Аспизол растворялся в 50 мл физиологического раствора, конечная концентрация аспизола в растворе не имеет принципиального значения, так как препарат вводится с постоянной скоростью 0,3472 мг в минуту. Продолжительность терапии определялась клиническим состоянием, динамикой биохимических процессов, динамикой насыщения ткани головного мозга водой по данным импедансометрии, данными компьютерной томографии головного мозга, составляла от 10 до 14 суток, течения острого периода черепно-мозговой травмы.

Пример. Больной К. , 50 лет, доставлен в нейрохирургическое отделение клиники через 1 час после тяжелой черепно-мозговой травмы. Диагноз: Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, тяжелый геморрогический ушиб головного мозга преимущественно базальных отделов лобных долей, массивное субарахноидальное кровоизлияние. Отек головного мозга в стадии субкомпенсации.

При поступлении состояние тяжелое обусловлено тяжелым ушибом головного мозга. Уровень нарушения сознания по шкале ком Глазго 8 баллов. В течение 1 суток находился на лечении в отделении нейрохирургии. Состояние прогрессивно ухудшилось в связи с нарастанием отека головного мозга появлением дислокационного синдрома, уровень нарушения сознания 5 баллов по шкале ком Глазго. В связи с этим переведен в отделение реанимации, произведена операция: наложение фрезевого отверстия в лобной области слева, удаление пластинчатой субдуральной гематомы. Костно резекционная трепанация в лобной области справа удаление внутримозговой гематомы, очага ушиба.

В раннем послеоперационном периоде на фоне проводимой стандартной терапии, включающей ИВЛ, инфузионную терапию, спазмолитики, проведена катетеризация внутренней ветви правой сонной артерии, начата инфузия аспизола по предлагаемому способу.

К 5-7 суткам отмечается регресс неврологической симптоматики, повышение уровня сознания до 8 баллов по шкале ком Глазго, восстановление спонтанного дыхания, отлучение больного от аппарата ИВЛ и экстубация.

Одновременно отмечается положительное изменение по биохимическим показателям оттекающей от мозга крови с восстановлением потребления глюкозы, кислорода, снижением уровня продукции перекисного окисления липидов. По импедансометрии отмечается уменьшение клеточного и интерстициального отека головного мозга. По КТ умеренная положительная динамика течения геморрагического ушиба лобных долей с рассасыванием гематом. Отек лобных долей. Уменьшение очага ушиба. Регресс дислокационного синдрома.

Интраартериальная инфузия проводилась в течение 10 суток. На 11 сутки пациент переведен в профильное отделение.

Предлагаемый способ применен у 14 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

Предлагаемый способ позволяет снизить вероятность прогрессирования отека головного мозга. Таким образом, обеспечивается уменьшение нарастания явлений отека головного мозга, более раннее восстановление метаболических функций головного мозга и как следствие ранний регресс неврологического дефицита, снижение летальности данной категории пациентов от прогрессирования отека головного мозга.

Формула изобретения

Способ лечения отека головного мозга у больных с черепно-мозговой травмой, включающий проведение искусственной вентиляции легких, обезболивание и седатацию наркотическими анальгетиками и беанзедиазепинами, ГОМКом, миоплегию миорелаксантами, внутривенную инфузию стандартных кристаллоидных инфузионных сред, нутриальную поддержку, отличающийся тем, что дополнительно, одновременно с проводимой стандартной терапией, в первые сутки осуществляют инфузию аспизола во внутреннюю сонную артерию в терапевтической дозе 1000 мг аспизола, растворенного в 50 мл физиологического раствора, со скоростью 0,3472 мг/мин непрерывно, при этом продолжительность введения составляет 10 - 14 суток.