Способ хирургического лечения повреждений нервных стволов в подмышечной области сосудисто-нервного пучка

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения повреждений нервных стволов плечевого сплетения, преимущественно повреждений в подмышечной области сосудисто-нервного пучка плечевого сплетения. Послойно обнажают проекционным разрезом в подмышечной области сосудисто-нервного пучка срединный, локтевой, лучевой и кожно-мышечный периферические нервы. При обнаружении значительного рубцового перерождения на их протяжении или травматического дефекта продолжают разрез на грудную клетку. Выделяют грудино-спинной нерв грудной клетки в блоке с грудоспинальной артерией и двумя сопутствующими венами, пересекают его дистальную часть и разветвление грудоспинальной артерии и вен. Разворачивают выделенный кровоснабжаемый нерв-донор и подшивают микрохирургическим швом к дистальному отрезку наиболее поврежденного из указанных периферических нервов. Затем замещают другие дефекты сосудисто-невральными трансплантатами, сформированными из внутренних кожных нервов плеча и предплечья. Способ позволяет повысить эффективность лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения повреждений нервных стволов плечевого сплетения, преимущественно повреждений в подмышечной области сосудисто-нервного пучка плечевого сплетения.

Известны различные способы хирургического лечения повреждений крупных нервов (стволов), которые сопровождаются нарушением проводимости нервов по симптомам выпадения движений конечности, чувствительности и вегетативных функций в зоне иннервации ниже уровня поражения.

При разрыве нерва наиболее эффективным способом восстановления его целостности является сопоставление культей оборванного нерва и соединение их микрохирургическим швом с применением операционного микроскопа [1, 2]. Многократное увеличение операционного поля позволяет восстановить топографию однородных по функциям нервных волокон, повысить точность хирургических манипуляций при сопоставлении концов нервных пучков и фиксации их без образования зазоров, загибания и петлеобразования, благодаря чему создаются наиболее благоприятные условия для восстановления внутриствольного кровообращения и регенерации поврежденных тканей.

Однако при значительных рубцовых перерождениях на протяжении нервов, тяжелых травмах с многоуровневым повреждением стволов и пр. соединение культей поврежденного нерва "конец в конец" невозможно из-за значительных зазоров, образующихся при освежении культей, а натяжение нерва для преодоления зазора недопустимо, т. к. ухудшает кровоснабжение нерва и стимулирует развитие реактивного фиброза.

Известны различные подходы к восстановлению первоначальной длины поврежденного нерва.

В способе [3] используют электрически заряженную трубчатую мембрану с отверстиями для концов разорванного нерва и просветом длиной 0,5 мм - 2,0 см для свободного роста через него нерва. Электрический заряд, распределенный по внутренней поверхности мембраны, стимулирует регенерацию нерва, сопровождающуюся ростом осевого цилиндра и вытягиванием отрезка аксона.

Также используют трубку со стенкой из коллагена типа I, имеющей внутренний слой толщиной 0,006-5,0 мкм и пористый наружный слой [4].

Недостатком указанных способов является нарушение внутриствольного кровообращения нерва, приводящее к его атрофическим изменениям.

Более эффективным и широко распространенным в настоящее время способом восстановления поврежденных нервов с широкими зазорами между их концами является замещение дефектов сосудисто-невральными трансплантатами (аутонейропластика).

Известен способ аутонейропластики [5] путем микрохирургического анастомозирования пучков нерва-трансплантата с пучками центрального и периферического концов поврежденного нерва, включающий укладывание нервов-трансплантатов ретроградно с учетом из анатомического строения, фиксацию за эпиневральные лоскуты и обкладывание трансплантатов фрагментами подкожно-жировой клетчатки на сосудистой ножке.

Известен также и способ [6] формирования сосудисто-неврального трансплантата путем выделения венозной магистрали и икроножного нерва, центральный конец которого складывают в виде дупликатуры так, чтобы длина сдвоенной дупликатуры соответствовала размеру замещаемого дефекта нерва, выкраивании из собственной фасции голени лоскута, включении в него дупликатуры с веной, которую пересекают на уровне лодыжки, и анастомозировании тыльной артерии стопы "конец в конец" с проксимальным концом вены, проведенной в подкожном тоннеле на тыльную поверхность стопы.

При лечении повреждений нервных стволов верхней конечности кроме икроножного нерва, наиболее часто используемого вследствие своей длины, простой техники удаления и минимальных последствий функционального выпадения иннервируемых мышечных групп, в качестве невральных трансплантатов используют также и другие кожные нервы больного: латеральный и задний нервы бедра, медиальные (внутренние) кожные нервы плеча и предплечья, скрытый нерв и чувствительную ветвь лучевого нерва [7, стр. 331].

Недостатком аутопластики с использованием аутотрансплантатов является, во первых, несоответствие диаметров нерва-реципиента и аутовставки, из-за которого происходит потеря и смещение нервных волокон, и во вторых, необходимость выполнения двух новых, усложняющих операцию и вдвое увеличивающих эти потери. Вследствие этого задерживаются процессы регенерации нервных волокон и соединительных тканей, затрудняется восстановление кровоснабжения и возрастает возможность появления послеоперационных осложнений (развитие очагов некроза, разрастание рубцовой ткани, образование невром на месте швов). При выявлении этих осложнений возникают показания к повторной операции.

Другим способом хирургического лечения повреждений нервных стволов верхней конечности является невротизация, сущность которой заключается в перемещении кровоснабжаемого нерва-донора (невротизатора) и подшивании его центрального участка к дистальному участку нерва-реципиента [7, стр. 320].

Преимуществом невротизации является упрощение операции за счет выполнения одной шовной линии и связанные с этим меньшие потери регенерирующих нервных волокон. Кроме этого, при сохранении кровоснабжения невротизатора процесс регенерации ускоряется, что улучшает функциональные результаты операции.

Недостатком невротизации является выпадение функции нерва-донора, что необходимо учитывать, принимая решение о восстановлении поврежденного нерва этим способом.

Наиболее близким аналогом, принятым в качестве прототипа предлагаемого изобретения, является способ хирургического лечения повреждений верхнего первичного ствола плечевого сплетения [8], согласно которому сначала проводят аутонейропластику невральным трансплантатом, сформированным из икроножного нерва, а затем, при выявлении послеоперационных осложнений, свидетельствующих об отсутствии регенерации подкрыльцового нерва ввиду его поражения у хирургической шейки плечевой кости, дополнительно проводят невротизацию подкрыльцового нерва ветвями лучевого нерва.

Недостатком прототипа является двухэтапное проведение операции и узкоспециализированное ее назначение, что не позволяет использовать способ по прототипу при лечении повреждений нервных стволов в подмышечной области сосудисто-нервного пучка.

Задачей изобретения повышение эффективности хирургического лечения повреждений нервных стволов в подмышечной области сосудисто-нервного пучка.

Сущность изобретения заключается в том, что согласно способу хирургического лечения повреждений нервных стволов в подмышечной области сосудисто-нервного пучка, включающему аутонейропластику сосудисто-невральным трансплантатом в сочетании с невротизацией периферического нерва кровоснабжаемым нервом-донором, сначала послойно обнажают проекционным разрезом в подмышечной области сосудисто-нервного пучка срединный, локтевой, лучевой и кожно-мышечный периферические нервы, при обнаружении значительного рубцового перерождения на их протяжении или травматического дефекта продолжением разреза на грудную клетку выделяют тыльный нерв грудной клетки в блоке с грудоспинальной артерией и двумя сопутствующими венами, пересекают его дистальную часть и разветвление грудоспинальной артерии и вен, разворачивают выделенный кровоснабжаемый нерв-донор и подшивают микрохирургическим швом к дистальному отрезку наиболее поврежденного из указанных периферических нервов, а затем замещают другие дефекты сосудисто-невральными трансплантатами, сформированными из внутренних кожных нервов плеча и предплечья.

При проведении операции используют операционный микроскоп и микрохирургическую технику наложения швов. Проекционным разрезом в подмышечной области сосудисто-нервного пучка послойно обнажают срединный (medianus), локтевой (ulnaris), лучевой (radialis), и мышечно-кожный (musculocutaneus) периферические нервы, при обнаружении значительного рубцового перерождения на протяжении или травматического дефекта проводят электродиагностику степени повреждения нервов по реакции иннервируемых мышечных групп. При выявлении отсутствия проводимости какого-либо из указанных периферических нервов, а также в случае его полного анатомического перерыва принимают решение о необходимости невролизации. Для это продолжением разреза на грудную клетку послойно выделяют тыльный нерв грудной клетки (thoracodorsalis) в блоке с грудоспинальной артерией и двумя сопутствующими венами, пересекают его дистальный конец, разветвление артерии и вен, перемещают и подшивают центральный участок нерва thoracodorsalis к культе дистального конца реиннервируемого периферического нерва микрохирургическим швом. Остальные дефекты (рубцовые образования, недостаток тканей для укрытия шва невротизации) устраняют, замещая их аутотрансплантатами, сформированными из внутреннего кожного нерва плеча (cutaneus brachil medialis) и внутреннего кожного нерва предплечья (cutaneus antibrachil medialis).

Таким образом, выбор в качестве невролизатора нерва thoracodorsalis на сосудистой ножке позволяет дифференцированно, в зависимости от степени поражения, реиннервировать наиболее важные в функциональном отношении мышечные группы, иннервируемые срединным, локтевым, лучевым или мышечно-кожным нервом, что расширяет возможности реконструктивной операции при различных травматических дефектах нервных стволов подмышечной области сосудисто-нервого пучка. Прямой микронейроанастомоз сокращает потери регенерирующих нервных волокон, прорастающих в дистальный участок восстанавливаемого нерва, а сохранение кровоснабжения нерва-донора значительно уменьшает возможность возникновения ишемии.

Дополнительное использование в ходе той же операции сосудисто-невральных аутотрансплантатов позволяет замещать другие значительные дефекты нервных стволов в подмышечной области сосудисто-нервного пучка, что улучшает функциональные результаты операции.

Способ апробирован в клинических условиях, показал положительные результаты и может быть использован в медицине для хирургического лечения повреждений нервных стволов в подмышечной области сосудисто-нервного пучка.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. А.Е.Белоусов. Актуальные вопросы микрохирургии периферических нервов. - ж. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1980. - Т. 130, N 5. - С. 94-97.

2. А. Е. Белоусов. О технике микрохирургического восстановления периферических нервных стволов. - ж. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 1982. - N 1, с. 44-47.

3. Патент США N 5030225 на изобретение, МПК A 61 B 17/00, A 61 F 2/00, публикация 09.07.91 г.

4. Патент США N 5026381 на изобретение, МПК A 61 В 17/00, публикация 25.06.91 г.

5. Заявка РФ N 98102333/14 на изобретение, МПК A 61 В 17/00, публикация 27.01.2000 г.

6. Патент РФ N 2152755 на изобретение, МПК A 61 В 17/00, публикация 20.07.2000 г.

7. Нейротравматология. Справочник / Сост. Л.В. Лихтерман под ред. Акад. РАМН А.Н. Коновалова. - М.: ИПЦ "Вазар-Ферро". - 1994 г.

8. Хирургическое лечение повреждений верхнего первичного ствола плечевого сплетения: Инф. Письмо / Секция нейрохирургии уч. Совета М-ва здравоохранения // Сост. Д.м.н. проф. В.П. Берсенев и др. - С-Пб.: РНХИ. - 1994.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения повреждений нервных стволов в подмышечной области сосудисто-нервного пучка, включающий аутонейропластику сосудисто-невральным трансплантатом в сочетании с невротизацией периферического нерва кровоснабжаемым нервом-донором, отличающийся тем, что сначала послойно обнажают проекционным разрезом в подмышечной области сосудисто-нервного пучка средний, локтевой, лучевой и кожно-мышечный периферические нервы, при обнаружении рубцового перерождения на их протяжении или травматического дефекта продолжением разреза на грудную клетку выделяют thoracodorsalis в блоке с грудоспинной артерией и двумя сопутствующими венами, пересекают его дистальную часть и разветвление грудоспинной артерии и вен, разворачивают выделенный кровоснабжаемый нерв-донор и подшивают микрохирургическим швом к дистальному отрезку наиболее поврежденного из указанных периферических нервов, а затем замещают другие дефекты сосудисто-невральными трансплантатами, сформированными из внутренних кожных нервов плеча и предплечья.