Способ лечения ретрокорнеальной мембраны

 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии. Осуществляют разрушающее воздействие на ретрокорнеальную мембрану с помощью неодимиевого ИАГ-лазера в режиме, не допускающем разрушение эндотелия. Проводят дополнительно противовоспалительную и рассасывающую терапию. Способ позволяет устранить ретрокорнеальную мембрану передней камеры глаза, приводящую к дистрофии роговицы и вторичной гипертензии. 2 з.п.ф-лы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики образования ретрокорнеальной мембраны роговицы.

Известно, что причиной формирования плотной фибринозной ретрокорнеальной пленки считают травму десцеметовой оболочки с регенерацией пласта эндотелия в переднюю камеру в виде стекловидной мембраны или трансформацию его в волокнистую ткань (Войно-Ясенецкий В.В. - О новообразовании десцеметовым эндотелием стекловидных мембран и многослойной волокнистой ткани.// Офтальмологический журнал, - 1970. - N 7. - С. 551-573.).

После повреждения роговицы в результате операции или травмы могут образовываться ретрокорнеальные мембраны. В 4,0-60,0% случаях они встречаются после кератопротезирования (Бедило В. Я. - Поздние осложнения сквозного протезирования бельм. // Офтальмологический журнал, - 1976. - N 8. - С. 580-581.).

При современном уровне офтальмохирургии ретрокорнеальные мембран после различных операций и травм глазного яблока встречаются довольно редко. Однако они значительно снижают остроту зрения (Гундорова Р.А. - Отдаленные результаты оптического эктопротезирования. // Офтальмологический журнал, - 1979, - N 7. - С. 396-399).

Кроме того, причинами ретропротезных и ретрокорнеальных пленок могут быть остатки хрусталиковых масс и капсулы после экстракции катаракты, организовавшийся воспалительный экссудат или кровь (Пучковская Н.А. и др. - Отдаленные результаты кератопротезирования.// Офтальмологический журнал, - 1979, - N 7. - С. 388-391) и длительный контакт передней пограничной мембраны стекловидного тела с эндотелием роговицы приводит к образованию плотной ретрокорнеальной фибринозной мембраны и к перерождению эндотелия с задней коллагенозной пролиферацией (Snip R.G. et al. - Retrocorneal fibrosis membrane in the vitreous syndrome.//Amer. J. Ophthalmol., - 1975, - V. 79, - N 2, - P. 233-244).

Устранение самих ретрокорнеальных мембран производят с помощью микрокрючка и обоюдоострого дисцизионного ножа через прокол роговицы или дисцизионной иглой через разрез в зоне лимба или плоской части цилиарного тела (Федоров С. Н. и др. - Сквозное кератопротезирование при ожоговых и дистрофических бельмах роговой оболочки.// Офтальмологический журнал, - 1976, - N 8, - С. 573-579).

При разборных кератопротезах удаление ретропротезных мембран осуществляют после вывинчивания оптического цилиндра (Федоров С.Н. с соавторами - Кератопротезирование, - М. - 1982, - 143 с.). Однако все эти операции связаны с риском повреждения внутриглазных структур, геморрагических осложнений и инфицирования.

В этой связи предложен способ, при котором устраняют ретрокорнеальные мембраны путем их коагуляции с помощью аргонового лазера (Сапрыкин П.И. - Лазеркоагуляции полупрозрачных ретропротезных пленок, вторичной пленчатой катаракты и задних синехий. // Вестник офтальмологии, - 1976, - N 5. - С. 60-62. ). Противопоказаниями для этой операции являются контакт ретрокорнеальной пленки с кератопротезом, так как происходит оплавление оптического цилиндра последнего. Кроме этого, некоторые авторы предостерегают о возможном развитии эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы после лазерной хирургии с использованием высоких энергетических режимов у больных, перенесших инструментальную операцию и имеющих пониженную плотность эндотелиальных клеток роговицы (Kerr Muir M.G. - Damage to the corneal endothelium during Nd:YAG photodistruction.// Brit. J. Ophthalmol., - 1985, - V. 69, - N 2, - P. 77-85). Причем развитие ее возможно спустя 2-3 месяца после лазерной операции (Трубилин В.Н. - Изменения эндотелия роговой оболочки в динамике после ИАГ-лазерной капсулотомии. // I-й Московский международный симпозиум по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии: тезисы докладов, - М. - 1986. - С. 46.).

Известна методика рассечения с помощью ИАГ-лазера ретрокорнеальной мембраны при кератопротезе аналогично задней капсулотомии с предварительным введением через прокол роговицы инъекционной иглой в переднюю камеру 0,1-0,2 мл прозрачного геля, отдавливающего ретрокорнеальную мембрану (Степанов А. В. - Лазерная реконструктивная офтальмохирургия.//Дисс. ... докт. мед. наук, - М., - 1991. - С. 186-211.). Этот способ прекрасно используется для реабилитации больных с глубоко зашедшим поражением роговой оболочки и при наличии кератопротеза. Однако использование его невозможно на ранних стадиях развития ретрокорнеальной мембраны у больных без кератопротеза, так как дополнительное инвазивное вмешательство может привести к усилению отека и дистрофии роговицы и к невозможности последующей ИАГ-лазерной операции по рассечению мембраны.

Для выведения "патологического" содержимого передней камеры промывают влагу передней камеры или удаляют его с помощью витреотома. После хирургического инвазивного вмешательства применяют интенсивную противовоспалительную и десенсибилизирующую консервативную терапию (Быков В.П. - Система интраокулярной хирургии в лечении последствий тяжелых механических травм глаза.//Дисс. ... докт. мед. наук, - М., - 1988. - С. 126-147.). Этот способ взят за прототип.

Известные способы обладают достаточной эффективностью по устранению ретрокорнеальной пленки. Однако они все являются инвазивными или высокотравматичными, а следовательно нецелесообразными для применения их при лечении ретрокорнеальной мембраны на ранних стадиях ее развития ввиду ухудшения состояния роговой оболочки и возникновения других осложнений. Предлагаемый способ относится к неинвазивным ИАГ-лазерным методам лечения, позволяющим вмешиваться во внутриглазные структуры без нарушения целостности глазного яблока в оптимально-щадящем энергетическом режиме без повреждения эндотелия и под контролем офтальмохирурга.

Техническим результатом предлагаемого способа является разрушение структур на задней поверхности роговицы.

Технический результат достигается за счет использования ударной или гидродинамической волны короткоимпульсного неодимиевого ИАГ-лазера в виде завихрения внутриглазной жидкости.

В первое время после появления структуры, приводящие к образованию ретрокорнеальных мембран, еще не фиксированы к роговице и поэтому легко подвергаются воздействию гидродинамической волны, как и во время промывании передней камеры инструментальными методами. Оставшиеся элементы, свободно плавающие во влаге передней камеры, подвергаются лизису. Этому способствует повышенное содержание ионов, протонов и электронов, образовавшихся при ИАГ-лазерном излучении.

Способ осуществляется следующим образом.

При появлении остатков хрусталиковых масс и капсулы после экстракции катаракты, организовавшийся воспалительный экссудат, мазки крови или контакт передней пограничной мембраны стекловидного тела с эндотелием роговицы и не исчезающих после проведения терапевтических мероприятий в амбулаторных условиях под местной инстиляционной анестезией и под контролем специальной контактной линзы, позволяющей фокусировать ИАГ-лазерное излучение на переднюю камеру, проводят ИАГ-лазерное воздействие в тщательно выверенном режиме, обладающем достаточной мощностью для образования гидродинамической волны, но не вызывающего повреждений со стороны эндотелия роговицы. Фокус короткоимпульсного неодимиевого ИАГ-лазера наводят на точку, расположенную в передней камере и за обрабатываемой структурой. После лазерной "отсепаровки" структур в виде ретрокорнеальных мембран применяют лечение больных по патогенетической схеме для усиления лизиса разрушенных структур и компенсации возможных проявлений реактивного синдрома в виде гипертензии и увеальных реакций, как и после инструментальных вмешательств.

Пример. Больная Ак-ова 67 лет поступила в специализированный офтальмологический стационар с диагнозом: закрытоугольная глаукома II"А" и зрелая бурая катаракта ОД. Острота зрения ОД/ОС = 0,01/0,2 н/к, ВГД ОД/ОС= 32/24 мм рт. ст. Из анамнеза - в течение 20 лет наблюдалась в глаукомном диспансере, имела адекватный медикаментозный режим и считала себя относительно здоровой до тех пор, пока не отметила отсутствие "предметного" зрения ОД. После клинического обследования больной проведена экстракапсулярная экстракция катаракты с антиглаукоматозной операцией. На третий день после комбинированной операции появились хрусталиковые массы в области зрачка и развился факогенный увеит с образованием рыхлого выпота серого цвета на задней поверхности роговицы. Консервативное противовоспалительное и десенсибилизирующее лечение, проводимое в течение 5-ти дней, положительных сдвигов в состоянии глаза не вызвала. Выпот стал уплотнятся по периферии и возникла угроза образования ретрокорнеальной мембраны. На фоне повышенного ВГД (до 32 мм рт. ст. ) и проявившихся сосудов на радужке и в углу передней камеры оперативное инструментальное вмешательство могло закончится кровотечением и гибелью глаза.

При данных обстоятельствах решено провести ИАГ-лазерное разрушение экссудативных образований под прикрытием консервативного сосудистого и гипотензивного лечения. За два дня до операции применяют внутривенно и местно препараты, снижающие вероятность возникновения осложнений. Под местной анестезией в виде инстиляций раствора дикаина и 20% раствора глюкозы, восстанавливающей прозрачность роговой оболочки, под контролем контактной линзы Абрахама для воздействия на передний отрезок глаза проводят ИАГ-лазерное воздействие на экссудативный выпот в центральной зоне роговицы. Применяют режим ИАГ-лазерного излучения до 2,0 мДж, количество импульсов не превышало 14, суммарная мощность составила 28 мДж. В результате фокусирования импульсного ИАГ-лазерного на точку в 1-2 мм от задней поверхности выпота произошло отведение структуры от роговицы. Потом фокус направляют на заднюю поверхность рыхлой мембраны и структуру скрывают и частично фрагментируют. В течение последующих двух дней наблюдаются явления рассасывания образования в центре и значительное истончение по средней периферии. На третий день ИАГ-лазерное вмешательство повторяют по периферии структуры и в зоне близкой к УПК: режим воздействия остался прежним.

Через 5 дней после начала ИАГ-лазерного лечения и через 2 дня после повторного сеанса по периферии остаются следы экссудативной мембраны. Через 7 дней после начала ИАГ-лазерного лечения признаков наличия мембраны не отмечают. ОД успокоился, острота зрения с коррекцией +11,0 составила 0,1-0,2; ВГД ОД нормализовалось до 24 мм рт.ст. Больная выписана.

Через 3 месяца после ИАГ-лазерного рассечения экссудативной мембраны - ОД спокоен, швы сняты, фильтрационная подушка выражена, роговица спокойная, передняя камера глубокая, в стекловидном теле единичная взвесь, рефлекс с глазного дна равномерно розовый. Острота зрения с коррекцией = 0,3; ВГД ОД - норма.

Показаниями способа являются операции, связанные с возможным возникновением ретрокорнеальной мембраны при постоперационных ситуациях в виде появлений остатков хрусталиковых масс и капсулы после экстракции катаракты, организовавшийся воспалительный экссудат, мазки крови или контакт передней пограничной мембраны стекловидного тела с эндотелием роговицы, не исчезающих после проведения терапевтических мероприятий.

Способ не имеет противопоказаний.

В результате применения предлагаемого способа, возможно, достичь устранения ретрокорнеальных мембран, приводящих к дистрофии роговицы и вторичной гипертензии.

Формула изобретения

1. Способ лечения ретрокорнеальной мембраны, включающий оперативное вмешательство, отличающийся тем, что производят разрушающее воздействие на ретрокорнеальную мембрану с помощью неодимиевого ИАГ-лазера в режиме, не допускающем разрушение эндотелия.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при необходимости воздействие повторяют.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что после разрушения ретрокорнеальной мембраны ИАГ-лазером дополнительно проводят противовоспалительную и рассасывающую терапию.