Способ хирургического лечения больных с гнойными костными полостями при хроническом остеомиелите

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к способам хирургического лечения больных с гнойными костными полостями при хроническом остеомиелите. Способ предусматривает хирургическую обработку остеомиелического очага, выполнение полости костными аутотрансплантатами и воздействие на ткани костной раны активными ионами серебра. Для костной пластики используют свободные костные деминерализованные аутотрансплантаты из очага хронического гнойного воспаления, а в послеоперационном периоде осуществляют импрегнацию воспалительно измененных тканей очага и костных аутотрансплантатов ионами серебра для дозируемого и регулируемого бактериостатического и бактерицидного действия на раневую микрофлору, что уменьшает антигенные свойства трансплантата.

Изобретение относится к медицине, в частности, к способам хирургического лечения больных с гнойными костными полостями.

Известный способ одноэтапного хирургического лечения больных с гнойными костными полостями при хронических остеомиелитах (см. Рывкин-Фурман P. M. Хирургическое лечение хронического огнестрельного и гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей // Новосибирск. - 1960. - С. 28-32) создает условия к развитию раннего глубокого нагноения и неэффективности оперативного лечения в ближайшем периоде или рецидиву заболевания в отдаленные сроки наблюдения.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ одноэтапного хирургического лечения больных с гнойными костными полостями при хронических остеомиелитах, описанный Никитиным Г. Д. и соавторами в кн. : Хронический остеомиелит // Л. : Медицина. - 1990. - С. 64-69; 139-150.

Этот способ осуществляется следующим образом. Через отдельный разрез на крыле подвздошной кости вырубаются монолитный прямоугольный аутотрансплантат, костный "щебень" или костная стружка. Взятые аутотрансплантаты помещаются в изотонический раствор натрия хлорида с антибиотиками. После хирургической обработки гнойного очага (секвестрнекрэктомии, иссечения грануляций) в рану засыпаются сухие антибиотики, остаточную полость выполняют костными аутотрансплантатами; накладывается шов на рану, осуществляется гипсовая иммобилизация конечности. В послеоперационном периоде проводится общая антибиотикотерапия в течение 2-3 недель.

Однако этот способ имеет следующие недостатки: 1) Наносится дополнительная травма пациенту при заборе костного аутотрансплантата.

2) Для более плотного выполнения остаточной полости монолитным аутотрансплантатом или "щебенкой" применяются удары молотком, что создает условия к формированию первичного некроза трансплантатов и очагов вторичного некроза костной раны.

3) Дефект мягких тканей или рубцовые изменения кожи являются препятствием к осуществлению свободной костной пластики, следствием чего могут быть нагноение раны, обнажение костных трансплантатов и отторжение их.

4) Проведение химиотерапии приводит к развитию аллергии, угнетению иммунитета.

Задачей предлагаемого технического решения является повышение эффективности хирургического лечения больных с гнойными костными полостями при хроническом остеомиелите.

Эта задача решается за счет того, что полость выполняют деминерализованными костными аутотрансплантатами, взятыми из очага гнойного воспаления и осуществляют импрегнацию воспалительно измененных тканей костной полости и костных аутотрансплантатов активными ионами серебра.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Первым этапом производится некрсеквестрэктомия. В пределах здоровых тканей иссекают склерозированную костную ткань и участки кости, вовлеченные в гнойное воспаление. Из удаленных секвестров и иссеченных костных фрагментов приготавливают деминерализованные аутотрансплантаты. Рана тампонируется салфетками или шариками с водорастворимой мазью. При наличии рубцовых тканей на этом же этапе производят выкраивание мостовидных кожно-фасциальных лоскутов для хирургической тренировки к ишемии. В послеоперационном периоде осуществляется местное лечение с применением антисептиков, водорастворимых мазей, протеолитических ферментов до появления начальных признаков гранулирования костной раны (2-3 недели).

На втором этапе спицей ⊘3 мм формируют в трубчатой кости канал длиной, превышающей линейный размер костной полости. Направление формируемого канала зависит от распространенности гнойного поражения костной ткани: при обширном вовлечении в гнойный процесс - вдоль оси трубчатой кости, при локализованном поражении - допустимо поперечное или косо-поперечное направление канала. В зависимости от локализации и протяженности гнойного очага в костную полость имплантируют от 1 до 6 активных электродов (анодов), в качестве которых используются спицы ⊘2,5-3 мм из серебра, титановые или стальные спицы с серебряным покрытием с толщиной напыления 50 мкм. Костную рану с расположенными в ней активными электродами плотно выполняют деминерализованными аутотрансплантатами, а в случае их недостаточного количества используют деминерализованный аллотрансплантат или брефотрансплантат. Дистальнее и проксимальнее очага гнойного воспаления, в среднем на 40-50 мм от его рентгенологических или визуальных границ в горизонтальном направлении, на всем протяжении анатомической ширины трубчатой кости имплантируют две спицы ⊘3 мм из нержавеющей стали в качестве пассивных электродов - катодов. Мягкие ткани в области прохождения электродов изолируют до надкостницы фторопластовыми кембриками. Благодаря имплантации электродов осуществляется импрегнация тканей костной полости и трансплантатов активными ионами серебра, обладающими антисептическими и компаундными свойствами. В рану помещают дренажную двухпросветную трубку для проведения активного ирригационного дренирования в послеоперационном периоде. Производят пластику кожного дефекта кожно-фасциальными мостовидными лоскутами, тренированными к ишемии. Рану ушивают. В послеоперационном периоде для оптимизации раневого процесса на костную рану воздействуют постоянным электрическим током с использованием медицинского гальванизатора "Полюс-1ГЭ-50-2". Режим гальванизации - ток 2-5 млА круглосуточно до заживления раны. Сила тока в цепи подбирается индивидуально способом, принятым в физиотерапии, - ниже порога болевой чувствительности.

Клинический пример: Б-ой М. , 36 л. , ист. 153052/66217. Диагноз при поступлении: "Хронический гематогенный остеомиелит правой голени, остеомиелитическая язва верхней трети правой большеберцовой кости. Варикозное расширение вен правого бедра и голени". Оперативное лечение осуществили в два этапа.

I этап. Операция 15.01.93: "Хирургическая обработка гнойно-некротического очага, некрэктомия, секвестрэктомия, выкраивание мостовидных лоскутов для хирургической тренировки к ишемии". Для остановки кровотечения костная рана выполнена салфетками с водорастворимой мазью. Костные фрагменты, в том числе секвестры, для приготовления деминерализованных аутотрансплантатов направлены в лабораторию консервации тканей ННИИТО. В послеоперационном периоде осуществляли иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой, проводили местное лечение водорастворимыми мазями, 30% водным раствором мочевины. Костная рана выполнилась грануляциями.

II этап. Операция 26.02.93: "Свободная костная пластика остаточной костной полости верхней трети большеберцовой кости, пластика дефекта кожи мостовидными лоскутами, дренирование, имплантация электродов в костную остаточную полость". Внутривенный наркоз. Остаточная костная полость объемом 45,0 мл выполнена мелкими фрагментами из свободных костных ауто- и аллотрансплантатов. По наружной поверхности эпифизарной области, в дистальном направлении, электродрелью сформирован канал, через который под контролем зрения имплантирован активный электрод (анод) из стальной спицы с серебряным покрытием (9,999), с толщиной напыления 40 мкм. Серебряный анод помещен в остаточной костной полости между фрагментированными костными трансплантатами, вдоль оси сегмента. На внутренней поверхности, в дистальный отдел остаточной костной полости, в проксимальном направлении, электродрелью имплантирован в большеберцовую кость пассивный электрод (катод), спица из нержавеющей стали ⊘2,5 мм (17Х14Н9Т), который также расположен между фрагментами костных трансплантатов, параллельно аноду. По дну остаточной костной полости, под костными трансплантатами, в дистальном направлении, через контрапертуру, проведена двухпросветная дренажная трубка. После иссечения рубцовой ткани области гнойно-некротического очага сформировался дефект кожи 10,0 х 3,0 см. Мобилизация мостовидных лоскутов на внутренней поверхности голени (14,0 х 4,0 см) и наружной поверхности (11,0 х 3,0 см). Мостовидные лоскуты смещены на область дефекта кожи. Первичный шов раны. Асептическая повязка. Задняя гипсовая лонгета для послеоперационной иммобилизации конечности. В послеоперационном периоде с (27.02.93-29.03.93) осуществляли фарадизацию костной полости и свободных костных трансплантатов по 1 млА. Уменьшение отека и снижение интенсивности гиперемии области отмечено с 15.03.93. Это явилось показанием к удалению электродов 29.03.93. Гнойное воспаление купировано. Заживление раны по типу первичного натяжения.

Способ успешно применен при лечении 5 пациентов с хроническим травматическим и гематогенным остеомиелитом нижних конечностей.

Разработанный способ хирургического лечения больных с гнойными костными полостями при хроническом остеомиелите доступен, прост в техническом исполнении, может быть применен в городских и областных хирургических и травматологических стационарах. Применение его уменьшает сроки купирования гнойного воспаления, значительно повышает эффективность лечения и возможности предупреждения рецидива заболевания. Преимущества предлагаемого способа: 1) использование собственных костных тканей больного без нанесения пациенту дополнительной травмы; 2) осуществляется полное иссечение гнойно-некротического очага в пределах здоровых тканей без оставления рубцовой ткани; 3) рубцовые изменения кожи или дефект мягких тканей не являются противопоказанием к оперативному вмешательству; 4) двухэтапное оперативное вмешательство исключает возможность оставления мелких костных осколков и мелких секвестров; 5) костный трансплантат является стерильным, лишен антигенных свойств; 6) деминерализованный аутотрасплантат позволяет полностью выполнить костный дефект остаточной полости; 7) выполнение остаточной полости деминерализованным аутотрансплантатом производится щадяще. При этом не требуются механические усилия, исключается травма, способствующая формированию очагов некроза в костной полости; 8) прижизненная импрегнация воспалительно измененных тканей и костных трансплантатов электрогенерированными ионами серебра (Ag+) и действие тока электрической цепи обеспечивают дозируемый и регулируемый бактериостатический и бактерицидный эффект в области остеомиелитического очага; 9) применение общей и местной химиотерапии необязательно; 10) нет условий для развития аллергических осложнений.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения больных с гнойными костными полостями путем хирургической обработки остеомиелитического очага и выполнения полости костными аутотрансплантатами, отличающийся тем, что полость выполняют деминерализованными костными аутотрансплантатами, взятыми из очага гнойного воспаления и осуществляют импрегнацию воспалительно измененных тканей костной полости и костных аутотрансплантатов активными ионами серебра.