Способ хирургического лечения глубокой диабетической флегмоны стопы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения глубокой диабетической флегмоны стопы. Сущность: вскрытие глубоких плантарных пространств стопы осуществляют по медиальной поверхности стопы дистальнее и кпереди внутренней лодыжки, далее кпереди в проекции нижней поверхности первой плюсневой кости в направлении до первого плюснефалангового сустава с последующим поворотом на 90^o до проекции III-IV плюсневых костей, что позволяет выполнить операцию радикальнее, обеспечивает кровоснабжение образованного кожно-мышечного лоскута. 1 ил., 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения такого грозного осложнения сахарного диабета, как глубокая диабетическая флегмона стопы. Синдром диабетической стопы развивается в результате специфической нейропатии, остеоартропатии, стенозирования микроциркулярного русла и полисегментарной окклюзии магистральных артерий. Присоединение гнойных и некротических осложнений обуславливает реальную угрозу ампутации. Ампутации голени, а особенно бедра являются основной причиной ранней инвалидизации и смертности больных с синдромом диабетической стопы. Почти половина всех ампутаций от нетравматических причин производится больным сахарным диабетом. Согласно данным ставшего классическим исследования Bell диабетическая ангиопатия приводит к увеличению частоты развития гангрены и глубоких флегмон стопы у мужчин больных диабетом - в 53 раза, у женщин - в 71 раз по сравнению с основной популяцией. Существующие методы хирургического лечения глубокой диабетической флегмоны стопы не обеспечивают радикальности при выполнении операции.

При возникновении глубокой флегмоны стопы используют разрезы типа Делорма [Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М.: Медгиз, 1956, 630 стр. ; Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М.: Медицина, 1996, 416 стр.]. При этих разрезах вскрывают какое-либо одно из трех глубоких пространств подошвы стопы и, если процесс распространяется в какое-либо соседнее пространство, делают дополнительные разрезы. Иссекать некротизированные и гнойно-расплавленные ткани в полном объеме невозможно, а образующиеся между продольными разрезами тонкие мостики часто омертвевают. Имеется возможность повреждения n. plantaris medialis и латеральной плантарной артерии стопы. В случае распространения нагноительного процесса на голень через лодыжечный канал продлить разрез Делорма в этом направлении трудно.

За прототип выбран способ Константини [см. там же], применяемый для вскрытия глубокой флегмоны подошвы, которая распространяется и на голень. На стопе флегмону вскрывают разрезом, идущим от середины линии, проходящей между задними краями лодыжек через подошвенную поверхность пятки к третьему межпальцевому промежутку. Рассекают толстую кожу, подкожную клетчатку, подошвенный апоневроз. Тогда среднюю часть апоневроза вместе с коротким сгибателем пальцев оттягивают в сторону и тупым способом проникают до самых межкостных мышц. Удаляют гной и проводят ревизию пальцем. В случае необходимости накладывают контрапертуру. При распространении гноя по ходу сухожилий, сгибателей стопы и заднего берцового сосудисто-нервного пучка в глубокое фасциальное ложе голени разрез на стопе продолжают кзади по медиальному краю стопы, обходят снизу и сзади внутреннюю лодыжку и продолжают кверху до границы средней и нижней трети голени, как при вскрытии флегмоны голени. Рассекают кожу, подошвенный апоневроз, расслаивают волокна короткого сгибателя пальцев, подходят к canalis malleolaris, его вскрывают и у нижнего края канала пересекают m. adductor hallucis, который составляет стенку канала.

При этом методе вскрывается только срединное пространство стопы и, если процесс распространяется в медиальное или латеральное пространства, необходимо делать дополнительные разрезы. При распространенном процессе очень трудно также произвести полноценную хирургическую обработку флегмоны, заключающуюся в иссечении всех гнойно-расплавленных тканей и быть может резекции или ампутации пальцев.

Цель. Обеспечение адекватности лечения и повышения эффективности хирургической обработки глубокой диабетической флегмоны стопы.

Задачи. Снижение травматичности, повышение анатомичности и хирургической доступности, обеспечение адекватного кровоснабжения образующегося кожно-мышечного лоскута.

Сущностью изобретения является вскрытие глубокой флегмоны стопы разрезом Г-образной формы, начинающимся от проекции нижней поверхности первой плюсневой кости в направлении к плюснефаланговому суставу, несколько не достигая его, с последующим поворотом на 90^o до проекции пораженного участка.

Разрез начинают по медиальной поверхности стопы дистальнее и кпереди внутренней лодыжки. Продолжают разрез кпереди, строго в проекции нижней поверхности первой плюсневой кости. Не доходя до линии плюснефаланговых сочленений, разрез закругленно поворачивают по подошвенной поверхности под прямым углом кнаружи и заканчивают обычно в проекции III-IV плюсневых костей. Со стороны продольного разреза между абдуктором и коротким флексором большого пальца, занимающего глубокое плантарное пространство. Далее под контролем пальца, введенного в гнойную полость, в проекции всего кожного разреза рассекают все подошвенные ткани, а образованный кожно-мышечный лоскут отводят кнаружи. Такой способ позволяет иссечь все пораженные глубокие ткани, включая клетчатку, глубокие фасции гнойно-расплавленных сухожилий и их влагалищ. В случае распространения флегмонозного процесса проксимально разрез может быть продолжен в проекции пяточного, лодыжечного и голенно-подколенного каналов. В монолитном кожно-подкожном подошвенном лоскуте при этом сохраняется достаточное кровоснабжение за счет основной латеральной, менее мощной медиальной плантарных артерий, а зачастую и всей сохранившейся артериальной дуги. В случае, когда причиной глубокой флегмоны стопы служит сухой некроз пальцев с демаркационным нагноением, предлагаемый доступ позволяет одновременно ампутировать дистальный отдел стопы. Способ опробирован в клинических условиях Краевой клинической больницы им. проф. С.В.Очаповского на 84 больных. Подробнее см. таблицу.

Примеры.

Больной С. , 27 лет, ИБ 20781, поступил 10.11.98 г. Правая стопа увеличена в объеме из-за отека, который распространился до средней трети голени. Свод стопы сглажен и гиперемирован. Пальпация подошвенной части стопы болезненна. Стопа на ощупь теплая. Пульсация на бедренной и подколенной артериях хорошо определяется, на задней большеберцовой резко ослаблена. Тактильная и болевая чувствительность на стопе снижена. Больной страдает сахарным диабетом около 4 лет. Выставлен диагноз - диабетическая стопа, нейропатическая форма, глубокая флегмона правой стопы. 10.11.98 г. выполнена операция - хирургическая обработка флегмоны предлагаемым способом (см. чертеж). Разрез начинают на 2 см ниже медиальной лодыжки, идет по внутреннему краю стопы до линии плюснефаланговых суставов, затем поворачивает на 90^o и заканчивается в проекции III-го плюснефалангового сустава, при этом из глубоких пространств выделилось около 10,0 гноя. Обе магистральные артерии стопы и артериальную дугу удалось сохранить. Иссечены гнойно-расплавленные ткани, представленные в ране большей частью плантарными фасциями, сухожилиями и их влагалищами. В течение 10 дней получал ангиопротективное лечение с включением сукцината натрия. 29.11.98 г. выполнена вторичная хирургическая обработка раны правой стопы с ушиванием на проточном дренаже. Через 3 дня дренажная трубка удалена. Еще через неделю сняты швы, заживление раны по типу первичного натяжения. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Больной Ч., 57 лет, ИБ 22476, поступил в отделение гнойной хирургии ККБ 03.12.97 г. с явлениями гнойного процесса глубоких пространств правой стопы. Сахарным диабетом страдает с 1986 г., инсулин принимает с 1992 г. Пульсация на бедренной артерии хорошо определяется, на остальных магистральных сосудах едва ощущается. Выставлен диагноз - диабетическая стопа, смешанная форма, глубокая флегмона правой стопы. 03.12.97 г. произведена операция - хирургическая обработка флегмоны правой стопы, выполненная предлагаемым способом. 14.12.97 г. - вторичная хирургическая обработка раны с ушиванием. Выписан домой 24.12.97 г. в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ сокращает среднее пребывание больного в стационаре, снижает число высоких ампутаций, уменьшает летальность, позволяет ускорить социальную реабилитацию и быстрее приступить к социально-общественному труду.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения глубокой диабетической флегмоны стопы, включающий вскрытие глубоких плантарных пространств стопы и иссечение пораженных, гнойно-расплавленных тканей, отличающийся тем, что вскрытие глубоких плантарных пространств стопы осуществляют по медиальной поверхности стопы дистальнее и кпереди внутренней лодыжки, далее кпереди в проекции нижней поверхности первой плюсневой кости в направлении до первого плюснефалангового сустава с последующим поворотом на 90^o до проекции III-IV плюсневых костей.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2