Способ прогнозирования деструкции менисков и объема оперативного вмешательства при синовкапсулэктомии

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии. Способ включает введение газа, определение в синовиальной жидкости коленного сустава общего количества клеток, процентного содержания нейтрофилов и рагоцитов, выявления первой, второй или третьей степеней активности воспалительного процесса. Способ отличается тем, что в качестве газа, способствующего образованию синовиальной жидкости, используют кислород, выявляют длительность воспалительного процесса в суставе в месяц и вычисляют величину М - произведение степени активности воспалительного процесса на длительность его в месяц. При значении величина М < 14 прогнозируют сохранность менисков и возможность продолжения консервативного лечения, а при оперативном вмешательстве синовкапсулэктомию проводят с сохранением менисков, а при М ≥ 14 прогнозируют необратимую деструкцию менисков и синовкапсулэктомию проводят с их удалением. Способ прост и доступен для практического применения. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности к ревматологии и ортопедии, и предназначено для определения оптимальных сроков и объема оперативного вмешательства при синовкапсулэктомии.

Известен способ определения степени тяжести ревматоидной деструкции менисков коленного сустава, включающий его пункцию, взятие пробы синовиальной жидкости, определение в пробе содержания общих гликозаминогликанов, при этом эвакуируют весь объем жидкости, в котором определяют количество сульфатированных гликозаминогликанов и при значении этого показателя больше или равном 96 мг/объем определяют тяжелую степень деструкции менисков (патент РФ 2007721, М. кл. G 01 33/52, публ. 15.02.94, Бюл. 3).

Известен также способ определения деструкции менисков путем исследования синовиальной жидкости коленного сустава больного аутоим-мунным артритом с помощью реакции пассивной гемагглютинации исследуют специфические антитела к ткани фиброзного хряща менисков и при наличии их в титре 1:4 или выше определяют воспалительную деструкцию менисков (патент РФ 2009504, М. кл. G 01 N 33/53, публ. 15.03.94, Бюл. 5).

Оба способа диагностируют патологию после ее развития, что исключает возможность прогнозирования сроков консервативного лечения для сохранения целостности менисков. Это приводило к тому, что консервативное лечение затягивалось, во время операции констатировалось, что внешний вид менисков не изменен, и они сохранялись, а в последующем наступала их необратимая деструкция. Они начинали выполнять функцию свободного тела, вызывая боли, блокады, гиперэкссудацию в сустав, способствовали развитию вторичного деформирующего остеоартроза, что зачастую влекло повторное оперативное вмешательство.

Недостатками известных способов является необходимость сложного оборудования, специальных дорогостоящих реактивов, особо подготовленных кадров, имеющихся только в высокоспециализированных лечебных учреждениях. Это приводит к тому, что в повседневной лечебной практике отсутствует возможность получения объективной информации о состоянии менисков.

Известен способ профилактики контрактур коленного сустава путем введения в сустав кислорода (авт. св. 651797).

Наиболее близким к предлагаемому является способ определения активности ревматоидного синовита, заключающийся в определении в синовиальной жидкости коленного сустава общего количества клеток, процентного содержания нейтрофилов и рагоцитов, и сравнении этих показателей с данными таблицы. (Дуляпин В. А. , Фильчагин Н.М. Разработка объективной оценки активности ревматоидного синовита //Терапевтический архив. - 1976. - Т. XLYIII, 11.-С. 48).

Недостатком данного способа является отсутствие возможности определения наличия деструкции и ее прогнозирования в отношении менисков.

Задачей заявляемого способа является прогнозирование деструкции менисков коленного сустава при аутоиммунном артрите, выбор сроков и объема оперативного вмешательства.

Сущность способа заключается в том, что в пробе синовиальной жидкости из коленного сустава больного аутоиммунным артритом после предварительного введения кислорода определяется общее количество клеток, процентное содержание нейтрофилов и рагоцитов. При сравнении с известными табличными данными выявляют степень местной активности воспалительного процесса. Способ отличается тем, что при опросе больного выясняют длительность воспаления в суставе в месяцах. Затем определяют величину М - произведение степени активности воспалительного процесса на длительность его существования в суставе.

При М < 14 прогнозируют сохранность менисков и возможность продолжения нехирургического лечения, а при планировании оперативного вмешательства мениски следует сохранить. При М ≥ 14 прогнозируют наличие необратимой деструкции менисков, требующей во время операции синовкапсулэктомии их обязательного удаления.

Способ осуществляют следующим образом.

У больного аутоиммунным артритом берут пробу синовиальной жидкости из коленного сустава после предварительного за 10-12 ч введения кислорода в объеме 20-40 мл и определяют общее количество клеток, процентное содержание нейтрофилов и рагоцитов. Общее количество клеток подсчитывают в 1 мм³ синовиальной жидкости в камере Горяева, как при подсчете форменных элементов белой крови. Предварительно синовиальную жидкость в смесителе разводят физиологическим раствором в 20 раз. Затем в той же камере определяют процентное содержание рагоцитов. Процентное содержание нейтрофилов определяют в окрашенном мазке. Мазок готовят из капли синовиальной жидкости, которую равномерно наносят на предметное стекло, фиксируют реактивом Май-Грюнвальда и окрашивают по Романовскому (Астапенко М.Г., Дормидонтов Е.Н. и др. Методические рекомендации по цитологическому исследованию синовиальной жидкости в диагностике суставных заболеваний. Москва, 1976. -13 с.).

Затем определяют длительность местного воспалительного процесса в суставе в месяцах, вычисляют величину М-произведение степени активности воспалительного процесса на длительность существования процесса в больном суставе и при М <14 прогнозируют сохранность менисков и возможность продолжения консервативного лечения, а при оперативном вмешательстве синовкапсулэктомию проводят с сохранением менисков, а при М ≥ 14 прогнозируют необратимую деструкцию менисков и синовкапсулэктомию проводят с их удалением.

Пример 1. Больная К., 33 лет (и. б. 55), страдает ревматоидным артритом с поражением коленных суставов в течение 5 месяцев. Длительность воспаления в правом коленном суставе - 5 месяцев. Свободная жидкость в полости сустава не определяется. Клиническое и рентгенологическое исследование не позволило оценить состояние менисков в связи с резко выраженным околосуставным отеком. Проведено прогнозирование деструкции менисков коленного сустава и выбора объема предстоящего оперативного вмешательства по предложенному способу. Для определения степени активности воспалительного процесса путем введения в полость сустава 20 мл кислорода за 10 ч, пункции коленного сустава, получена синовиальная жидкость. В ней определено общее количество клеток, процентное содержание нейтрофилов и рагоцитов, содержащихся в 1 мм жидкости. Общее количество клеток равнялось 5600, нейтрофилов 15% и рагоцитов 6%. Сопоставление полученных величин с табличными позволило определить 1 степень активности воспалительного процесса. Установлена длительность воспалительного процесса в суставе, равная 5 месяцам.

Произведение степени активности воспалительного процесса на длительность существования воспаления в больном суставе - величина М = 5. В связи с этим была прогнозирована сохранность менисков, возможность продолжения нехирургического лечения без ущерба состоянию менисков еще в течение 8 месяцев, а если осуществить синовкапсулэктомию в настоящее время или ближайшие 8 месяцев, то без их удаления. Проведенное оперативное вмешательство подтвердило целостность менисков, которые продолжают нормально функционировать в течение 7,5 лет.

Пример 2. Больная М., 24 лет (и. б. 585), больна ревматоидным артритом 11 лет. Длительность воспаления в левом коленном суставе - 61 месяц. Имеется остро возникшая стойкая сгибательная контрактура левого коленного сустава в течение 2 месяцев. Известно, что 3 года 3 месяца тому назад была выполнена операция синовкапсулэктомии этого сустава без удаления менисков. Ретроспективный анализ изучения состава синовиальной жидкости до первой операции выявил общее количество клеток в 1 мм³ синовиальной жидкости 8000, нейтрофилов 40%, рагоцитов 20%. Определена 2 степень активности местного воспалительного процесса. Длительность воспаления в левом коленном суставе до первой операции была 22 месяца. Величина М = 44. Причиной повторного хирургического вмешательства на том же коленном суставе явилось отсутствие возможности диагностики состояния менисков до и во время первого хирургического вмешательства, так как способ прогнозирования деструкции менисков коленного сустава и выбора объема оперативного вмешательства в то время еще не был разработан.

Пример 3. Больная К., 29 лет (и. б. 2541), болеет ревматоидным артритом 5 лет, длительность воспаления в левом коленном суставе - 26 месяцев. Поступила повторно через 2 года 2 месяца после ранее проведенной операции синовкапсулэктомии на этом же суставе в связи с появлением боли и хруста при движениях, блокад, избыточного образования жидкости и других признаков патологии менисков. Удаление обоих разрушенных менисков восстановило функцию сустава, который продолжает нормально функционировать в течение 4 лет. Ретроспективный анализ показал, что количество клеток в 1 мм³ синовиальной жидкости до первой операции было равно 3000, нейтрофилов - 10%, рагоцитов - 5%. Причиной повторного оперативного вмешательства явилось отсутствие клинических и рентгенологических признаков разрушения менисков до выполнения первой операции и то, что способ прогнозирования деструкции менисков и объема оперативного вмешательства при синовкапсулэктомии еще не был разработан. Анализ ошибочной тактики в отношении менисков показал, что у этой больной до первой операции M = 22.

Пример 4. Больная Р., 24 лет (и. б. 934), страдает ревматоидным артритом в течение 2 лет 4 месяцев. При клиническом и рентгенологическом обследовании правого коленного сустава отчетливых признаков патологии менисков не выявлено. Проведено прогнозирование деструкции менисков по предложенному способу - в полость сустава введен кислород, через 10 часов проведена пункция правого коленного сустава, взята проба синовиальной жидкости, в ней определено общее количество клеток (5000), процентное содержание нейтрофилов (57%) и рагоцитов (13%), величина этих показателей сравнена с табличными данными и диагностирована 2 степень активности воспалительного процесса. Установлено, что длительность воспаления в правом коленном суставе 28 месяцев.

Вычислена величина М = 56. Это позволило прогнозировать необратимую деструкцию менисков, а в план проведения операции синовкапсулэктомии включить их удаление. Во время проведения оперативного вмешательства обнаружена прогнозированная необратимая деструкция менисков, и они были удалены. Функция сустава восстановлена полностью.

Способ апробирован на 98 взрослых, больных ревматоидным артритом. При экспертизе отдаленных результатов и ретроспективном анализе у 98 больных было обнаружено, что точность предлагаемого способа прогнозирования деструкции менисков коленного сустава и объема предстоящей синовкапсулэктомии у взрослых составляет 98,9%. У тех же 9 больных, которые были оперированы до разработки предлагаемого способа прогнозирования, и разрушенные мениски не удалялись, а в последующем выполнялись повторные оперативные вмешательства в виде менискэктомий.

Медико-клиническая эффективность предлагаемого способа заключается в том, что он позволяет прогнозировать деструкцию менисков коленного сустава, возможную длительность консервативного лечения и объем предстоящей операции синовкапсулэктомии в виде сохранения или удаления менисков. Это позволяет избежать повторных операций на суставе. Способ высоко информативен, прост, не требует специальной техники и реактивов, доступен для практического применения.

Формула изобретения

Способ прогнозирования деструкции менисков и объема оперативного вмешательства при синовкапсулэктомии, включающий введение газа, пункцию сустава, взятие пробы синовиальной жидкости и определение в ней общего количества клеток, процентного содержания нейтрофилов и рагоцитов для выявления первой, второй и третьей степеней местного воспалительного процесса, отличающийся тем, что в качестве газа, способствующего образованию синовиальной жидкости, используют кислород, определяют длительность местного воспалительного процесса в суставе в месяц, вычисляют величину М - произведение степени активности воспалительного процесса на длительность существования процесса в больном суставе, и при М < 14 прогнозируют сохранность менисков и возможность продолжения консервативного лечения, а при оперативном вмешательстве синовкапсулэктомию проводят с сохранением менисков, а при М ≥ 14 прогнозируют необратимую деструкцию менисков и синовкапсулэктомию проводят с их удалением.

РИСУНКИ

Рисунок 1