Способ лечения ожогового шока

 

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии-реаниматологии и комбустиологии, и может быть использовано при лечении тяжелообожженных. Предложен способ лечения ожогового шока, включающий проведение инфузионной терапии, в состав которой дополнительно вводят препарат супероксиддисмутазы человека. Способ позволяет повысить эффективность терапии ожогового шока различной степени тяжести, снизить частоту осложнений, развивающихся из состояния ожогового шока. 5 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии и комбустиологии, и может быть использовано при лечении тяжелообожженных.

Известны многочисленные способы лечения ожогового шока, включающие проведение инфузионной терапии. Основными компонентами такой терапии является введение растворов кристаллоидов и глюкозы; синтетических коллоидов; препаратов крови (плазмы, альбумина); антикоагулянтов; дезагрегантов; препаратов, улучшающих микроциркуляцию; антигистаминных препаратов; гормональных препаратов; витаминов. Количественный и качественный расчет инфузионной терапии проводят по известным формулам (Evans E.I. et all. Fluid and electrolite requirement in severe burns. - Ann. Surg., 1952, 135, 804-815; Cristol J., Berling Ch. La reanimation urgence des brules graves. - Presse Medicale, 1961, 69, р. 2313-2316; Artz C.P., Moncrief J.A. The triatment of burns. Philadelphia, London, Toronto: W.B.Saunders, 1969; Pessereau G. Les grands brutes. - Presse Med., 1968, 76, 861-864; Baxter C.R., Shires T. Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns. - Ann. N.Y. Acad. Sci., 1968, 150, 874-94; Moore F.D. The body waight burn budget (basic fluid therapy for the early burns) - Surg. Clin. N.A., 1970, 50, 1249-1265; Nasilowsky W. A simplified formula for carculation of the requirement for fluids in severe burned patients. - Pol. Tyg. Lek., 1971, 26, 1950-1952 и др.).

Общими недостатками всех указанных выше способов являются относительно низкая эффективность лечения и высокая частота осложнений, развивающихся после выведения пострадавших из состояния ожогового шока (сепсис, отек легких, отек головного мозга, полиорганная недостаточность и т.д.).

Известен способ лечения ожогового шока посредством проведения комплексной терапии, включающей введение антикоагулянтов, антиагрегантов, антигипоксантов, ингибиторов протеаз и дополнительное введение троксевазина в дозе до 500 мг в сутки (патент РФ 1754107 от 15.08.1992).

Известен способ лечения ожогового шока, включающий введение раствора Рингера, полиглюкина, димедрола, анальгина, витамина B₆, раствора глюкозы, реополиглюкина, новокаина, аскорбиновой кислоты, строфантина, гемодеза, эуфиллина, плазмы, контрикала, гепарина (патент РФ 2039555 от 20 07.1995). Новым в способе по отношению к ранее известным является дополнительное введение милдроната, клофелина, трентала и реланиума.

Недостатком указанных выше способов является то, что при их осуществлении не используются препараты, обладающие выраженной антиоксидантной активностью. Аскорбиновая кислота обладает слабой антиоксидантной активностью, в некоторых случаях она оказывает прооксидантное действие и способствует генерации активных форм кислорода.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков является способ лечения ожогового шока, при котором в составе комплексной инфузионной терапии пострадавшему вводят троксевазин, альфа-токоферол, контрикал в среднетерапевтических дозах, тактивин и миелопид в дозах, в 2-3 раза превышающих установленные (патент РФ 1836947 от 30.03.1993).

Указанный способ имеет следующие недостатки: - используемый антиоксидант альфа-токоферол обладает способностью разрушать только один из видов активированных форм кислорода - гидроксильный радикал (ОН^-). В то же время в крови образуется множество других соединений, содержащих нестабильные атомы кислорода: супероксиданион-радикал (О₂ ^-), перекись водорода (Н₂О₂); пергидроксильный радикал (Н₂О₂ ^.); синглетный кислород (О₂ ^*); гипогалоиды (OCl^-, ОВr^-, ОI^-); перекисный радикал (RO₂ ^.), алкоксильный радикал (RO^.), что утяжеляет течение ожогового шока и отрицательно сказывается на общем состоянии пострадавших; - альфа-токоферол ингибирует только конечный этап процессов перекисного окисления - процесс окисления липидов и не может снизить интенсивность окислительного стресса в ранние сроки после термической травмы при развитии клиники ожогового шока; - альфа-токоферол выпускается в виде масляного раствора и вводится только внутримышечно, всасывание его в системный кровоток происходит медленно, терапевтический эффект при этом невысок.

Целью изобретения является повышение эффективности лечения ожогового шока за счет введения в состав комплексной терапии препарата супероксиддисмутазы человека, обладающего антиоксидантными свойствами.

Супероксиддисмутаза переводит супероксиданион-радикал в перекись водорода, которая далее разрушается каталазой и ферментной системе глютатиона до воды и кислорода. Введение супероксиддисмутазы позволяет предотвращать генерацию ряда токсичных форм кислорода и продуктов перекисного окисления липидов, образующихся в периоде ожогового шока, что позволяет снизить повреждение органов и тканей в этот период времени. Применение препаратов супероксиддисмутазы также устраняет вторичные эффекты медиаторов воспаления. Введение супероксиддисмутазы устраняет сосудистый спазм, улучшает микроциркуляцию, снижает степень агрегации форменных элементов крови, предотвращает тромбообразование и оказывает другие эффекты.

Супероксиддисмутаза человека входит в состав препаратов "Эрисод" и "Рексод", технология изготовления которых разработана сотрудниками Государственного научно-исследовательского института особо чистых биопрепаратов (Санкт-Петербург). По внешнему виду субстанция препаратов представляет собой порошок белого цвета, гигроскопична, без запаха. Вещество растворимо в воде и в 0,9% растворе хлорида натрия для инъекций. Препарат нетоксичен, введение его в дозах до 0,1 г/кг не сопровождалось никакими проявлениями токсического эффекта, при внутривенном введении LD₅₀ не установлена. Препараты проходили клинические испытания в соответствии с решением Фармакологического комитета МЗ РФ, получено разрешение на их парентеральное применение у взрослых (ВФС 42-2765-96). Для лечения обожженных препараты супероксиддисмутазы человека ранее не использовались.

Способ осуществляется следующим образом: в состав комплексной инфузионной терапии у пострадавших в состоянии ожогового шока в сроки спустя 6 часов после травмы дополнительно внутривенно вводят препараты на основе супероксиддисмутазы человека (препарат "Эрисод" или "Рексод"), при этом доза в случае ожогового шока I степени составляет 16-24 мг в сутки, в случае ожогового шока II степени 24-32 мг в сутки и при крайне тяжелой степени ожогового шока 32-40 мг в сутки. Для внутривенного введения препараты супероксиддисмутазы добавляют в растворы кристаллоидов, глюкозы и аминокислот и вводят внутривенно капельно; скорость введения составляет от 0,5 до 2,0 мг фермента в час Пример 1. Больная К., 20 лет, история болезни 34690, поступила в клинику термических поражений Военно-медицинской академии 2.09.97. в 13 часов 50 минут. Пострадавшая находилась дома на кухне, из-за возникшего эпилептического припадка потеряла сознание и упала на горящую плиту. Доставлена в клинику бригадой "скорой помощи" спустя 45 минут после травмы. При поступлении был поставлен следующий диагноз: Ожог пламенем туловища и верхних конечностей. Ожоговый шок 1 ст.

Общее состояние пострадавшей тяжелое. В сознании, несколько заторможена. Неповрежденные кожные покровы и слизистые бледные, прохладные на ощупь. Температура 36,2^oС. Дыхание жестковатое, умеренно ослаблено, справа - сухие хрипы. Частота дыхания 18 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, частотой 70 в минуту. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст. Центральное венозное давление 20 мм вод. ст. (по подключичному катетеру). Живот мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации.

Пострадавшей выполнен первичный туалет ожоговых ран, наложены повязки с растворами антисептиков. Также выполнена пункция и катетеризация правой подключичной вены по Сельдингеру. Начата инфузионная терапия ожогового шока. В течение первых суток объем инфузионной терапии составил 5400 мл (в том числе 2000 мл р-ра Рингера, 2000 мл 5% глюкозы, 650 мл р-ра "трисоль", 750 мл плазмы). Кроме того, больная выпила 600 мл жидкости. Пострадавшая получала следующие препараты: гепарин по 5 тыс. ед.; трентал по 3 мл; димедрол по 2 мл 1% р-ра; витамины группы В (В₁ по 2 мл 3% р-ра, B₆ по 2 мл 2,5% р-ра, В₁₂ - по 200 мкг); никотиновая кислота (по 2 мл 1% р-ра); аскорбиновая кислота (по 10 мл 5% р-ра); рибоксина (по 5 мл 2% р-ра); гастроцепин (по 2 мл); сибазон (по 1 мл 0,5% р-ра). Кроме того, был назначен препарат супероксиддисмутазы ("Эрисод" в дозе 16 мг в сутки, который был растворен в растворах кристаллоидов и вводился постоянно в течение суток). После назначения препарата у пострадавшей улучшился газовый состав крови, показатели кислотно-основного состояния. В анализах крови уже спустя 15 минут после назначения препарата наблюдали снижение люминесценции артериальной и венозной крови (до введения артерия и вена 31 и 26 мV, после введения 27 и 24 мV соответственно), что прямо свидетельствовало об уменьшении концентрации активированных форм кислорода в полученных пробах крови.

Спустя 20 часов после травмы состояние больной оставалось тяжелым, но стабильным, интактные кожные покровы бледно-розовые, теплые на ощупь. Температура тела 36,9^oС. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца звучные, артериальное давление 115/70 мм рт. ст. Пульс ритмичный, 74 удара в минуту. Центральное венозное давление 40 мм вод. ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез за время наблюдения - 3000 мл (не менее 75-100 мл/час). Спустя час пострадавшая полностью вышла из состояния ожогового шока.

Была назначено плановое лечение, включающее проведение инфузионно-трансфузионной, антибактериальной, десенсибилизирующей терапии. Пострадавшая получала витамины, антикоагулянты, дезагреганты, симптоматическую терапию. Ожоговая болезнь протекала без осложнений, дальнейшее лечение каких-либо особенностей не имело. Для закрытия гранулирующих ран были выполнены две операции аутодермопластики (S=800 см² от 25.09 и S=300 см² от 09.10). Выписана из клиники 29.10.1997 в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больной Ф., 39 лет, история болезни 34920, поступил в клинику термических поражений Военно-медицинской академии 18.09.96. Травму получил 17.09.96 на даче в результате падения в костер в состоянии алкогольного опьянения. В течение суток не обращался за медицинской помощью, за это время выпил около 10 л воды. Доставлен в клинику санитарным транспортом, в пути пострадавшему вводили ненаркотические анальгетики, инфузионная терапия не проводилась. При поступлении поставлен следующий диагноз: Ожог пламенем
головы, туловища, верхних конечностей. Ожоговый шок 2 ст.

Общее состояние больного было расценено как тяжелое. Сознание ясное. Интактные кожные покровы бледно-розового цвета, прохладные на ощупь. Температура тела 36,2^oС. Дыхание везикулярное с жестковатым оттенком. Частота дыхания 22 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, частотой 100 в минуту. Тоны сердца ясные, чистые. Артериальное давление 130/70 мм рт. ст., центральное венозное давление - 40 мм вод. ст. по бедренному катетеру. Язык сухой, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, несколько болезненный при пальпации в правом подреберье. Симптом Ортнера положительный. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 3 см. В анализах крови: умеренная гемоконцентрация (Нb 150 г/л); артериовенозная гипоксемия (рO₂ арт. =68 мм рт.ст., рO₂ вен.=27 мм рт.ст.); компенсированный метаболический ацидоз (рН 7,3; SBE=-4,5, ABE=-3,3); гипопротеинемия (общий белок 50 г/л).

Пострадавшему выполнен туалет ожоговых ран, наложены повязки с раствором йодопирона. Была выполнена пункция и катетеризация правой бедренной вены по Сельдингеру, начата инфузионная терапия тяжелого ожогового шока с учетом задержки начала терапии и особенностей самопомощи. В течение первых суток объем инфузионной терапии составил 5700 мл (в том числе 2800 мл р-ра Рингера, 400 мл гемодеза, 1500 мл 10% глюкозы, 500 мл аминостерила, 500 мл плазмы). Больной выпил 1100 мл жидкости. Медикаментозная терапия включала введение следующих препаратов: антикоагулянтов (гепарин по 5 тыс. ед. через каждые 6 часов), дезагрегантов (трентал по 3 мл), антигистаминных препаратов (димедрол по 2 мл 1% р-ра), витаминов группы В (В₁ по 2 мл 3% р-ра, B₆ по 2 мл 2,5% р-ра, В₁₂ - по 200 мкг), никотиновой кислоты (по 2 мл 1% р-ра), аскорбиновой кислоты (по 10 мл 5% р-ра), рибоксина (по 5 мл 2% р-ра).

Пострадавшему был также назначен препарат "Эрисод" в дозе 24 мг в сутки, который был растворен в р-рах Рингера и глюкозы, вводился со скоростью 1 мг в час постоянно в течение суток. После назначения препарата спустя 15 минут отмечали улучшение газового состава крови: увеличилось рО₂ арт. до 93 мм рт. ст. , рО₂ вен. до 38,4 мм рт.ст.; улучшились показатели кислотно-основного состояния (SBE=-1,1; ABE=-0,3). Одновременно отметили снижение люминесценции артериальной и венозной крови (до введения артерия и вена 37 и 41 мV, после введения 34 и 36 мV соответственно), что свидетельствовало об уменьшении концентрации активированных форм кислорода в полученных пробах крови.

Спустя 12 часов после травмы состояние больного оставалось тяжелым, но стабильным. В сознании, адекватен. Кожные покровы бледно-розовые, теплые на ощупь. Температура тела 38,1^oС. Частота дыхания 22 в минуту. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, частотой 120 ударов в минуту. Центральное венозное давление 110 мм вод. ст. (по бедренному катетеру). Диурез за время наблюдения - 2800 мл (не менее 75-100 мл/час). В анализах крови отмечалась анемия (Нb 100 г/л, эритроциты - 3,0•10¹²), гипопротеинемия (общий белок 49 г/л). Пострадавший по клиническим данным вышел из состояния ожогового шока.

Пример 3. Больной С., 38 лет, история болезни 34962, поступил в клинику термических поражений Военно-медицинской академии в 18 часов 19.09.97. Травму получил при аварии на нефтеперерабатывающем заводе. В клинику доставлен санитарным транспортом спустя 6 часов после травмы. Инфузионная терапия на догоспитальном этапе не проводилась, вводились наркотические и ненаркотические анальгетики. При поступлении был поставлен диагноз:
Ожог пламенем

головы, туловища, конечностей. Ожоговый шок III ст.

Общее состояние больного было расценено как тяжелое. Сознание ясное, несколько заторможен. Неповрежденные кожные покровы бледные, цианотичные, холодные на ощупь. Температура тела 36,0^oС. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 26 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, частотой 125 в минуту. Тоны сердца ясные, чистые. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст., центральное венозное 0 мм вод. ст. (по подключичному катетеру). Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 2,5-3 см. Анурия. В анализах крови: гемоконцентрация (эритроциты 5,9•10¹²; гематокрит 55%; гемоглобин 170 г/л); артериальная гипоксемия (рО₂ арт.=77 мм рт.ст.); метаболический ацидоз (рН 7,25; BE=-7,5); гипопротеинемия (общий белок 48 г/л).

Пострадавшему выполнен туалет ожоговых ран, наложены повязки с раствором йодопирона. Была выполнена пункция и катетеризация правой подключичной вены по Сельдингеру, начата инфузионная терапия тяжелого ожогового шока. В течение первых суток объем инфузионной терапии составил 19400 мл (в том числе 8800 мл р-ра Рингера, 8800 мл 5% глюкозы, 800 мл р-ра "Мафусол", 1000 мл плазмы). Больной выпил 350 мл жидкости. Медикаментозная терапия включала введение следующих препаратов: антикоагулянтов (гепарин по 5 тыс. ед. через каждые 6 часов), дезагрегантов (трентал по 3 мл), антигистаминных препаратов (димедрол по 2 мл 1% р-ра), витаминов группы В (B₁ по 2 мл 3% р-ра, B₆ по 2 мл 2,5% р-ра, В₁₂ - по 200 мкг), никотиновой кислоты (по 2 мл 1% р-ра), аскорбиновой кислоты (по 10 мл 5% р-ра), метаболических корректоров (рибоксина по 5 мл 2% р-ра), гастроцепина (по 2 мл), сибазона (по 1 мл 0,5% раствора).

Дополнительно пострадавшему был назначен препарат супероксиддисмутазы ("Эрисод") в дозе 32 мг в сутки, который был растворен в р-ре Рингера и вводился со скоростью 1,8 мг в час постоянно в течение суток. После назначения препарата спустя 15 минут отмечали улучшение газового состав крови: увеличилось рO₂ в артериальной крови до 97 мм рт.ст., сатурация крови возросла до 95%); несколько улучшились показатели кислотно основного состояния (рН 7,3, BE= -3,5). Также в этот период времени наблюдали снижение люминесценции артериальной и венозной крови (до введения артерия и вена 68 и 53 мV, после введения 45 и 36 мV соответственно), что прямо свидетельствовало об уменьшении концентрации активированных форм кислорода в полученных пробах крови.

Спустя 18 часов после травмы состояние больного оставалось тяжелым, но стабильным. В сознании, адекватен. Кожные покровы бледно-розовые, теплые на ощупь. Температура тела 38,2^oС. Частота дыхания 26 в минуту. Тоны сердца ослаблены, артериальное давление 140/80 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, частотой 104 удара в минуту. Центральное венозное давление 60 мм вод. ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез за время наблюдения - 5000 мл (не менее 75-100 мл/час). В анализах крови отмечалась анемия, гипопротеинемия, умеренные метаболический ацидоз и артериовенозная гипоксемия. Пострадавший вышел из состояния ожогового шока спустя 20 часов после поступления в клинику по клиническим данным.

В дальнейшем ожоговая болезнь протекала без осложнений, пострадавшему проводились парентеральное питание, инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, десенсибилизирующая терапии. Пострадавший получал витамины, антикоагулянты, дезагреганты, симптоматическую терапию. Местное лечение: повязки с антисептиками, водорастворимыми мазями, некролитическая терапия. Оперативное лечение по восстановлению кожного покрова: аутодермопластики от 15.10.97; 12.11.97; 21.11.97. Кожный покров восстановлен полностью. Больной выписан из клиники 4.12.97 в удовлетворительном состоянии.

Формула изобретения

1. Способ лечения ожогового шока, включающий проведение инфузионной терапии с использованием антиоксидантов, отличающийся тем, что больному вводят внутривенно препараты супероксиддисмутазы человека в дозировке, определенной в зависимости от тяжести ожогового шока.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что больному вводят препарат "Эрисод".

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что больному вводят препарат "Рексод".

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что больному вводят препараты супероксиддисмутазы в дозе 16-24 мг в сутки при легком ожоговом шоке.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что больному вводят препараты супероксиддисмутазы в дозе 24-32 мг в сутки при тяжелом ожоговом шоке.

6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что больному вводят препараты супероксиддисмутазы в дозе 32-40 мг в сутки при крайне тяжелом ожоговом шоке.