Способ диагностики фиброза печени при хроническом гепатите у детей

 

Способ относится к области медицины (педиатрии). Способ осуществляется путем бескровной скарификации эпидермиса кожи предплечья, получают отпечаток клеточного экссудата кожной асептической воспалительной реакции (АВР), фиксируют этанолом, окрашивают по Романовскому, микроскопируют и оценивают степень фиброзирования зоны АВР. При отсутствии коллагеновых волокон диагностируют отсутствие фиброза печени, при накоплении единичных нежных волокон в редких полях зрения - слабо выраженный фиброз печени, при накоплении грубых единичных волокон во всех полях зрения - умеренный фиброз печени и при значительном скоплении волокон во всех полях зрения в виде пучков на фоне выраженной структурной и функциональной деградации макрофагов и накопления фибробластов диагностируют выраженный фиброз или цирроз печени. Способ обеспечивает безопасность диагностики заболевания. 4 ил., 2 табл.

Способ относится к медицине (педиатрия), патологии клеточного иммунитета, к диагностике хронического гепатита у детей гистохимическим методом, позволяющим установить тяжесть процесса и контролировать его динамику на фоне лечения.

Известен способ, позволяющий получить информацию о состоянии патологического процесса при хроническом гепатите с помощью прижизненной пункционной биопсии печени. Для этого необходима предварительная подготовка для исключения противопоказаний, во время которой исследуется кровь на геморрагический синдром с определением уровня тромбоцитов, протромбинового индекса; проводится ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. После исключения противопоказаний в процессе пункционной биопсии печени необходимы парентеральное введение миорелаксантов, применение масочного наркоза, с помощью которых обеспечивается отключение дыхательных движений для апноэ, в момент которого в области 9 межреберья справа пункционной иглой по среднеподмышечной линии делают прокол и извлекают столбик печеночной ткани. В растворе Лилли он доставляется в патологоанатомическое отделение, где после гистологической обработки проводится специалистом-патологоанатомом морфологическое исследование пунктата с заключением о степени активности патологического процесса в печени и стадии процесса, т.е. отсутствии или определенной степени выраженности фиброза с применением гистологического индекса активности (ГИА)по системе Кнодель, В соответствии с результатами расчета ГИА формулируется морфологический диагноз с учетом современной классификации хронического гепатита {Desmet V. et al, 1995), табл.1.

К недостаткам данного метода, устраняемым заявленным способом, относятся необходимость осуществлять пункционную биопсию печени в условиях специализированного хирургического стационара при наличии хорошо оборудованной операционной и высококвалифицированного состава специалистов - хирурга и анестезиолога, что может быть доступно лишь отдельным центральным клиникам страны. Кроме того, с учетом даваемого наркоза и оперативного вмешательства пункционная биопсия печени является небезопасным способом, с которым связывают такие осложнения как кровотечения из места пункции, инфицирование плевры, а также повреждение соседних органов. Это диктует необходимость соблюдения больным строгого постельного режима с контролем за его общим состоянием, уровнем артериального давления и пульса. Помимо этого, необходимо учитывать те случаи, когда не удается добыть ткань печени - тогда пункция безрезультатная, а у 2-15% обследуемых возможна и "сухая" пункция.

Нельзя не учитывать и значительную продолжительность во времени от момента пункции до получения морфологического заключения (до 10 дней). К значительному недостатку следует отнести и невозможность проведения повторных исследований с необходимой частотой в динамике на фоне лечения.

В оценке степени выраженности фиброза ткани печени существенную помощь оказывают результаты широкодоступного метода - УЗИ органов брюшной полости. Согласно новой классификации хронического гепатита (1995) стадия хронического гепатита основывается на оценке степени фиброза паренхимы печени: 1. фиброза нет; 2. фиброз слабо выражен; 3. умеренный фиброз; 4. тяжелый (выраженный) фиброз и 5. необратимая стадия - цирроз печени (табл.1).

25-летний опыт гепатологической клиники кафедры детских инфекций РГМУ по изучению особенностей УЗИ-результатов печени у детей с хроническими гепатитами и другой патологии печени (Писарев А. Г., 1984; табл. 2) свидетельствует в пользу совпадения последних с данными пункционной биопсии печени (ПБП) в 62% случаев наблюдения. Эти данные явились основой для разработки ультразвуковых критериев стадий фиброза печени при хроническом гепатите у детей. Так, при сопоставлении с данными ПБП, когда "нет фиброза" УЗИ-признаки описываются соответственно: "печень не увеличена, перенхима однородная (гомогенная) во всех отделах, низкой зхогенности, сосуды воротной системы не расширены." Стадии "легкий фиброз" по данным ПБП соответствуют УЗИ-признаки: "печень слабо увеличена, перенхима однородная, равномерно или только в перипортальной зоне слабо уплотнена за счет мелкоочаговых структур, а сосуды воротной системы не расширены".

При данных ПБП "умеренный фиброз" УЗИ результаты описываются соответственно: "печень увеличена, паренхима равномерно или участками уплотнена за счет мелкоочаговых разноплотных структур (преобладают сигналы светло-серого и белого цвета); контур печени ровный; сосуды воротной системы, как правило, не расширены. В нижних отделах отмечается ослабление УЗ сигналов".

При "резко выраженном фиброзе - циррозе" морфологическим данным соответствуют УЗ-признаки: "печень слабо увеличена за счет правой доли, контур ее часто неровный, паренхима плотная за счет мелко- и/или среднеочаговых структур в основном высокой амплитуды (преобладает белый цвет); плохо визуализируются желчевыводящие протоки среднего калибра; расширены и плотные междолевые септы; возможна мозаичная картина из-за участков разной плотности; система воротно-селезеночной вен расширена, извита; видны коллатерали, часто множественные (ангиоматозная трансформация); в нижних отделах резко ослаблен УЗ сигнал; в стадии печеночно-клеточной недостаточности - асцит".

Недостатком указанного способа является то, что в ряде случаев при наличии морфологически характерных признаков фиброза печени возможно несоответствие описываемой картины УЗИ печени, где они не улавливаются из-за выраженного отека паренхимы на фоне цитолитического синдрома, сопровождающего обострение активного (агрессивного) гепатитного процесса. В этих случаях отек паренхимы перекрывает участки ее уплотнения, препятствуя тем самым объективности УЗИ оценки фиброза печени.

Библиография аналога и прототипа: Мансуров Х.Х., Кутчак С.Н. Биопсия печени, 1964, с. 19-27.

Писарев А. Г. Ультразвуковая эхография. В кн.: Болезни органов пищеварения у детей. Под ред. А.В. Мазурина. М., 1984, с. 130-132.

Czaja A.J. Новая классификация хронического активного гепатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологин, 1995, с. 46-51.

Desmet V. , Gerber M, Hoofnagle J.H. еt al. Классификация хронического гепатита: диагностика, определение степени тяжести и стадии течения. - Там же, с. 38-45.

Основной задачей (целью) заявляемого способа является оценка степени фиброза печени при хроническом гепатите у детей, а также динамическая оценка эффективности проводимой терапии при данном заболевании.

Дополнительной целью является безопасность заявленного способа для жизни больного (кожная скарификационная проба с малой травматизацией ребенка).

В настоящее время доказанным является факт развития хронического гепатита вирусной этиологии у детей как первично-хронического воспалительного процесса, в результате которого формируется диффузный воспалительный фиброз печени, сопровождающийся депрессией системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ). Угнетение фагоцитарной активности этих клеток сопровождается снижением и коллагенолитической функции в зонах избыточного фиброгенеза (Маянский Д.Я. и др. , 1989). В связи с этим "реанимация" СМФ в ходе фиброгенеза позволяет существенно "отодвинуть" сроки развития необратимого фиброза печени и ускорить инволюцию фиброзных структур (Д.Н. Маянский, 1992). Воспаление рассматривается как аварийный стереотипный вариант функционирования "физиологической системы соединительной ткани" и относится к патологическому процессу.

Одной из форм хронического воспаления является мононуклеарно-инфильтративное воспаление (МИВ) как адаптивный вариант функционирования соединительной ткани в попытке удержания гомеостаза, но с издержками для паренхимы органа. МИВ заранее генетически программируется на персистирующий вариант течения, который обозначают как первично-хронический. В очаге хронического МИВ роль "дирижера" фиброгенеза берут на себя макрофаги, вырабатывающие коллагеназу, расщепляющую преформированный коллаген, и активатор плазминогена, растормаживающий коллагенолитические функции фибробластов зоны МИВ (Маянский Д.Н., 1992).

С помощью модели асептической воспалительной реакции (АВР) появилась возможность "заглянуть" в очаг воспаления, исследовать функциональное состояние клеток его состава, проследить за его фазами - от острой до хронической, а от последней - к фиброзу (Маянский Д.Н., 1992).

К числу классических клинических моделей относится тест "кожного окна" по Rebuck J. W. , Crawley J.А., (1955), с помощью которого возможна оценка характера течения кожной АВР, смены фаз (от нейтрофильной до макрофагальной), а также степени фиброзирования зоны воспаления. В качестве альтернативы гистологическому методу оценки степени фиброза печени в заявленном способе предложен иммунологический критерий оценки степени фиброза печени, в основе которого представлены результаты течения АВР в коже и сравнение их с данными УЗП печени (прототипа) при хроническом гепатите В, Д и С у детей.

Решение этой задачи достигается тем, что проводится поверхностная скарификация кожи на передней поверхности предплечья в верхней трети, предварительно обработанной этиловым спиртом.

Скарификатором снимается участок эпидермиса, размером 0,5•0,5 см, без повреждения дермы и ее капилляров. Ранку покрывают стерильным стеклом, которое фиксируется лейкопластырем и экспонируют его в течение 24 часов. Полученный отпечаток экссудата АВР на стекле высушивают и фиксируют 96^o зтанолом, затем окрашивают по Романовскому, высушивают и микроскопируют с иммерсией в световом микроскопе (об. 90) с иммерсией. Помимо микроскопии с целью оценки процесса фиброзирования зоны АВР данным методом возможно после специальной гистохимической обработки оценивать активность 5-нуклеотидазы в мембранах макрофагов, активность лизосомального фермента - эстеразы и уровень ядерной РНК в этих клетках.

В процессе микроскопии оценивались морфологическая целостность и стадия созревания мононуклеарных клеток (моноцитов-макрофагов), накопление нейтрофилов, лимфоцитов и фибробластов. Степень фиброзирования зоны АВР оценивалась в баллах: "0" - отсутствие во всех полях АВР волокнистых структур (фиг. 1); "1" - слабое накопление коллагеновых нежных волокон, т.е. в виде единичных волокнистых структур в редких полях зрения (фиг. 2); "2" - умеренное накопление коллагена в виде единичных грубых разрозненных волокнистых структур во всех полях зрения (фиг. 3), и "3" - выраженное, значительное накопление волокон с видимой продукцией коллагена фибробластами в виде массивных пучков во всех полях зрения при значительном скоплении экссудата и макрофагальных элементов с грубой их деградацией либо их отсутствием в зоне АВР (фиг. 4).

Критериями бальной оценки фиброза печени по данным УЗИ печени были: "0" - отсутствие изменений паренхимы печени; "1" - накопление мелкоочаговых структур повышенной эхогенности, преимущественно в перипортальной зоне; "2" - равномерное накопление в паренхиме мелкоочаговых разноплотных структур до 1/2 максимума; "3" - паренхима плотная за счет среднеочаговых структур высокой амплитуды (до 1/2-2/3 максимума). При наличии признаков портальной гипертензии - цирроз.

Обследовано 175 детей в возрасте от 6 мес до 14 лет. У 53 из них был ХГВ, у 40 - ХГД и у 82 - ХГС.

Сопоставление данных АВР и УЗИ в баллах свидетельствовало о корреляции их при ХГВ у 72% больных, при ХГД у 76% и при ХГС у 67,5% детей.

Данные АВР регистрировались более достоверно в отношении фиброзирования, чем результаты УЗИ печени у 24,7% детей с ХГВ, при ХГД у 22,6% и при ХГС у 25,7% больных.

Менее достоверными, чем УЗИ данные АВР были у 43% больных с ХГВ, у 1,1% с ХГД и у 6,7% детей с ХГС.

Фиброзирование зоны АВР сопровождалось выраженной депрессией миграционной активности, уровня эктофермента 5-нуклеотидазы и активности эстеразы макрофагальных элементов, при этом явления апоптоза макрофагов коррелировали со степенью фибробластической направленности воспалительной реакции. Указанные нарушения функционального состояния макрофагов свидетельствовали об утрате их способности к осуществлению контроля за фиброгенезом.

Представленные результаты фиброзирования зоны АВР в коже у детей с хроническим гепатитом вирусной этиологии являются стереотипным "окном" в патологический процесс в печени и могут быть использованы в качестве иммунологического критерия диагностики степени фиброза печени при данном заболевании.

Источники информации Аруин Л. И. Апоптоз и патология печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1998, 2, с. 6-10.

Маянский Д.Н., Кутина С.Н., Шварц Я.Ш. и др. Kupffer cell responsivnеss in liver fibrosis/ - In: Cells of hepatic sinusoid., v.2 - Eds. Wisse E., Knook D., Decker K. - Kupffer cell found, Rijswijk, 1989, p. 88-90.

Маянский Д.Н. Механизмы хронических гепатитов. Морфофункциональные особенности стромы печени. В кн.: Хроническое воспаление., 1991, с. 205-239.

Маянский Д.Н., Виссе Э., Деккер К. и др. Новые рубежи гепатологии, 1992, с. 200-210.

Rebuck J. W., Crowley J. A. - Leukocytic functions in vivo. - Ann. N.Y. Acad. Sci, 1955, v. 59, p. 757-794.

Формула изобретения

Способ диагностики фиброза печени при хроническом гепатите у детей, отличающийся тем, что проводят поверхностную скарификацию кожи на передней поверхности предплечья в верхней трети, контактным методом получают отпечаток на стерильное стекло экссудата из зоны асептической воспалительной реакции (АВР) в коже, полученный отпечаток высушивают, фиксируют этанолом, окрашивают по Романовскому и микроскопируют и при отсутствии коллагеновых волокон диагностируют отсутствие фиброза печени, при накоплении единичных волокон в редких полях зрения - слабо выраженный фиброз, при накоплении единичных грубых волокон во всех полях зрения - умеренный фиброз и при значительном скоплении волокон во всех полях зрения в виде пучков на фоне выраженной структурной деградации макрофагов и накопления фибробластов диагностируют выраженный фиброз или цирроз печени.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6