Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы

 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения открытоугольной глаукомы. Выкраивают в меридиональном направлении желобок из глубоких и средних слоев склеры, продолжая его за пределы склерального лоскута с последующей фиксацией в нем швами трансплантата в форме полоски из коллагена, в молекулу которого введен β-(5-нитрофурил-2)-акролеин. При этом используется трансплантат с различными сроками дубления, подбираемый в зависимости от способности тканей глаза больного к регенерации и рубцеванию. Способ позволяет повысить эффективность хирургического лечения открытоугольной глаукомы. 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении открытоугольной глаукомы.

Уровень техники: В офтальмохирургии известны методы операций "непроникающего" типа, сутью которых является иссечение наружной стенки шлеммова канала, произведенного под склеральным лоскутом (М.М. Краснов, 1962; А. П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1977; Б.Н. Алексеев, 1978: А. Момозе, 1975; W. Walker, C. Kanagasundaram, 1965).

Широкую популярность получила операция непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) по Федорову С.Н. и Козлову В.И. с соавторами (авторское свидетельство 15654834 от 23.05.90), которая предусматривает дополнительно с иссечением шлеммова канала обнажение десцеметовой мембраны с иссечением прилежащих глубоких слоев склеры.

Имея несомненные преимущества перед операциями "проникающего" типа, в плане значительного снижения операционных и послеоперационных осложнений, при операциях "непроникающего" типа отмечают существенный недостаток в виде нестойкого гипотензивного эффекта из-за рубцевания с заращением дренажных путей, который значительно чаще регистрирует в отдаленном периоде, особенно у больных с развитой и далекозашедшей стадиями открытоугольной глаукомы.

Наиболее близка по своей сути и взята нами в качестве прототипа модификация операции НГСЭ, предложенная Козловым В.И. с соавторами, 1990 г., с установкой в зоне иссечения глубоких и средних слоев склеры коллагенового дренажа, с целью повышения гипотензивного эффекта, за счет формирования интрасклеральной полости для оттока внутриглазной жидкости через сохраненную корнеосклеральную трабекулу и десцеметовую мембрану.

Операция имеет существенный недостаток, связанный со сложностью фиксации имплантата с высоко вероятным риском смещения коллагенового дренажа и повреждением, при прошивании, тонкой глубокой пластинки склеры, ресничного тела с возникновением геморрагических осложнений. Не исключен риск оразвития инфекционных осложнений, связанных с недостаточно качественной очисткой коллагенового трансплантата.

Известны многочисленные способы операций "проникающего" типа с применением трансплантатов из различных материалов, в том числе и "Способ лечения открытоугольной глаукомы" (авторское свидетельство 1532034), предложенный Лебеховым П.И. с соавторами, с использованием трансплантата из коллагена, в молекулу которого введен -/5-нитрофурил-2/ - акролеин /НФА/.

Целесообразность использования трансплантата из коллагена, относящегося к биополимерам, обусловлена прежде всего его ареактивностью по отношению к окружающим тканям глаза и слабыми анафилактическими свойствами. Биологическая природа коллагенового трансплантата обусловливает его биологическую совместимость с окружающими тканями склеры, исключает возможность его отторжения и осумкования (Пухова З.И., 1986 г.; Васильев М.П., 1988 г. и другие).

Использование в качестве трансплантатов различных биологических материалов практически невозможно вследствие сложности получения таких материалов, которые обладали бы необходимыми для изготовления трансплантата параметрами (жесткость, толщина). Кроме того, введение в качестве трансплантата биологических материалов сопровождается различными иммунными реакциями, создающими предпосылки для избыточного рубцевания и воспалительных изменений в месте введения трансплантата. При этом имеется вероятность развития вторичной инфекции.

Применение в качестве трансплантатов различных полимерных материалов сопровождается либо их отторжением и развитием гипотонии глаза, либо избыточным рубцеванием вокруг трансплантата, его влаги. Во всех случаях применения трансплантатов из полимерных материалов сохраняется опасность развития вторичной инфекции.

Предлагаемый для реализации способа коллаген предназначен для офтальмохирургии (А.С. 12251910) и имеет следующую молекулярную формулу: Антимикробные свойства коллагенового трансплантата обусловлены содержанием в структуре молекулы коллагена химически закрепленных нитрофурановых группировок β- /5-нитрофурил-2/ - акролеина /НФА/, обладающих широким диапазоном антимикробного действия (Густова Л. И.).

Включение в молекулу коллагена НФА обеспечивает также дубление коллагена и позволяет регулировать степень его резорбции в широких пределах, в зависимости от длительности его модификации НФА (Вегерт Я.Л., Страдный М.В., 1968; Пухова З.И., 1986; Васильев М.П. с соавт. 1988 и другие).

Коллагеновый трансплантат, применяемый для формирования путей оттока водянистой влаги, представляет собой пластину толщиной 0,6; шириной 2,0 и длиной 7,0 мм.

Сущность изобретения. Целью изобретения является повышение гипотензивного эффекта антиглаукоматозной операции "непроникающего" типа при открытоугольной глаукоме. Техника выполнения операции по предлагаемому нами способу заключается в следующем (см. чертеж).

1. После выполнения местной анестезии, обычно в верхнем отделе глазного яблока, производят разрез конъюнктивы шириной 7-8 мм основанием к лимбу.

2. Проводят гемостаз с щадящей коагуляцией кровоточащих сосудов склеры. Производят, после разметки, надрезы склеры глубиной 0,2-0,3 мм, намечая их таким образом, чтобы размеры прямоугольного склерального лоскута были в среднем 5/5 мм.

3. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут (1) основанием к лимбу до прозрачных слоев роговицы.

4. В меридиональном направлении проводят два надреза глубиной до 0,5 мм на расстоянии 1,5-2,0 мм друг от друга, начинающихся от зоны предполагаемого дренирования и выходящих за склеральный лоскут на 1,5-2,0 мм. Намечают надрезами полоску лимба (2) шириной 4,0 мм с роговичной его частью таким образом, чтобы в дальнейшем в зоне его иссечения осталась сохранной внутренняя стенка синуса (3) и десцеметовая мембрана (4).

5. Иссекают ткань склеры в виде жалобка вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани, причем ширина роговичной части удаляемой полоски 0,5-1,0 мм вплоть до десцеметовой мембраны.

6. Фиксируют в желобке коллагеновый дренаж (5) с помощью одного-двух перекидных швов.

7. Накладывают два узловых шва на углы склерального лоскута. Отдельно ушивают разрез теноновой оболочки и разрез конъюнктивы.

Описанный способ применен при выполнении 20 операций у больных с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями открытоуголной глаукомы с достижением стойкой компенсации офтальмотонуса (в одном случае дополнительно выполнена лазерная трабекулопунктура).

На чертеже дана схема предложенного "Способа хирургического лечения открытоуголной глаукомы".

Примеры практического применения способа Пример 1. Больная С., 74 лет, и/б 130560, диагноз: открутоугольная далекозашедшая с высоким внутриглазным давлением под миотиками и бета-блокаторами глаукома правого глаза, открытоугольная начальная с нормализованным внутриглазным давлением под миотиками и бета-блокаторами глаукома левого глаза, начальная осложненная катаракта и миопия высокой степени обоих глаз. При поступлении острота зрения с коррекцией правого глаза 0,4, левого глаза - 0.5. Поле зрения правого глаза сужено по начальному меридиану до 15, поле зрения левого глаза - в пределах возрастной нормы. Данные суточной тонометрии: 35-41 мм рт. ст. (правый глаз); 21-24 мм рт. ст. (левый глаз).

Произведена операция по предлагаемому способу на правом глазу. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Сформировалась плоская разлитая фильтрационная подушка. Через 12 месяцев после операции внутриглазное давление оперированного глаза снизилось до 23 мм рт ст., зрительные функции прежние.

Пример 2. Больной Т., 53 лет, и/б 132212, диагноз: открытоугольная развитая с высоким внутриглазным давлением под бета-блокаторами глаукома правого глаза. При поступлении острота зрения обоих глаз с коррекцией (сфера - 1,0 Д) - 1,0. Поле зрения правого глаза сужено по назальному меридиану до 30, поле зрения левого глаза - в пределах возрастной нормы. Данные суточной тонометрии: 30-34 мм рт. ст. (правый глаз); 18-20 мм рт. ст.(левый глаз).

Произведено вмешательство по предлагаемому способу на правом глазу. Операция и послеоперационный период без особенностей. Через 12 месяцев после вмешательства имеется плоская разлитая фильтрационная подушка, внутриглазное давление снизилось до 22 мм рт. ст., зрительные функции сохранены.

Пример 3. Больная Ф., 63 лет, и/б 132476, диагноз: открытоугольная развитая с умеренно повышенным внутриглазным давлением под миотиками и бета-блокаторами глаукома правого глаза. При поступлении острота зрения обоих глаз с коррекцией (сфера - 1,0 Д) -1,0. Поле зрения правого глаза сужено по начальному меридиану до 40, поле зрения левого глаза не изменено. Данные суточной тонометрии: 25-30 мм рт. ст. (правый глаз); 20-24 мм рт. ст. (левый глаз).

Через 11 месяцев после операции по предлагаемому способу отмечается наличие плоской разлитой фильтрационной подушки, внутриглазное давление снизилось до 22 мм рт. ст., зрительные функции не изменились.

Пример 4. Больная Л., 60 лет, и/б 133456, диагноз: открытоугольная развитая с высоким внутриглазным давлением под миотиками и бета-блокаторами глаукома правого глаза, начальная катаракта обоих глаз. При поступлении острота зрения обоих глаз с коррекцией - 0,9. Поле зрения правого глаза сужено по назальному меридиану до 45, поле зрения левого глаза не изменено. Данные суточной тонометрии: 29-38 мм рт. ст. (левый глаз).

Спустя 6 месяцев после вмешательства по предлагаемому способу имеется плоская разлитая фильтрационная подушка, внутриглазное давление 19 мм рт. ст.

Однако, через год после вмешательства по данным суточного тонометра внутриглазное давление 23-28 мм рт. ст. Выполнена лазерная трабекулопунктура со снижением внутриглазного давления до 18 мм рт. ст. Функции не изменились.

Пример 5. Больная Г., 74 лет, и/б 133470, диагноз: открытоугольная развитая с умеренно повышенным внутриглазным давлением под бета-блокаторами глаукома правого глаза, начальная осложненная катаракта обоих глаз. При поступлении острота зрения правого глаза - 0,3 (не корригируется), левого глаза - 0,7 (не корригируется). Поле зрения правого глаза сужено по назальному меридиану до 45, поле зрения левого глаза не изменено. Данные суточной тонометрии: 26-29 мм рт. ст. (правый глаз); 21-25 мм рт. ст. (левый глаз).

Через 10 месяцев после операции по предлагаемому способу сформировалась плоская разлитая фильтрационная подушка, внутриглазное давление снизилось до 22 мм рт. ст., зрительные функции сохранены.

Пример 6. Больной Б., 60 лет, и/б 113350; диагноз: открытоугольная развитая с высоким внутриглазным давлением под миотиками и бета-блокаторами после лазерной трабекулопластики глаукома, начальная осложненная катаракта, подвывих хрусталика 1 степени правого глаза; открытоугольная развитая с нормализованным внутриглазным давлением под миотиками и бета-блокаторами после лазерной трабекулопластики глаукома, начальная осложненная катаракта, подвывих хрусталика 1 степени левого глаза. При поступлении острота зрения обоих глаз с коррекцией 0,4. Поле зрения правого глаза сужено по назальному меридиану до 40, поле зрения левого глаза до 45. Данные суточной тонометрии: 28-39 мм рт. ст. (правый глаз); 20-24 мм рт. ст. (левый глаз).

Через 8 месяцев после операции по предлагаемому способу сформировалась плоская разлитая фильтрационная подушка, внутриглазное давление 21 мм рт. ст., зрительные функции стабильны.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы, включающий выкраивание конъюнктивального и поверхностного склеральных лоскутов с иссечением наружной стенки шлеммова канала и корнеосклеральной полоски до десцеметовой оболочки с фиксацией склерального и конъюнктивального лоскутов, отличающийся тем, что выкраивают в меридиональном направлении желобок из глубоких и средних слоев склеры, продолжая его за пределы склерального лоскута с последующей фиксацией в нем швами трансплантата в форме полоски из коллагена, в молекулу которого введен β-(5-нитрофурил-2) - акролеин, при этом используется трансплантат с различными сроками дубления, подбираемый в зависимости от способности тканей глаза больного к регенерации и рубцеванию.

РИСУНКИ

Рисунок 1