Способ введения эпигастрального троакара при лапароскопической холецистэктомии

 

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоскопической хирургии, может быть использовано при холецистэктомии. Проводят стелет в брюшную полость через белую линию живота и брюшину слева от серповидной и круглой связки печени. Троакар проводят в косом направлении к шейке желчного пузыря. В случае дорзо- и мезопетального положения печени троакар проводят слева направо через серповидную связку. В случае вентропетального положения печени троакар проводят под круглой связкой печени. Способ позволяет оптимизировать доступ при различных топографоанатомических вариантах расположения печени и желчного пузыря. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, используется при выполнении лапароскопической холецистэктомии.

Типичную ЛХЭ выполняют из четырех доступов.

Наиболее важным в функциональном отношении является расположения второго (эпигастрального) троакара, так как через этот доступ проводятся все основные этапы ЛХЭ: мобилизация и лигирование пузырного протока и артерии, выделение желчного пузыря из ложа печени.

Известен способ введения второго (эпигастрального) троакара при ЛХЭ: троакар вводят в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку, чтобы угол между лапароскопом и троакаром приближался к 90 градусам; брюшную стенку пунктируют в косом направлении под углом 45 градусов так, чтобы стилет троакара появился в поле зрения правее круглой связки печени (Эндоскопическая хирургия: Федоров И.В., Сигал Е.И, Одинцов В.В.-М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. С.158).

Недостатком данного ("классического") способа введения эпигастрального троакара является то, что используемый доступ не адаптирован к различным топографоанатомическим вариантам анатомии желчного пузыря, печени и ее связочного аппарата, которая чрезвычайно индивидуальна и вариабельна ("Хирургическая анатомия живота" под ред. А.Н. Максименкова.- Л.: "Медицина", 1972. С.303, 306).

Кроме того, проведение троакара справа от круглой связки печени в связи с особенностями ее анатомии (расположена справа от средней линии на 4-9 см) возможно только через зону правой прямой мышцы живота, что достаточно травматично и может сопровождаться развитием кровотечений, а в послеоперационном периоде - воспалительных осложнений со стороны раны (нагноение, инфильтрат и т.п.).

Аналогичные сложности возникают и при необходимости расширения данного трансректального доступа в случае извлечения толстостенного желчного пузыря или крупных конкрементов.

Помимо этого, стремление провести троакар справа от круглой связки печени уменьшает зону действия инструментов в связи с сокращением расстояния между манипуляционными троакарами.

Менее травматичным является доступ в эпигастрии через белую линию живота, направление которой соответствует срединной линии тела. При этом преодолевается только 4 слоя тканей передней брюшной стенки - кожа, подкожная клетчатка, апоневроз белой линии и брюшина, исключая прямую мышцу живота.

Кроме того, в случае необходимости эпигастральный доступ легко расширить по средней линии.

Несмотря на данные преимущества доступ по белой линии живота для введения второго троакара при ЛХЭ практически не используется, так как находящиеся в этом случае между троакаром и желчным пузырем серповидная и круглая связки печени препятствуют проведению оперативных приемов.

В литературе есть упоминания о введении манипуляционных троакаров по средней линии в эпигастральной области, в частности при выполнении лапароскопической холецистэктомии у детей; при этом указаний на какие-либо особенности осуществления доступа не приводится (А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, Д.В. Залихин и др. Опыт первых 100 лапароскопических холецистэктомий у детей./ Эндоскопическая хирургия.-2000.- 1.-С.29).

Задачей предлагаемого способа введения эпигастрального троакара является уменьшение травматизации тканей передней брюшной стенки, снижение осложнений со стороны послеоперационной раны, оптимизация доступа к различным топографоанатомическим вариантам анатомии печени и желчного пузыря.

Указанная задача достигается путем введения троакара при ЛХЭ под контролем лапароскопа по белой линии живота ниже мечевидного отростка (снижение травматичности и, как следствие, - осложненности со стороны ран); после прохождения стилета в брюшную полость через белую линию живота и брюшину слева от серповидной и круглой связки печени троакар проводят в косом направлении к шейке желчного пузыря слева направо через серповидную связку в случае дорзо- и мезопетального расположения печени или под круглой связкой при вентропетальном положении печени (оптимизация доступа к различным топографоанатомическим вариантам анатомии).

Отличием данного способа введения эпигастрального троакара при ЛХЭ является то, что после прохождения стилета в брюшную полость через белую линию живота и брюшину слева от серповидной и круглой связки печени троакар проводят в косом направлении к шейке желчного пузыря слева направо через серповидную связку в случае дорзо- и мезопетального расположения печени или под круглой связкой при вентропетальном положении печени.

Способ осуществляется следующим образом: после введения первого троакара в параумбиликальной области и создания пневмоперитонеума проводится диагностическая лапароскопия, уточняется локализация желчного пузыря и его шейки (при необходимости - после введения манипуляционных троакаров в правом подреберье и фиксации инструментами желчного пузыря), расположение печени и ее связочного аппарата (ход и выраженность круглой и серповидной связки). Ниже мечевидного отростка на 1-2 см производится разрез кожи в проекции средней линии тела и под контролем лапароскопа в брюшную полость вводится в вертикальном направлении 11 мм троакар ( 2). После прохождения стилета через белую линию живота и брюшину слева от серповидной и круглой связки печени (фиг.1), троакар проводят в косом направлении к шейке желчного пузыря слева направо через серповидную связку в случае дорзо- и мезопетального расположения печени (фиг.2) или под круглой связкой при вентропетальном положении печени.

После прохождения серповидной связки концевая часть троакара располагается справа и от круглой связки печени, что позволяет легко осуществлять необходимые манипуляции - стилет удаляется, через троакар вводятся рабочие инструменты и осуществляется операционный этап ЛХЭ (фиг.3).

В тех анатомических вариантах, когда имеется максимальное смещение серповидной и круглой связок вправо (на 7-9 см) или ее ширина превышает длину рабочей части троакара (95-105 мм), в связке в необходимом направлении при помощи эндоножниц делается окно, достаточное для свободного манипулирования (до 1 см).

Предлагаемый способ введения эпигастрального троакара используется авторами при ЛХЭ с февраля 1999 года. Модификация эпигастрального доступа осуществлена у 82 пациентов с острым и хроническим калькулезным холециститом, в возрасте от 19 до 74 лет, находившихся на лечении в хирургических отделениях горбольницы 1 и медикосанитарной части Стойленского горно-обогатительного комбината г. Старый Оскол Белгородской области.

Ранее при использовании классического способа введения эпигастрального троакара (справа от круглой связки), нам приходилось сталкиваться с необходимостью смещения точки пункции на 4-6 см вправо от средней линии, что ограничивало возможности манипулирования из-за сокращения расстояния между инструментами; также повышался риск кровотечения из раны, так как направление доступа в данном случае находилось в непосредственной близости от проекции надчревной артерии.

При проведении 216 ЛХЭ в период с 1996 по 1998 год, при традиционном способе введения второго манипуляционного троакара мы наблюдали в 4 случаях (1,8%) кровотечение из правой прямой мышцы живота (устранены по ходу операции). Сложности при расширении доступа для извлечения желчного пузыря были в 6 из 14 случаев (42,9%), при этом у 3 больных (1,3%) в связи с кровотечением из правой прямой мышцы живота мы были вынуждены для осуществления надежного гемостаза расширить края раны до 4 см, что привело к увеличению длительности операции и существенно снизило косметический эффект вмешательства. В послеоперационном периоде осложнения со стороны раны в эпигастральной области отмечены еще у 5 (2,3%) пациентов (воспалительный инфильтрат-2, серома-1, грыжа-2).

При использовании у 82 пациентов предложенного способа введения эпигастрального троакара при лапароскопической холецистэктомии интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было в период наблюдения до 12 месяцев. Предлагаемый доступ удобен для манипулирования, позволяет выполнить все этапы ЛХЭ.

ПРИМЕРЫ конкретного выполнения.

Больной С. , 1976 г. р., поступил в хирургическое отделение МСЧ СГОКа 14.02.2000 для оперативного лечения с диагнозом "ЖКБ, хронический калькулезный холецистит" (история болезни 219/149). Пациент брахиморфного типа телосложения; вес 102 кг, рост 186 см. Анамнез болезни больше года, последнее обострение холецистита - за две недели до обращения в больницу.

При ультрасонографии желчный пузырь в размере не увеличен, в его просвете - крупный конкремент до 2 см. При УЗИ круглая связка печени лоцируется на 4 см правее средней линии тела.

Операция (A. A. Бондарев) 16.02.00 - лапароскопическая холецистэктомия под интубационным наркозом (фиг.1-3).

При диагностической лапароскопии: печень не увеличена, расположена мезопетально, край ее - выше реберной дуги; желчный пузырь обычного цвета, в области шейки - спаян с сальником, расположен обычно. Круглая и серповидная связки смещены вправо от средней линии на 4 см.

В эпигастрии на 2 см ниже мечевидного отростка по средней линии вертикально введен 11 мм троакар (фиг.1), который далее проведен через серповидную связку в направлении шейки желчного пузыря (фиг.2).

Введены манипуляционные троакары в правом подреберье.

Желчный пузырь фиксирован, шейка выделена из спаечного процесса электродом-крючком, проведенным через эпигастральный троакар.

Пузырный проток и артерия мобилизованы, раздельно клеммированы через эпигастральный доступ, пересечены.

Желчный пузырь выделен субсерозно (фиг.3), удален с конкрементом после расширения до 2 см пупочного доступа.

Длительность операции - 55 минут.

Течение послеоперационного периода гладкое - выписан в удовлетворительном состоянии 20.02.00 на 4 сутки после ЛХЭ.

Больная И. , 1966 г.р., поступила в хирургическое отделение МСЧ СГОКа 02.03.2000 для оперативного лечения с диагнозом "ЖКБ, хронический калькулезный холецистит" (история болезни 347/203). Пациентка брахиморфного типа телосложения; вес 95 кг, рост 165 см.

03.03.00 произведена лапароскопическая холецистэктомия. При осмотре: печень не увеличена, расположена вентропетально; ж/пузырь обычного цвета, спавшийся, расположен обычно, в просвете определяются два крупных конкремента. Круглая и серповидная связки смещены вправо от средней линии на 5 см.

Эпигастральный троакар введен на 2 см ниже мечевидного отростка по средней линии, манипуляционные инструменты далее проводились к желчному пузырю под круглой связкой. После мобилизации желчный пузырь беспрепятственно удален через расширенный до 2 см эпигастральный доступ. Продолжительность операции составила 55 минут.

Течение послеоперационного периода гладкое - выписана в удовлетворительном состоянии 06.03.00 на 3 сутки после ЛХЭ.

Таким образом, предложенный способ введения эпигастрального троакара при лапароскопической холецистэктомии позволяет достичь поставленную в изобретении задачу за счет того, что после прохождения стилета в брюшную полость через белую линию живота и брюшину слева от серповидной и круглой связки печени, троакар проводят в косом направлении к шейке желчного пузыря слева направо через серповидную связку в случае дорзо- и мезопетального расположения печени или под круглой связкой при вентропетальном положении печени.

Формула изобретения

Способ введения эпигастрального троакара при лапароскопической холецистэктомии по белой линии живота ниже мечевидного отростка под контролем лапароскопа, отличающийся тем, что, с целью уменьшения травматизации тканей передней брюшной стенки и снижения осложнений со стороны операционной раны, а также оптимизации доступа к различным топографоанатомическим вариантам расположения печени и желчного пузыря, после прохождения стилета в брюшную полость через белую линию живота и брюшину слева от серповидной и круглой связки печени троакар проводят в косом направлении к шейке желчного пузыря слева-направо через серповидную связку в случае дорзо- и мезопетального расположения печени, или под круглой связкой при вентропетальном положении печени.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3