Способ оценки степени тяжести интоксикации у детей с гнойно- септическими заболеваниями

 

Изобретение относится к медицине, а именно к гнойной хирургии детского возраста. Способ характеризуется тем, что исследуют вязкость мочи у детей с гнойно-септическими заболеваниями, при показателях ее от 0,84 до 1,0 мм²/с² относительно такового у здоровых детей диагностируют интоксикацию легкой степени, при увеличении вязкости от 1,1 до 1,5 мм²/с² диагностируют интоксикацию средней степени, а при увеличении вязкости мочи свыше 1,6 мм²/см² диагностируют интоксикацию тяжелой степени. Изобретение обеспечивает повышение точности оценки. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к гнойной хирургии детского возраста, и может быть использовано, в частности, для диагностики степени тяжести интоксикации при гнойно-септических заболеваниях у детей.

Из практики медицины в настоящее время известны способы диагностики синдрома интоксикации у больных с гнойно-септическими заболеваниями, заключающиеся в определении лабораторных, биохимических и иммунологических исследований крови (Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его прогностическое значение. //Врачебное дело. - 1941. - 1. - С. 31-33; Савченко Р. П. , Сторожук И.П. Интоксикационный синдром. Лабораторная диагностика. //Учебно-методическое пособие. - Пенза, 1999. - 65 с.) Недостатками известных способов являются: - инвазивность методов, связанная с забором крови для исследования; - возможность заражения сывороточным гепатитом, сифилисом, ВИЧ-инфекцией; - трудоемкость для практического применения; - необходимость специального дорогостоящего оборудования, красителей и тест-систем; - длительность выполнения анализа (более 1 часа).

Наиболее близким способом к предлагаемому является определение молекул средней массы (Н.И.Габриэлян с соавт. Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных. //Анестезиология и реаниматология. - 1985. - 1. - С. 36-38.) Однако известный способ имеет следующие недостатки: - необходимость забора венозной крови для исследования; - недостаточная точность из-за субъективной оценки результата реакции;
- невозможность выполнения практическими врачами;
- необходимость специально обученных врачей-лаборантов;
- необходимость дорогостоящих аппаратов, реактивов и тест-систем, особых условий выполнения исследований;
- длительность выполнения исследования (1,5 часа).

Целью представленного изобретения является повышение точности оценки степени тяжести интоксикации при гнойно-септических заболеваниях у детей.

Поставленная цель достигается тем, что исследуют вязкость мочи у детей с гнойно-септическими заболеваниями и при вязкости мочи от 0,84 до 1,0 мм²/с² относительно таковой у здоровых детей (0,85мм²/с²) диагностируют интоксикацию легкой степени, при увеличении вязкости от 1,1 до 1,5 мм²/с² диагностируют интоксикацию средней степени, а при вязкости мочи свыше 1,6 мм²/с² диагностируют интоксикацию тяжелой степени.

Тяжелое течение гнойной хирургической инфекции у детей во многом зависит от быстрого развития интоксикационного синдрома, который на фоне незрелости детского организма резко снижает функциональные возможности детоксикационных систем и способствует развитию полиорганной недостаточности (Г.А.Баиров, Л. М.Рошаль, 1991).

В результате попадания в организм токсина возбудителя развивается токсемия, в следствие чего вырабатывается большое количество биологически активных веществ, которые вызывают парез сосудистой стенки кровеносных сосудов, что ведет к депонированию крови и, как следствие, к возникновению относительной гиповолемии (Т.В.Красовская, Н.В.Белобородова, 1993). Пытаясь сохранить объем циркулирующей крови в центральном русле, организм вырабатывает катехоламины, которые, попадая в кровеносное русло, вызывают спазм венул. Это приводит к централизации кровообращения, которое вначале выполняет защитную роль, обеспечивая необходимый кровоток в жизненно важных органах (головной мозг, сердце, легкие).

Вследствие спазма венул замедляется скорость кровотока на периферии, развивается циркуляторная, а затем и тканевая гипоксия, ведущие к развитию ацидоза. Возникают значительные нарушения белкового баланса в сторону снижения альбуминовой и повышения глобулиновой фракции. Перечисленные нарушения гомеостаза в сочетании с гиперкапнией, гиперлипидэмией и др. приводит к серьезным гемореологическим расстройствам. В это же время активизируются процессы перекисного окисления липидов, в крови циркулирует большое количество молекул низкой и средней массы. Это приводит к разрушению клеточной стенки, присоединяется эндотоксикоз. Стенка кровеносных сосудов становится проницаемой для плазмы и форменных элементов. Реологические расстройства в кровеносном русле достигают максимума, развивается сладж-синдром, секвестрация крови в капилляроне. Прогрессирует гиповолемия, которая замыкает порочный круг патологических изменений в кровеносном русле при синдроме интоксикации.

Почки наряду с монооксидазной, иммунной и метаболической системой легких относятся к детоксикационной системе организма. Основной функцией почек, при множестве других, является выделительная, т.е. выведение из организма с мочой токсинов и продуктов метаболизма. Первичная моча, образующаяся при фильтрации в клубочках, по своему составу практически не отличается от плазмы крови. Фильтрация, подчиняясь законам физики, значительно снижается при повышении вязкости крови. Значительно нарушаются процессы реабсорбции белка в канальцах. Выделяемая при интоксикации моча становится более вязкой по сравнению с мочой здорового ребенка. Нами отмечена высокая прямая корреляционная зависимость между вязкостью крови и мочи (r=0,88±0,03, р<0,001).

Предлагаемый способ был успешно апробирован в реанимационном и хирургическом отделениях Астраханской областной детской клинической больницы с сентября 1998 г. по ноябрь 1999 г. на 110 больных детях с острым аппендицитом, аппендикулярным перитонитом, острым гематогенным остеомиелитом, острой гнойной деструктивной пневмонией в возрасте от 1 года до 15 лет, а также на 30 соматически здоровых детях, поступивших в стационар на плановое хирургическое лечение по поводу паховых грыж, водянок оболочек яичка, крипторхизма. Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1. Ребенок Д., 9 лет (История болезни 1433), поступила в стационар с диагнозом острый аппендицит. Состояние при поступлении оценено как удовлетворительное. Температура тела 37,5^oС. При осмотре кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь, спазма периферических сосудов нет. Язык слегка обложен белым налетом, суховат. В легких дыхание выслушивается во всех отделах, хрипов нет. Одышка до 26 дыханий в 1 мин. Тоны сердца громкие, ритмичные. Тахикардия 86 ударов в 1 мм. Живот не вздут, при пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области, там же напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Мочеиспускание не нарушено, стул был самостоятельный без патологических примесей. При ректальном исследовании определяется умеренная пастозность передней брюшной стенки справа и резкая болезненность. Анализ крови: Эритроциты - 3,5•10¹²/л; Hb - 120 г/л; Le - 9,5•10⁹/л; Б-1; Э-1; С-69; Л-25; М-4. Соэ - 8 мм/час. Лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я.Кальф-Калифу(ЛИИ) - 1,3. Ядерный индекс интоксикации по Г.А.Даштанянц (ЯИ) - 0,07. Индекс инфицированности по Р.П. Савченко, И.К.Сторожук (ИИ) - 0,4. Анализ мочи без патологии.

Ребенок оперирован, на операции - неосложненный деструктивный (флегмонозный) аппендицит. Гистологическое исследование 0516 - флегмонозный аппендицит.

Приведенные данные клинических и лабораторных методов исследования не дают возможности точно оценить степень интоксикации в силу их субъективности, т.к. клинические данные и ИИ указывают на наличие интоксикации легкой степени, а ЛИИ и ЯИ- на интоксикацию средней.

Определение вязкости мочи проводилось по стандартной методике с помощью отечественного капиллярного стеклянного вискозиметра ВПЖ - 4.

Вязкость мочи при поступлении составила 0,89 мм²/с². Таким образом, у больного диагностируется интоксикация легкой степени.

Пример 2. Ребенок И., 8 лет (история болезни 1313), поступила в гнойное хирургическое отделение с диагнозом: Острая правосторонняя пневмония. Правосторонний гнойный плеврит. При поступлении состояние оценено как средней тяжести. Температура тела 38,0^oС. Кожные покровы чистые, обычной окраски без капилляроспазма. Дыхание справа при аускультации ослаблено, больше в нижних отделах. ЧД - 34 в 1 мин, тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены, ЧСС - 94 в 1 мин. АД - 90/60 мм рт.ст. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Диурез в норме. Анализ крови: Эритроциты - 4,3•10¹²/л; Hb - 130 г/л; Le - 20,2•10⁹/л; Э-1; П-4 С-66; Л-22; М-1. Соэ - 50 мм/час. ЛИИ - 1,76 у.е., ЯИ - 0,8; ИИ-0,3; Ht - 40%. Анализ мочи без патологии.

Приведенные лабораторные данные указывают на интоксикацию легкой степени тяжести, а ЯИ вообще на ее отсутствие.

Вязкость мочи - 0,959 мм²/с². Таким образом, у этой больной диагностирована интоксикация легкой степени тяжести.

Пример 3. Ребенок Ж., 1 г 10 мес. (история болезни 1453), поступил в хирургическое отделение с диагнозом: Острая верхнедолевая пневмония справа (лобит). Правосторонний серозно-геморрагический плеврит. При поступлении состояние оценено как средней степени тяжести. Температура тела 38,4^oС. Кожные покровы гиперемированы, слизистые влажные. В легких дыхание выслушивается по всем полям, справа вверху ослаблено, хрипов нет. ЧД - 38 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены. ЧСС-100 в 1 мин. АД - 80/60 мм рт.ст. Печень по краю реберной дуги. Диурез в пределах нормы. Анализ крови: Эритроциты - 3,4•10¹²/л; Hb - 123 г/л; Le - 24•10⁹/л; П-9; С-51; Л-39; М-1. Соэ - 76 мм/час. ЛИИ - 1,9 у.е., ЯИ - 0,26; ИИ - 0,56; Ht - 41% Анализ мочи без патологии.

Приведенные лабораторные данные указывают на интоксикацию легкой степени тяжести.

Вязкость мочи - 1 мм²/с². Таким образом, у этого больного диагностирована интоксикация легкой степени тяжести.

Пример 4. Ребенок В., 12 лет (История болезни 994), поступил в стационар с диагнозом аппендикулярный перитонит I ст. Заболел остро, двое суток назад, когда появились боли в животе, дважды была рвота. В последующие сутки боли в животе продолжали беспокоить и к вечеру усилились, отмечалась еще четыре раза рвота. При поступлении состояние средней степени тяжести, температура тела 38,1^oС, без спазма периферических сосудов. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипов нет, ЧД - 20 в 1 мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС-80 в 1 мин. А/Д - 100/80 мм рт.ст. Анализ крови: Эритроциты - 3,7•10¹²/л; Hb - 122 г/л; Le - 14,5•10⁹/л; Б-1; Э-4; П-4 С-60; Л-29; М-2. Соэ - 8 мм/час. ЛИИ - 0,3 у.е., ЯИ - 0,1; ИИ - 0,4; Ht - 36%. Анализ мочи без патологии. Оперирован, диагноз: гангренозный аппендицит, перитонит I. Гистологически диагноз подтвержден.

Приведенные клинические и лабораторные данные (ЯИ; ИИ) свидетельствуют о наличии интоксикации легкой степени тяжести, а показатели ЛИИ - об отсутствии ее.

Вязкость мочи 1,131 мм²/с². Таким образом, у больного диагностирована интоксикация средней степени тяжести.

Пример 5. Ребенок Б., 9 лет (история болезни 5666), поступил в гнойное хирургическое отделение с диагнозом: острый гематогенный остеомиелит правой большеберцовой кости. При поступлении состояние оценено как средней степени тяжести. Температура тела 38,5^oС, без капилляроспазма. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, слизистые влажные. В легких дыхание выслушивается по всем поверхностям, хрипов нет. ЧД - 24 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены. ЧСС - 108 уд. в 1 мин, АД - 110/80 мм рт.ст. , ЦВД: + 2 см вод.ст. Физиологические отправления в норме. Анализ крови: Эритроциты - 4,2•10¹²/л, Ht - 134 г/л, Le - 10,0•10⁹/л, Л - 7, С - 71, П - 22, СОЭ - 20 мм рт.ст., Ht - 38%. Общий белок - 55 г/л.

Приведенные клинические и лабораторные данные (ЛИИ, ИИ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, общий белок) указывают на наличие у больного интоксикации средней степени тяжести, а ЯИ - на интоксикацию легкой степени.

Вязкость мочи - 1,25 мм²/с². Таким образом, у больного диагностирована интоксикация средней степени тяжести.

Пример 6. Ребенок С., 13 лет (история болезни 0931) поступил в хирургическое отделение областной детской клинической больницы с диагнозом: Острый аппендицит. Перитонит. При поступлении состояние ребенка оценено как средней степени тяжести. Трижды была рвота. Язык сухой, обложен белым налетом. Температура тела 38,8^oС, спазма периферических сосудов нет. В легких дыхание выслушивается по всем полям; хрипов нет, ЧД - 28 в 1 мин. Тоны сердца ритмичны, умеренно приглушены. ЧСС - 100 уд. в 1 мин, АД - 100/80 мм рт.ст., ЦВД + 3 см вод.ст. Живот на уровне реберных дуг, болезненный при пальпации. В нижних отделах живота, больше справа, отмечается напряжение мышц живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика вялая, единичными волнами. Стула не было, газы отходят. Мочился. Анализ крови: Эритроциты - 4,5•10¹²/л, Hb - 142 г/л, Le - 16,3•10⁹/л, Э - 2, П - 12, С - 62, Л - 22, М - 2, СОЭ - 26 мм рт.ст., Ht - 40%. Общий белок - 60 г/л, ЛИИ - 1,3, ЯИ - 0,39, ИИ - 0,29.

Приведенные клинические и лабораторные данные (ЯИ, ИИ, общий белок, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, Ht) указывают на наличие у больного интоксикации средней степени тяжести, а показатель ЛИИ - на отсутствие ее.

Вязкость мочи - 1,5 мм²/с². Таким образом, у ребенка диагностирована интоксикация средней степени тяжести.

Пример 7. Ребенок Б., 10 лет (история болезни 0710), поступил в реанимационное отделение с диагнозом: Острый гематогенный остеомиелит правого бедра. При поступлении состояние оценено как тяжелое. Вялый. Температура тела 38,9^oС. Кожные покровы бледные, мраморности кожных покровов нет. В легких дыхание жесткое, выслушивается по всем легочным полям, хрипов нет. ЧД - 30 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 120 в 1 мин. АД - 90/65 мм рт. ст. ЦВД - + 1 см вд.ст. Печень +2 см из под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Диурез снижен. Анализ крови: Эритроциты - 3,5•10¹² /л. Hb - 108 г/л, Le - 6,6•10⁹/л, Э - 1, П - 6, С - 73, Л - 15, М - 5, СОЭ - 38 мм рт. ст., Ht - 45%. Общий белок - 58 г/л. К плазмы - 4,75 ммоль/л. ЛИИ - 7,7, ЯИ - 0,16, ИИ - 0,19.

Приведенные клинические и лабораторные данные (ЛИИ, ИИ, Общий белок, К плазмы) указывают на наличие интоксикации тяжелой степени тяжести, а ЯИ и умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы на интоксикацию легкой степени.

Вязкость мочи - 1,597 мм²/с². Таким образом, у ребенка диагностирована интоксикация тяжелой степени тяжести.

Пример 8. Ребенок Т., 12 лет (история болезни 1376), поступил в хирургическое отделение с диагнозом: Аппендикулярный перитонит. При поступлении состояние оценено как средней тяжести. Отмечалась многократная рвота. Язык суховат, обложен белым налетом. Температура тела 38,5^oС, без спазма периферических сосудов. В легких дыхание проводится во всех отделах, хрипов нет. ЧД - 26 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены. ЧСС - 96 в 1 мин. АД - 100/60 мм рт.ст., ЦВД - +2 см вд.ст. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика вялая. Стула не было. Диурез снижен. Анализ крови: Эритроциты - 4,7•10¹²/л. Hb - 146 г/л, Le - 10,3•10⁹/л, П - 4, С - 69, Л - 24, М - 3, СОЭ - 26 мм рт.ст., Ht - 40%. Общий белок - 62 г/л. Мочевина - 2,58 мкмоль/ л. Креатинин - 86,4 мкмоль/л. АлАт - 0,3. ЛИИ - 3,1. ЯИ - 0,1. ИИ - 0,1.

Приведенные клинические данные свидетельствуют о наличии интоксикации средней степени, общеклинические анализы - о средней степени тяжести, а биохимические - на отсутствие таковой. Индексы интоксикации указывают на; ЯИ - легкую степень интоксикации, ЛИИ - среднюю степень, ИИ - тяжелую степень.

Вязкость мочи - 1,956 мм²/с². Таким образом, диагностируем интоксикацию тяжелой степени.

Пример 9. Ребенок А., 3 года (история болезни 1616), поступил в реанимационное отделение с диагнозом: Острая гнойная деструктивная пневмония слева. Плеврит. При поступлении состояние оценено как тяжелое. Вялый. Кожные покровы бледно-серого цвета. Температура тела 39,2^oС. Слизистые сухие, язык сухой. В легких дыхание слева ослаблено, выслушиваются влажные хрипы. ЧД-40 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, глухие. ЧСС - 130 в 1 мин. АД - 70/50 мм рт. ст. ЦВД - 0 см вд.ст. Живот вздут, мягкий. Перистальтика очень вялая. Печень +3 см из под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Диурез снижен. Анализ крови: Эритроциты - 2,86•10¹²/л. Le - 18,6•10⁹/л, Э - 1; Ю-2; Пл-2; П - 10, С - 72, Л - 12, М - 1, СОЭ - 38 мм рт.ст., Ht - 46%. Общий белок - 52 г/л. Мочевина - 6,18 мкмоль/ л. Креатинин - 135,3 мкмоль /л. АЛаТ - 0,6. ЛИИ - 11,7. ЯИ - 0,18. ИИ - 0,14.

Приведенные клинические, лабораторные показатели и индексы интоксикации, кроме ядерного, указывают на тяжелую степень интоксикации, последний на среднюю степень.

Вязкость мочи составила 3,118 мм²/с². Таким образом, диагностирована тяжелая степень интоксикации.

Пример 10. Ребенок М., 6 лет (история болезни 8026), поступил в хирургическое отделение на плановое оперативное лечение с диагнозом крипторхизм слева. Соматически здоров. Анализ крови: Эритроциты- 4,2•10¹²/л. Hb - 142 г/л, Le - 4,6•10⁹/л, П - 3, С - 56, Л - 40, М - 1, СОЭ - 6 мм рт.ст., Ht - 36%. ЛИИ - 0,2. ЯИ - 0,08. ИИ - 0,8.

Вязкость мочи - 0,856 мм²/с². Таким образом, приведенные данные указывают на отсутствие интоксикации у этого ребенка.

Предлагаемым способом достигается положительный эффект за счет: повышения точности оценки степени интоксикации по вязкости мочи, поскольку это связано с изучением физических свойств биологической жидкости самого организма в его патологическом состоянии, неинвазивности исследования, невозможности заражения ребенка такими инфекциями, как вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекция, быстротой выполнения способа (15 мин), практически неограниченной возможностью забора материала для исследования, отсутствие необходимости дорогостоящих реактивов и оборудования. Точность предлагаемого способа 99,8%.

Как видно из таблицы, ядерный индекс интоксикации не претерпевает достоверных изменений в зависимости от степени интоксикации. Лейкоцитарный индекс интоксикации и индекс инфицированности достоверно изменяются в зависимости от степени интоксикации и коррелируют между собой и изменениями вязкости мочи.

Предлагаемый способ может быть использован в клинической практике, что обеспечит своевременную диагностику степени интоксикации у детей с гнойно-септическими заболеваниями и своевременно корригировать проводимое лечение.

Формула изобретения

Способ оценки степени тяжести интоксикации у детей с гнойно-септическими заболеваниями путем исследования биологических жидкостей, отличающийся тем, что исследуют вязкость мочи больных и по вязкости ее от 0,84 до 1,0 мм²/с² относительно такового у здоровых детей диагностируют интоксикацию легкой степени, при увеличении вязкости от 1,1 до 1,5 мм²/с² диагностируют интоксикацию средней степени, а при увеличении вязкости свыше 1,6 мм²/см² диагностируют интоксикацию тяжелой степени.

РИСУНКИ

Рисунок 1