Способ оценки функционального состояния плода

 

Изобретение относится к медицине, акушерству и гинекологии. Регистрируют кардиотокограмму (КТГ). Определяют характеристику частоты сердцебиений плода (ЧСП) по КТГ. На кривой записи КТГ выявляют участки монотонного ритма. При нахождении кривой записи выше верхнего и ниже нижнего частотных пределов монотонного ритма функциональное состояние плода оценивают напряженным. При отсутствии участков монотонного ритма функциональное состояние плода считают адаптивным. При нахождении плода в адаптивном или напряженном состоянии в течение более 2/3 времени записи определяют типичность установленного функционального состояния. Способ позволяет точно оценить функциональное состояние плода и его динамику. 1 табл., 2 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для оценки благосостояния внутриутробного плода после 32 недель гестации.

Изменения сердечного ритма являются важным звеном в адаптации организма к условиям внешней и внутренней среды, что позволяет использовать характеристики сердечного ритма в качестве интегрального показателя функционального состояния организма [1].

Известен способ диагностики благосостояния внутриутробного плода, основанный на анализе кардиотокограмм (КТГ). По изменениям базального ритма и его вариабельности выделяют три типа КТГ: нормальная, подозрительная и патологическая [2]. Критериями нормальной КТГ являются базальный ритм (БР) 110-150 уд/мин, амплитуда вариабельности базального ритма (АВБР) - 5-25 уд/мин, децелерации (Д) отсутствуют, акцелерации (А) числом 2 и более за 10 мин записи. Для подозрительной КТГ характерно: БР - от 100 до 110 и от 150 до 170 уд/мин, АВБР - от 5 до 10 уд/мин более чем за 40 мин записи или 25 уд/мин, отсутствие А за 40 мин записи, спорадические Д любого типа. Патологическую КТГ характеризуют признаки: БР - меньше 100 или больше 170 уд/мин, ВАБР - менее 5 уд/мин на протяжении более чем 40 мин записи, выраженные вариабельные, повторяющиеся ранние, длительные, поздние Д, синусоидальный ритм.

К недостаткам данного способа следует отнести низкую точность оценки функционального состояния плода. Так, например, при БР 150 уд/мин и отсутствии акцелераций и децелераций Paul et al. зарегистрировал неонатальную смертность, хотя по критериям способа-аналога эти показатели соответствует нормальной КТГ [3]. Также, при выявлении БР меньше 90 уд/мин у 53 плодов во втором периоде родов, что по критериям способа-аналога соответствует патологической КТГ, однако ни одному из них реанимации не потребовалось [4]. Другие авторы (Yung B.K. et al.) сделали вывод, что синусоидальный ритм, соответствующий патологической КТГ по способу-аналогу, достоверно не связан с развитием неблагоприятного функционального состояния плода [5]. Также и Melhior J. , Bernard N., 1985, выявили вариабельные децелерации, являющиеся признаком патологической КТГ при их оценки по способу-аналогу, в 40% случаев мониторинга более чем 7000 плодов, когда развивалась активная фаза, и в 83% - в конце первого периода родов без перинатальных потерь [6], тем самым доказав недостаточную точность оценки функционального состояния плода по способу-аналогу.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ оценки функционального состояния плода, включающий определение характеристик частоты сердцебиения плода (ЧСП) по кардиотокограмме [7].

Сущность известного способа заключается в следующем.

В горизонтальном положении на боку беременной на кожу живота в зоне максимально четкого выслушивания сердцебиения плода и в области дна матки, после обработки этих участков гелем, накладывают соответственно допплер- и тензодатчики. Датчики фиксируют эластическими ремнями и производят запись отраженных от клапанов сердца плода и преобразованных ультразвуковых сигналов в сочетании с уровнем тонуса матки. Полученную кривую ЧСП оценивают в баллах от 0 до 2 по следующим параметрам (таблица).

При получении 8-10 баллов состояние плода оценивают удовлетворительным, 5-7 баллов - умеренным, 4 балла и меньше - как выраженное нарушение благосостояния плода.

Однако точность оценки благосостояния плода по данному способу также недостаточна. Так, по данным Сигизбаевой И.К., 1989 [8], она составляет 74%. Также согласно выводам C.R.B. Beckmann [9], установление выраженного нарушения функционального состояния плода на основе критериев оценки способа-прототипа достоверно не связано с состоянием родившихся младенцев.

Кроме того, авторы заявляемого способа отмечают, что использование в прототипе 5 критериев, в том числе усредненных вариабельности и базальной ЧСП, снижает точность оценки функционального состояния плода из-за высокой интраиндивидуальной изменчивости показателей сердечного ритма.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа, позволяющего провести дифференциальную оценку функционального состояния плода.

Техническим результатом настоящего изобретения является повышение точности оценки функционального состояния плода.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в проведении и анализе характеристик частоты сердцебиений плода по кардиотокограмме.

Основным отличительным приемом заявляемого способа является то, что по оси времени устанавливают величины ЧСП на участках монотонного ритма, углы подъема и последующего снижения кривой записи для максимальной ЧСП между ними.

Отличие способа заключается в том, что при выявлении участков монотонного ритма и/или угла снижения равным или большем углу подъема кривой для максимальной ЧСП между ними функциональное состояние оценивают как напряженное, а при отсутствии участков монотонного ритма и угла снижения меньше угла подъема кривой ЧСП функциональное состояние плода оценивают адаптивным.

Указанные отличительные приемы позволяют учитывать индивидуальные особенности вегетативной регуляции сердечного ритма плода при постоянно меняющихся условиях его жизнедеятельности. Предлагаемые интегральные критерии позволяют учесть как продолжительность и интенсивность влияния многочисленных факторов окружающей среды, так и реактивность сердечно-сосудистой системы, как ведущей системы адаптации у плода, повышая тем самым точность оценки его функционального состояния.

Отличие способа также заключается и в том, что при нахождении плода в адаптивном или напряженном состоянии в течение более 2/3 времени записи определяют типичность установленного функционального состояния. Этот параметр позволяет учесть высокие компенсаторные возможности ведущей системы жизнеобеспечения плода и закономерность изменений в ее деятельности. Тем самым принимается во внимание высокая индивидуальная изменчивость ЧСП с течением времени и повышается точность оценки установленного функционального состояния за период записи КТГ.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявленный способ отличается от известного приемами установления по оси времени величин ЧСП на участках монотонного ритма, углов подъема и последующего снижения кривой записи для максимальной ЧСП между ними, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения "новизна".

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ оценки функционального состояния внутриутробного плода имеет признаки, отличающие его не только от способа-прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях. Нами не найдено способа оценки благосостояния внутриутробного плода, в котором бы анализ КТГ производился предлагаемым способом.

Предлагаемый способ оценки функционального состояния плода позволяет повысить точность его оценки за счет объективизации индивидуальной динамики за период графической регистрации ЧСП, учета ее интра- и межиндивидуальной изменчивости. Таким образом, предлагаемый способ диагностики функционального состояния плода соответствует критерию "изобретательский уровень".

Предлагаемый способ предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в дородовом и родильных отделениях родильного дома и женской консультации у беременных и рожениц в сроке гестации после 32 недель. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".

Сущность заявляемого изобретения заключается в следующем.

В горизонтальном положении на боку беременной на кожу живота в зоне максимально четкого выслушивания сердцебиения плода после обработки этого участка гелем накладывают допплер-датчик. После фиксации датчика эластическим ремнем производят запись отраженных от клапанов сердца плода и преобразованных ультразвуковых сигналов. Полученную кривую ЧСП оценивают по следующим параметрам (фиг.1 и 2): по оси Y показана величина ЧСП; по оси Х - время записи; 1- кривая записи; ∠α_1-5 - углы подъема кривой записи; ∠β_1-5 - углы снижения кривой записи; Θ_1-5 точки на кривой 1, соответствующие уровню ЧСП для определяемого различия величин углов α и β; γ - участки монотонного ритма.

Для каждого уровня ЧСП определяют углы наклона кривой на участке подъема (фиг. 1, 2 углы α_1-5) и на участке снижения (фиг.1, 2 углы β_1-5) для уровня ЧСП, соответствующего точке пересечения сторон углов и являющегося одновременно максимальным между ними (на фиг.1, 2 точки Θ_1-5).

Если угол β больше или равен углу α (фиг.1 для углов α и β ), то функциональное состояние плода для частоты Θ (фиг.1, соответственно для Θ) устанавливают напряженным.

Если угол β меньше угла α (фиг.1, фиг.2 углы β и α с индексами 1-4), то функциональное состояние плода для частоты Θ (соответственно, фиг.1, Θ и фиг.2,Θ_1,2,3,4) устанавливают адаптивным.

Указанная зависимость была установлена авторами путем сопоставления взаимоотношения величин углов α и β (напряженное и адаптивное функциональное состояние) и оценкой новорожденного по шкале Апгар (соответственно 1-6 и 7-9 баллов). С помощью предлагаемого приема выделяется полоса ЧСП, при нахождении кривой записи внутри которой, функциональное состояние плода устанавливают адаптивным, а выше и ниже нее - напряженным (фиг.1, полоса ЧСП от 144 до 148 уд/мин; фиг.2, полоса 148-165 уд/мин).

Участки монотонного ритма определяют по выявлению одинаковых уровней ЧСП на кривой записи через одинаковые промежутки времени и их должно быть не менее пяти подряд (фиг.1 - C,D; фиг.2 - γ_a).

При сопоставлении визуально улавливаемого монотонного ритма сердцебиения плода с оценкой новорожденного по шкале Апгар до 7 баллов авторами заявляемого способа установлено, что функциональное состояние плода данной частоте оценивают как напряженное. Отсутствие участков монотонного ритма на кривой указывает на адаптивное состояние плода для выбранной ЧСП.

Также авторами предлагаемого изобретения установлено, что нахождение кривой записи выше верхнего и ниже нижнего частотных пределов монотонного ритма указывает на напряженное функциональное состояние плода в указанный момент времени (фиг.1, ниже 144 и выше 148 уд/мин).

Типичность напряженного или адаптивного состояния определяют по времени нахождения кривой записи на уровнях ЧСП, определенных как напряженные или адаптивные к общему времени записи КТГ, и при величине указанного отношения равным и более 2/3 установленное функциональное состояние признают типичным.

Предлагаемый прием оценки установлен авторами эмпирическим путем при сопоставлении различной длительности напряженного состояния плода по отношению ко всему времени записи и оценкой новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов. Так, на фиг.1 общая продолжительность записи равна 20,5 см, что соответствует 20,5 мин; длительность нахождения кривой записи выше 148 уд/мин составила 15 мин и ниже 144 - 2,5 мин, в пределах 144-148 уд/мин - 3 мин; из 20,5 мин записи напряженное функциональное состояние прослежено в течение 15+2,5= 17,5 мин, что составляет 85,4% и, следовательно, признано типичным. На фиг. 2 общая продолжительность записи - 20 см, что соответствует 20 мин, длительность нахождения кривой записи выше 165 уд/мин составила 4,5 мин и ниже 148 - 0,6 мин, в пределах 148-165 уд/мин - 14,9 мин, из 20 мин записи адаптивное функциональное состояние прослежено в течение 14,9 мин, что составило 74,5 % и признано типичным.

Заявляемый способ поясняется примером конкретного выполнения.

Пример 1. Беременная К. , 21 года, Истории родов 2280, повторно беременная первородящая поступила в родильный дом через 3,5 ч после дородового излития околоплодных вод с регулярной родовой деятельностью в активной фазе родов с внутриутробным плодом в чисто ягодичном предлежании с предполагаемой массой 3400 г в сроке гестации 39 недель. Размеры таза 26, 28, 34, 20. АД 120/80, пульс 76 ударов в минуту. В анамнезе - воспалительный процесс придатков матки после медицинского аборта, бронхит, ОРЗ, при беременности - острый пиелонефрит в сроке 11 недель. В течение часа после поступления пациентке была проведена запись КТГ. При анализе КТГ (фиг.1) по способу-прототипу диагностировано удовлетворительное состояние плода (8-9 баллов): базальная частота 146 уд/мин - 2 балла; вариабельность осцилляции: по амплитуде - от 4 до 20 ударов - 1-2 балла, по частоте - 7 уд/мин - 2 балла; акцелерации более 5-2 балла; децелерации единичные поздние неглубокие - 1 балл. При оценке функционального состояния плода предлагаемым способом выявлено следующее. На частотах 144 уд/мин и 148 уд/мин выявлен монотонный ритм. Угол β больше угла α для частот выше 148 и менее 144 уд/мин (фиг.1 для α и β и соответственно для Θ). Продолжительность нахождения кривой выше 148 уд/мин составила 15 мин и ниже 144 уд/мин - 2,5 мин, что составило 85,4% от продолжительности всего времени записи КТГ. Таким образом, функциональное состояние плода оценено как напряженное и типичное. План ведения родов был изменен в пользу проведения экстренного кесарева сечения в интересах плода. После проведения лечебных мероприятий (триада по Николаеву, эуфиллин 2,4% - 10,0) на 4-й минуте извлечен плод весом 3600 г, 55 см, с оценкой по шкале Апгар 4/8 баллов.

Пример 2. Первобеременная первородящая В., Истории родов 2389, 25 лет, рост 164 см, вес 66,4 кг. С началом родовой деятельности проведена запись КТГ с проведением оценки по заявляемому способу: угол β меньше угла α (фиг. 2, β и α с индексами 1-4), функциональное состояние плода для частоты Θ (фиг. 2, Θ_1,2,3,4) установлено адаптивным.

При небольшой величине углов можно использовать правило равенства соответственных углов, вынесенных за пределы кривой записи (фиг.2, углы α и β с индексами 1-4) и оценивать их величины.

В соответствии с указанным принципом частоты, на которых функциональное состояние плода оценивают адаптивным, находятся в пределах 148-165 уд/мин. Монотонный ритм выявлен на частотах 164 и 148 уд/мин. Продолжительность нахождения кривой записи выше 165 и ниже 148 уд/мин составила 5,1 мин, а в пределах полосы от 148 до 165 уд/мин - 14,9 мин, что составило 74,5% времени записи КТГ. Функциональное состояние плода оценено как адаптивное типичное. Роды продолжались 11 ч, в том числе 7 ч после амниотомии при открытии 4 см по поводу плоского плодного пузыря. Оценка новорожденного по шкале Апгар - 7/8 баллов.

Всего по заявляемому способу было обследовано 39 плодов у матерей накануне родов в день их начала и в родах до открытия маточного зева, равного 6 см.

Сравнение точности оценок по критериям заявляемого и способа-прототипа показало следующие результаты. Из 30 плодов, родившихся с оценкой по шкале Апгар, равном или больше 7 баллов (8 младенцев родились путем кесарева сечения), по заявляемому способу установлено адаптивное типичное состояние, а по способу-прототипу - в 6 случаях - умеренные и выраженные нарушения жизнедеятельности (точный двусторонний критерий Фишера Р=0,024). Из 9 плодов, родившихся с оценкой по Апгар 3-6 баллов (3 младенцев родились путем кесарева сечения), во всех случаях по заявляемому способу установлено типичное напряженное, а по способу-прототипу - удовлетворительное состояние плода (Р= 0,0001).

В целом, точность соответствия установленного функционального состояния плода оценке новорожденного по шкале Апгар (<7 и ≥7 баллов) также была достоверно выше при использовании заявляемого способа в сравнении со способом-прототипом (Р= 0,0001). Следовательно, заявляемый способ оценки функционального состояния плода является более точным по сравнению с прототипом.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет более точно осуществлять оценку функционального состояния плода, равно как и его динамику на донозоологическом этапе, учитывать влияние не только характера схваток и интенсивности шевелений плода, но и множество других факторов, принимать во внимание выраженную интра- и интериндивидуальную вариабельность сердечного ритма и при этом использовать меньшее количество критериев. При наличии определенного навыка осуществлять оценку функционального состояния плода можно уже и на этапе первичного анализа KТГ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Данилова Н.Н. Психофизиологичекая диагностика функциональных состояний. - М.: Из-во МГУ, 1992.-192с.

2. Кулаков В. И. Руководство по безопасному материнству. М.: Триада-X, 1988. - С. 59-60. - аналог.

3. Paul R.H., Snidon A.K. Clinical fetal monitoring, VII. Evaluation and significance ofintrapartum basline FHR variability. Am. J. Obstet. Gynecal., 1975.-Vol.l23.-P.206.

4. Gilstrap L.S. et al. Second stage fetal heart rate abnormalities and neonatal acidosis. Obstet. Gynecol., -1987, Vol.70. - P. 171.

5. Yung B. K. et al. Sinusoidal fetal heart rate, I. Clinical significanse. Am. J. Obstet. Gynecol. - 1980, Vol.136. - P.587.

6. Melhior J., Bernard N. Incidense and pattern of fetal heart rate alteration during labor. In Kunzel W. (ed): Fetal Heart Rate Monitoring: Clinical Practice and Pathophysiology. Berlin, Springer-Verlag, 1985, P.73.

7. Кулаков В. И. Руководство по безопасному материнству. М.: Триада-X, 1988. - С. 61-62. - прототип.

8. Кулаков В. И. Руководство по безопасному материнству. М.: Триада-X, 1988. - С. 61.

9. C.R.B. Beckmann et al.. Obstetrics and gynecology. - Williams & Wiilkins,1996. - P.199-208.

Формула изобретения

Способ оценки функционального состояния плода, включающий определение характеристик частоты сердцебиений плода (ЧСП) по кардиотокограмме, отличающийся тем, что по оси времени выявляют участки монотонного ритма, которые устанавливают по наличию не менее пяти одинаковых уровней ЧСП подряд через одинаковые промежутки времени, и при нахождении кривой записи выше верхнего и ниже нижнего частотных пределов монотонного ритма функциональное состояние плода оценивают напряженным, а при выявлении отсутствия участков монотонного ритма функциональное состояние плода оценивают адаптивным, причем по нахождению плода в адаптивном или напряженном состоянии в течение более 2/3 времени записи определяют типичность установленного функционального состояния.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3