Способ интраоперационного контрастирования стекловидного тела и его патологических структур

 

Изобретение относится к медицине, а именно к области офтальмохирургии, и применяется при хирургическом лечении больных с витреоретинальной патологией. В полость глазного яблока непосредственно в ткань стекловидного тела интраоперационно вводят краситель (0,1%-ный раствор флюоресцеина) в количестве 0,1-0,2 мл. Способ позволяет повысить контрастность стекловидного тела и его патологических структур в проходящем свете во время проведения операции витрэктомии и целенаправленно и более полно удалять ткань стекловидного тела и его патологические структуры, уменьшив при этом риск ятрогенного повреждения сетчатки.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и применяется при хирургическом лечении больных с витреоретинальной патологией.

Витреоретинальная патология, представленная гемофтальмом, пролиферативной диабетической ретинопатией, тракционной отслойкой сетчатки - одна из наиболее частых причин неустранимой слепоты среди лиц работоспособного возраста, а ее лечение представляет значительные трудности.

Основным методом ее радикального лечения является проведение хирургической витрэктомии, главная цель которой состоит в удалении патологических витреоретинальных тракций, иссечении шварт в стекловидном теле, удалении задней гиалоидной мембраны, то есть как можно более полном удалении стекловидного тела и его патологических структур (Charles S. Vitreous microsurgery: 2^nd ed,- Baltimore: Williams & Wilkins; 1987).

Но, учитывая то, что полностью удалить стекловидное тело во время проведения витрэктомии практически невозможно, у 10-47% пациентов отмечается дальнейшее прогрессирование пролиферативного процесса на оставленных частях стекловидного тела. Продолжается разрастание неоваскуляризации в заднем полюсе глаза за счет недостаточно полно иссеченной задней гиалоидной мембраны, выявляются неудаленные витреоретинальные тракции. Это, в свою очередь, способствует развитию тяжелых рецидивов отслойки сетчатки, кровоизлияниям в полость глаза, приводящим нередко к развитию неоваскулярной глаукомы, а часто и к функциональной гибели глаза.

Отмечено, что прекращение прогрессирования пролиферативного процесса находится в прямой зависимости от полноты удаления стекловидного тела и особенно его измененных структур, так как именно на неудаленных участках стекловидного тела и продолжает развиваться пролиферация (Machemer R. et al., An apdated classificattion of retihal detachment with proliferative vitreoretinopathy //Am. J. Ophthalmology. 1991.-V112.-P.159-165; Сдобникова С.В. Роль удаления заднегиалоидной мембраны в трансвитреальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии: Автореф дис... к.м.н.- М., 1997).

Основной причиной недостаточно полного удаления измененных структур стекловидного тела является трудность визуализации оставленных частей стекловидного тела из-за их анатомической прозрачности на фоне заполненной также прозрачным физиологическим раствором витреальной полости. Особенно трудно визуализировать заднюю гиалоидную мембрану, интимно прилежащую к сетчатке, нежные витреоретинальные тракции, а также выявлять границы эпиретинальных мембран.

Задачей изобретения является повышение качества и эффективности лечения больных с витреоретинальной патологией.

Существует способ интраоперационного контрастирования стекловидного тела и его структур в проходящем свете, состоящий в том, что во время проведения витрэктомии в полость глаза вводят наконечник фиброволоконного световода, используя внутриглазное освещение для визуализации стекловидного тела и его патологических структур ( Machemer R and Norton E. W. A new concept for vitreous surgery. 3. Indications and results // American Journal of Ophthalmology. -1972. -V 74. -P. 1034-1056).

Данный способ взят за прототип.

Недостатками известного способа являются: - плохое контрастирование измененных структур стекловидного тела, подлежащих удалению, таких как границы гиалоидной мембраны, нежные витреоретинальные тракции, эпиретинальные мембраны на сетчатке; - трудности при идентификации различных патологических структур стекловидного тела: витреоретинальных тяжей, пролиферации, гиалоидной мембраны вследствии их равномерной прозрачности; - опасность ятрогенного повреждения сетчатки при проведении витрэктомии из-за плохого контрастирования границ между измененным стекловидным телом и сетчаткой; - видимость структур стекловидного тела только в непосредственной близости от световода в узком пучке проходящего света, что делает проведение операции более длительным и трудоемким.

Целью изобретения является повышение контрастирования стекловидного тела и его структур во время проведения операции витрэктомии.

Поставленная цель достигается интраоперационным введением в полость глазного яблока, непосредственно в ткань стекловидного тела, красителя для дополнительного контрастирования стекловидного тела и его патологических структур. В качестве красителя использовался 0,1% раствор флюоресцеина. После проведения подготовительных этапов операции производится круговой разрез конъюнктивы, в проекции плоской части цилиарного тела создаются три стандартные порта. Инъекционной иглой в полость глаза транссклерально вводится р-р флюоресцеина в количестве 0,1-0,2 мл. Спустя 2-3 мин происходит окрашивание стекловидного тела в светло-зеленый цвет и его структуры становятся хорошо видимыми и контрастируемыми в проходящем свете.

Кроме того, накапливаясь более интенсивно на рыхлых структурах, флюоресцеин делает хорошо различимыми витреоретинальные тяжи, пролиферативные уплотнения, гиалоидную мембрану и их взаимоотношения с сетчаткой. Это позволяет целенаправленно и более полно удалять как ткань стекловидного тела, так и его патологические структуры, уменьшая при этом риск ятрогенного повреждения сетчатки. После завершения операции витрэктомии флюоресцеин практически полностью удаляется из полости глаза вместе с измененным стекловидным телом. Остатки красителя самостоятельно рассасываются в течение одних суток.

Преимущества предложенного способа: - дополнительное контрастированне бесцветной структуры измененного стекловидного тела за счет его окрашивания красителем; - возможность уверенной идентификации патологических структур стекловидного тела: витреоретинальных тяжей, пролифераций, гиалоидной мембраны за счет более интенсивного накопления красителя на более рыхлых структурах; - уменьшение риска ятрогенного повреждения сетчатки за счет достижения резкого контраста между светло-зеленым стекловидным телом и розово-красной сетчаткой; - повышение полноты удаления ткани стекловидного тела и его патологических структур из-за улучшения их визуализации; - простота способа, не требующая специального обучения хирурга, не выходящая за рамки обычных методик, применяемых при операциях по поводу витреоретинальной патологии.

Пример 1.

Больная Т., 55 лет. Диагноз: тракционная отслойка сетчатки левого глаза. Диабетическая пролиферативная ретинопатия обоих глаз.

При поступлении острота зрения левого глаза -0,1 не корригирует. Офтальмоскопически имеется плоская отслойка сетчатки во всех квадрантах, с выраженными витреоретинальными тракциями, пролиферациями, идущими от области диска зрительного нерва к периферическим отделам сетчатки. Центральные отделы сетчатки отечны, макула частично прилежит. Учитывая прогрессирование пролиферативного процесса, распространение отслойки сетчатки в динамике, решено провести оперативное лечение тракционной отслойки сетчатки с применением методики интраоперационного контрастирования стекловидного тела.

22.05.1997 г. после подготовительных этапов в полость глаза введен краситель 0,1% р-р флюоресцеина в количестве 0,1 мл. Через 2 мин краситель распространился в витреальной полости, более интенсивно окрасив витреоретинальные тяжи и имеющиеся пролифераты. Проведена субтотальная витрэктомия, во время которой четко были видны границы измененного окрашенного стекловидного тела, более интенсивно контрастировалась задняя гиалондная мембрана, что позволило практически полностью удалить все патологические структуры стекловидного тела, гиалоидную мембрану и избежать ятрогенного повреждения сетчатки. Сетчатка расправлена с помощью введенного в полость глаза силиконового масла. На заключительном этапе операции проведена панретинальная эндолазеркоагуляция сетчатки. Послеоперационный период протекал без особенностей. При выписке: левый глаз - острота зрения повысилась до 0,3 с коррекцией. При офтальмоскопии: сетчатка во всех отделах прилежит, в полости глаза - силикон. Через один месяц проведена повторная операция по удалению силикона из полости глаза. В дальнейшем за 6 мес послеоперационного наблюдения острота зрения повысилась до 0,6 с коррекцией и сохраняется на данном уровне в течение 1,5 последующих лет. Сетчатка прилежит, повторной пролиферации нет.

Пример 2.

Пациент К. , 65 лет. Диагноз: регматогенная отслойка сетчатки правого глаза, стадия D-3, артифакия. Миопия средней степени обоих глаз. При поступлении острота зрения - правильная светопроекция. На глазном дне определяется высокая ригидная отслойка по типу узкой воронки, выраженные пролиферации в стекловидном теле, в верхне-наружном квадранте - дегенеративные изменения сетчатки по типу решетчатой дистрофии, там же клапанный разрыв сетчатки.

3.10.1995 г. перед началом основных этапов операции в витреальную полость введен краситель, наблюдая за распространением которого в верхне-наружном квадранте обнаружен витреоретинальный тяж, прикрепляющийся к клапанному разрыву в сетчатке. С учетом данного обстоятельства проведена субтотальная витрэктомия с удалением тяжей и пролиферативно измененного стекловидного тела. Затем была наложена круговая эписклеральная пломба с блокированием разрыва в сетчатке, в полость глаза введен стерильный воздух. Послеоперационный период протекал без особенностей.

При выписке острота зрения 0,02. При осмотре через год сетчатка прилежит, разрыв блокирован, острота зрения 0,1 без коррекции.

Формула изобретения

Способ интраоперационного контрастирования стекловидного тела и его патологических структур, заключающийся в использовании внутриглазного фиброволоконного осветителя, отличающийся тем, что предварительно через пункцию склеры в проекции плоской части цилиарного тела в полость глаза вводят краситель в количестве 0,1-0,2 мл.