Способ анестезиологического обеспечения вертебрологических операций у детей и подростков

 

Изобретение относится к медицине, а именно анестезиологии, и может быть использовано при высокотравматичных, сопровождающихся массивной кровопотерей операциях у больных с исходными нарушениями жизненно важных функций организма. Для этого проводят предоперационную подготовку по схеме: за 72 и 48 ч до операции вводят пирогенал в дозе 0,5 мкг/кг внутримышечно, за 24 ч до операции вводят пирогенал в дозе 1 мкг/кг внутримышечно в сочетании с витамином Е в дозе 10 мг/кг. Проводят премедикацию, включающую только реланиум в дозе 0,2 мг/кг и димедрол в дозе 0,4 мг/кг внутримышечно. Вводный наркоз включает фентанил в дозе 0,002 мг/кг, тиопентал натрия 2,5-1%-ный раствор в дозе 10 мг/кг, листенон в дозе 2,5 мг/кг с последующей интубацией трахеи. После интубации трахеи вводят клофелин 0,01%-ный раствор в дозе 0,4 мкг/кг внутривенно болюсно. Основной наркоз включает центральный анальгетик, например фентанил в дозе 0,002 мг/кг/ч внутривенно болюсно, гипноанестетик калипсол в дозе 2,5 мг/кг/ч внутривенно непрерывно через дозатор, клофелин 0,4 мкг/кг/ч внутривенно непрерывно через дозатор при тотальной миоплегии ардуаном в дозе 0,03 мг/кг/ч внутривенно болюсно с искусственной вентиляцией легких аппаратом, работающим по потоку в режиме с плато на вдохе с FiO₂ 40%. Способ эффективно обеспечивает защиту организма при этих операциях. 2 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно анестезиологии, и может быть использовано при высокотравматичных, сопровождающихся массивной кровопотерей операциях у больных с исходными нарушениями жизненно важных функций организма, в частности дыхательной и сердечно-сосудистой.

Известны способы предоперационной подготовки с использованием пирогенала и анестезиологического обеспечения операций с включением в программу анестезии стресс-протекторного препарата клофелина (у нейрохирургических больных детского возраста - Верещагин Е.И. "Модуляция реактивности организма к операционной агрессии (травме, ишемии, эндотоксемии)" //Автореферат дис. д-ра мед. наук. - Новосибирск., 1998. - 28 с.; Осипова Н.А. и др. "Клофелин как компонент общей анестезии и средство послеоперационного обезболивания в онкохирургии" //Анестезиология и реаниматология. - 1988. - 6. - с. 14-18.; Самойлов К. А., Жучков С.Л. "Актуальные проблемы лекарственного обезболивания. " - Л., 1989. - c. 78-81.; Назаров И.П. и др. "Применение клофелина в премедикации" //Анестезиология и реаниматология. - 1990. - 5. - c. 76-78).

Данные способы анестезиологического обеспечения достаточно эффективно обеспечивают антистрессовую и антиноцицептивную защиту, предупреждают нежелательные гипердинамические реакции гемодинамики у взрослого контингента больных. Однако данные способы неприемлемы у детей и подростков в связи с риском развития стойкой артериальной гипотонии на этапе премедикации, индукции в анестезию и начале операции. Не исключается прорыв анестезиологической защиты при вмешательствах более 3-х часов с нежелательными реакциями кровообращения, особенно при массивной кровопотере.

Способ предоперационной подготовки у нейрохирургических больных детского возраста повышает резистентность организма к операционной травме, массивной кровопотере. Данный способ предоперационной подготовки позволяет избежать системной воспалительной реакции в организме, воздействуя только на систему фагоцитов и макрофагов.

Однако способ не включает в себя другого необходимого компонента, а именно профилактической антиоксидантной защиты организма на этапах операции и в послеоперационном периоде.

Наиболее близким к заявляемому относится способ анестезиологического обеспечения Кралина А.Б. и др. "Анестезиологическое обеспечение операций у больных сколиозом с одновременным вмешательством на вентральных и дорсальных отделах позвоночника" //Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова. - 1999. - 3. - с. 45-49).

Способ заключается в следующем.

Индукцию в анестезию проводят с использованием реланиума в дозе 0:2 мг/кг, морфина в дозе 0,2 мг/кг, тиопентала натрия в дозе 4,1-7,3 мг/кг, релаксантов короткого действия с последующей интубацией трахеи. Перед кожным разрезом вводят морфин 0,25 мг/кг или фентанил 0,0025 мг/кг в сочетании с дроперидолом в дозе 0,125 мг/кг. С целью создания "инфузионного подпора" проводят гемодилюцию в объеме 30-45% ОЦК путем введения СЗП и физиологического раствора 1:3 (35 мл/кг). Поддержание анестезии осуществляют на основе N₂О и О₂ (1:2), тиопентала натрия в дозе 0,24 мг/кг/ч, фентанила 0,002 мг/кг/ч с ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Данный способ анестезиологического обеспечения определяет адекватный уровень антистрессовой защиты больного, обеспечивает эффективное обезболивание, снижает потребность в использовании опиоидных анальгетиков.

Однако сочетание используемых препаратов, каждый из которых обладает гипотензивным эффектом, введение клофелина в большой дозе чревато отрицательными реакциями гемодинамики с угрозой развития стойкой артериальной гипотонии с нежелательными ишемическими повреждениями жизненно важных органов. Однократное введение клофелина не обеспечивает должный вегетонормализующий эффект при операциях длительностью более 3-х часов. Этот способ не гарантирует в случаях массивной кровопотери адекватно защитить больного от возможных тяжелых циркуляторных нарушений. Использование рекомендованного режима гемодилюции при операциях более 6 часов не исключает критического увеличения внутрилегочного шунтирования, что может привести к неадекватному газообмену с развитием гипоксемии.

Задача изобретения эффективно и безопасно защитить больного от хирургической травмы на этапах операции и в послеоперационном периоде.

При решении поставленной задачи имеет место положительный лечебный эффект, который заключается в том, что повышается резистентность организма к операционной травме и кровопотере путем проведения специальной предоперационной подготовки, заключающейся в применении пирогенала в сочетании с витамином Е по схеме. Кроме того, предложенный способ позволяет реализовать оптимальный уровень антистрессовой и антиноцицептивной защиты и предупредить возможные тяжелые циркуляторные нарушения при массивной кровопотере, как за счет проведения предоперационной подготовки, так и путем использования метода ТВА (тотальной внутривенной анестезии) на основе комбинации фентанила, калипсола и стресс-протектора клофелина с поддержанием постоянной концентрации его путем непрерывной инфузии через дозатор.

Способ позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери за счет создания устойчивых показателей гемодинамики с оптимальным уровнем артериального давления путем использования вегетонормализующего эффекта клофелина. Способ позволяет избежать постнаркозной депрессии дыхания за счет уменьшения суммарной дозы используемых наркотических анальгетиков и, следовательно, является профилактикой развития послеоперационных легочных осложнений. Способ позволяет предупредить тяжелые осложнения послеоперационного периода, в первую очередь инфекционных, за счет создания индуцированной толерантности фагоцитов к эндотоксину и таким образом позволяет избежать системной воспалительной реакции в организме в ответ на хирургическую агрессию.

При использовании способа имеет место экономический эффект, заключающийся в уменьшении расхода лекарственных препаратов и препаратов крови, сокращении сроков пребывания больного в отделении реанимации, уменьшении числа осложнений, наличие которых требует дополнительных затрат.

Поставленная задача решается за счет того, что проводят предоперационную подготовку по схеме: за 72 и 48 часов до операции вводят пирогенал в дозе 0,5 мкг/кг внутримышечно, за 24 часа до операции вводят пирогенал в дозе 1 мкг/кг внутримышечно в сочетании с витамином Е в дозе 10 мг/кг; проводят премедикацию, включающую только реланиум в дозе 0,2 мг/кг и димедрол в дозе 0,4 мг/кг внутримышечно; вводный наркоз включает фентанил в дозе 0,002 мг/кг, тиопентал натрия (2,5-1% р-р) в дозе 10 мг/кг, листенон в дозе 2,5 мг/кг с последующей интубацией трахеи, после интубации трахеи вводят клофелин 0,01% р-р в дозе 0,4 мкг/кг внутривенно болюсно; основной наркоз включает центральный анальгетик, например фентанил в дозе 0,002 мг/кг/ч внутривенно болюсно, гипноанестетик калипсол в дозе 2,5 мг/кг/ч внутривенно непрерывно через дозатор, клофелин 0,4 мкг/кг/ч внутривенно непрерывно через дозатор при тотальной миоплегии ардуаном в дозе 0,03 мг/кг/ч внутривенно болюсно с искусственной вентиляцией легких аппаратом EVITA-2-DURA, работающим по потоку в режиме с плато на вдохе с FiО₂ 40%.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному проводится специальная предоперационная подготовка, осуществляемая трехкратным введением отечественного полисахаридного препарата пирогенала по схеме. Схема введения: за 72 и 48 часов до операции пирогенал вводится в дозе 0,5 мкг/кг внутримышечно, за 24 часа до операции пирогенал вводится в дозе 1 мкг/кг внутримышечно. Кроме этого, за 24 часа до операции вводится антиоксидант - витамин Е в дозе 10 мг/кг внутримышечно. Премедикация проводится за 30 мин до операции с использованием реланиума в дозе 0,2 мг/кг, димедрола в дозе 0,4 мг/кг внутримышечно. Индукция в анестезию (вводный наркоз) осуществляется введением фентанила в дозе 0,002 мг/кг, тиопентала натрия (2,5-1% р-р) в дозе 10 мг/кг, после введения листенона в дозе 2,5 мг/кг производится интубация трахеи. Сразу после индукции в анестезию вводится клофелин 0,01% р-р в дозе 0,4 мкг/кг внутривенно болюсно. Основной наркоз проводится на фоне введения фентанила 0,002 мг/кг/ч (введения болюсные с интервалом 30 мин), калипсола 2,5 мг/кг/ч (введение непрерывное через дозатор), клофелина 0,4 мкг/кг/ч (введение непрерывное через дозатор) при тотальной миоплегии ардуаном 0,03 мг/кг (введения болюсные) с искусственной вентиляцией легких аппаратом EVITA-2-DURA, работающим по потоку в режиме с плато на вдохе при FiО₂ 40%.

Пример клинического использования способа.

Больная П. , 1987 г.р. (12 лет), поступила в клинику Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии 29.11.99 г. В клинике по принятой методике выполнено полное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование. Клинический диагноз: Идиопатический неосложненный прогрессирующий правосторонний грудной субкомпенсированный сколиоз IV степени. При исследовании функции внешнего дыхания выявлено крайне резкое снижение вентиляционной способности легких с ЖЕЛ 49%, ФЖЕЛ 35% и ОФВыд 34% от должных параметров. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки обнаружена деформация грудной клетки и дислокация внутренних органов. Общие анализы крови, мочи, биохимические анализы в пределах нормы. После клинического разбора было решено выполнить одномоментное двухэтапное хирургическое лечение основного заболевания. Учитывая исходный соматический статус и объем предстоящей операции, была проведена специальная предоперационная подготовка, включающая трехкратное внутримышечное введение пирогенала по схеме: за 72 и 48 часов до операции в дозе 0,5 мкг/кг, за 24 часа до операции в дозе 1 мкг/кг.

В схему предоперационной подготовки также включено однократное введение витамина Е в дозе 10 мг/кг внутримышечно за 24 часа до операции. Операция многоуровневая мобилизующая дискэктомия (Д5-6 - Д10-11) и задний спондилодез с использованием инструментария Харрингтона (по Drummond) выполнена 9.12.99 г. в условиях ТВА с ИВЛ. Премедикация проведена за 30 мин до операции с использованием димедрола в дозе 0,4 мг/кг и реланиума в дозе 0,2 мг/кг. Вводный наркоз: атропин 0,006 мг/кг, фентанил 0,002 мг/кг, тиопентал натрия 1% р-р в дозе 10 мг/кг, листенон 2,5 мг/кг с последующей интубацией трахеи.

Сразу после интубации внутривенно болюсно введен клофелин 0,01% р-р в дозе 0,4 мкг/кг. Основной наркоз поддерживался введением фентанила в дозе 0,002 мг/кг/ч (введения болюсные с интервалом 30 мин), калипсола в дозе 2,5 мг/кг/ч (введение непрерывное через дозатор), клофелина в дозе 0,4 мкг/кг/ч (введение непрерывное через дозатор) при тотальной миоплегии ардуаном в дозе 0,04 мг/кг/ч с ИВЛ аппаратом EVITA 2-DURA, работающим по потоку в режиме с плато на вдохе с FiО₂ 40%. Длительность анестезии составила 5 ч 40 мин. Анестезия на всех этапах операционного периода протекала при стабильных показателях гемодинамики с минимальными колебаниями уровня артериального давления крови и ч. с. с. (АД систолическое 95-90 мм рт.ст., АД диастолическое 55-45 мм рт. ст., ч.с.с. 100-80). Показатели SaО₂ 99-100. Кровопотеря на I этапе (дискэктомия) составила 80 мл (1,7 мл/кг), кровопотеря на II этапе (задний спондилодез) составила 470 мл (10 мл/кг). Общая интраоперационная кровопотеря 650 мл (17,3% ОЦК).

Инфузионная терапия проводилась с применением растворов кристаллоидов 7,6 мл/кг/ч, СЗП 11,5 мл/кг, эритроцитарной массы 5,7 мл/кг. С целью контроля за гомеостазом на основных этапах операционного периода проводился контроль уровня кортизола: альбумина: лактата: глюкозы и показателей эр, Нb, Ht. Существенных отклонений контролируемых показателей от уровня стресс-нормы не наблюдалось.

После окончания операции больная при восстановленном адекватном самостоятельном дыхании и стабильных показателях гемодинамики была переведена в отделение реанимации. Переведена в профильное отделение на 1-е сутки после операции, течение послеоперационного периода без осложнений.

Формула изобретения

1. Способ анестезиологического обеспечения вертебрологических операций у детей и подростков путем создания антистрессовой и антиноцицептивной защиты организма больного, отличающийся тем, что проводят предоперационную подготовку по схеме: за 72 и 48 ч до операции вводят пирогенал в дозе 0,5 мкг/кг внутримышечно, за 24 ч до операции вводят пирогенал в дозе 1 мкг/кг внутримышечно в сочетании с витамином Е в дозе 10 мг/кг; проводят премедикацию, включающую только реланиум в дозе 0,2 мг/кг и димедрол в дозе 0,4 мг/кг внутримышечно; вводный наркоз включает фентанил в дозе 0,002 мг/кг, тиопентал натрия 2,5-1%-ный раствор в дозе 10 мг/кг, листенон в дозе 2,5 мг/кг с последующей интубацией трахеи, после интубации трахеи вводят клофелин 0,01%-ный раствор в дозе 0,4 мкг/кг внутривенно болюсно; основной наркоз включает центральный анальгетик внутривенно, гипноанестетик калипсол в дозе 2,5 мг/кг/ч внутривенно непрерывно через дозатор, клофелин 0,4 мкг/кг/ч внутривенно непрерывно через дозатор при тотальной миоплегии ардуаном в дозе 0,03 мг/кг/ч внутривенно болюсно с искусственной вентиляцией легких аппаратом, работающим по потоку в режиме с плато на вдохе с FiO₂ 40%.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют в качестве центрального анальгетика фентанил в дозе 0,002 мг/кг/ч внутривенно болюсно.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что используют для искусственной вентиляции легких аппарат EVITA - 2 DURA.