Способ лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом

 

Изобретение относится к медицине, конкретно к методам лечения трофических язв и гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Способ включает хирургическую операцию с помощью высокоэнергетического лазера, послеоперационную дезинтоксикационную и антибактериальную терапию и местную терапию раны. Первые двое суток после операции дополнительно проводят внутривенное лазерное облучение крови, затем в течение 5 - 7 суток - антиоксидантную терапию введением внутримышечно 100 - 200 мг мексидола в сутки, а местную терапию раны проводят с использованием салфеток из диальдегидцеллюлозы, содержащих иммобилизованный трипсин и инсулин. Способ позволяет снизить число ампутаций при "диабетической стопе".

Изобретение относится к медицине, конкретно к методам лечения трофических язв и гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

По современным представлениям высокая предрасположенность больных сахарным диабетом к развитию гнойно-некротических поражений нижних конечностей обусловлена симптомокомплексом анатомо-функциональных изменений, связанных с диабетической нейропатией, микро- и макроангиопатией, остеоартропатией, называемым "синдром диабетической стопы".

Традиционный способ хирургического лечения включает операции на сосудах нижней конечности. При развитии гнойно-некротических поражений стопы лечение заключается в ампутации, которую проводят на разном уровне (Большая Медицинская Энциклопедия, М. , изд. "Советская Энциклопедия", 1980, т. 24, с. 298-299).

Восстановительный процесс после операции по традиционному способу является длительным, болезненным, часто возникает необходимость ампутации в течение следующих 2-3 лет другой конечности.

Известен наиболее близкий к заявленному способ лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом с помощью высокоэнергетического CO₂ лазера (Толстых П.И., Луцевич Э.В., Кривихин В.Т. и др. "Новые аспекты в лечении гнойно-некротических поражений стоп больных сахарным диабетом 2 типа", "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". Труды научно-практ. конф., Москва, 1996, с. 208-215).

В известном способе за счет того, что хирургическая обработка раны выполнена с применением лазера с проведением в послеоперационном периоде дезинтоксикационной и антибактериальной терапии и местной терапии раны с помощью растворов антисептиков и антибактериальных мазей, у прооперированных больных снижается экссудативная фаза воспаления, уменьшается лейкоцитарная инфильтрация и создаются благоприятные условия для восстановления микроциркуляции в ране и активизации репаративных процессов.

Изобретение решает задачу повышения эффективности лечения гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных сахарным диабетом.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе лечения гнойно-некротических поражений у больных сахарным диабетом, включающем хирургическую операцию с помощью высокоэнергетического лазера, послеоперационную дезинтоксикационную и антибактериальную терапию и местную терапию раны, первые двое суток после операции дополнительно проводят внутривенное лазерное облучение крови, затем - в течение 5-7 суток проводят антиоксидантную терапию введением внутримышечно 100-200 мг мексидола в сутки, а местную терапию раны проводят с использованием салфеток из диальдегидцеллюлозы, содержащих иммобилизованный трипсин и инсулин.

Мексидол является сукцинатом 2-этил-6-метилпиридина, представляет собой структурный аналог витамина B₆ (П.И.Толстых, В.Т. Кривихин и др. "Лазерное излучение и антиоксиданты в лечении гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных сахарным диабетом" М, Изд. "Орбита-М", 1998, с. 43). Салфетки из диальдегидцеллюлозы, содержащие иммобилизованный трипсин и инсулин, получены по патенту РФ N 2062113, кл. A 61 L 15/38, опублик. 1996.

Способ осуществляют следующим образом: При поступлении больного в стационар предварительно проводят подготовку к операции, затем выполняют лазерную некрэктомию пораженной части конечности и заканчивают лазерной санацией раны.

В послеоперационном периоде проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию и, параллельно, первые двое суток после операции - внутривенное лазерное облучение крови. Местную терапию операционной раны проводят с помощью стерильных салфеток из диальдегидцеллюлозы, содержащих иммобилизованный трипсин и инсулин.

Изобретение иллюстрируют примеры.

Пример 1. Больная С. , 46 лет, поступила в хирургическое отделение с диагнозом: сахарный диабет средней тяжести в стадии декомпенсации. Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы.

В основании 1 пальца стопы на подошвенной поверхности имеется гнойно-некротическая рана с выраженным перифокальным воспалением. В ране прилежит сухожилие длинного сгибателя 1 пальца стопы. При пальпации - болезненность по ходу сухожилия, при этом появляется серозно-гнойное отделяемое из раны.

Анализы: сахар крови - 16,8 ммоль/л; сахар в моче - 32 г/л; ацетон++. По данным УЗДГ, периферический кровоток компенсирован. Лодыжечно-плечевой индекс > 1. Показатель микроциркуляции, по данным ЛДФ, в области пальца - 5, 83 усл.ед.

Предоперационная подготовка заключается в следующем: инфузионная терапия - до 2 литров, подкожно инъекция инсулина 10 ед., за 30 минут до операции внутривенно - 100 мл метрогила. Больная прооперирована в экстренном порядке. Учитывая расположение раны, а также показатели микроциркуляции по данным ЛДФ, первым этапом была выполнена лазерная некрэктомия в области гнойно-некротической раны. Затем полученный сухой струп с помощью скальпеля, с отступлением от края раны, был иссечен. Выполнен разрез по ходу сухожилия 1 пальца стопы. Вскрыт и дренирован абсцесс по ходу синовиального влагалища. Некротизированная подкожно-жировая клетчатка иссечена в пределах здоровой ткани. Хирургическая операция завершена лазерной санацией раны. Наложена салфетка из диальдегидцеллюлозы, содержащая иммобилизованный трипсин и инсулин.

В послеоперационном периоде назначено: Внутривенно метрогил - 100 мг 3 раза в сутки в течение 3-х суток.

Внутримышечно цефазолин - 1,0 г 3 раза в сутки в течение 10 суток.

Инфузионная дезинтоксикационная терапия, суточная доза инсулина в первые сутки - 40 ед.

В первые и вторые сутки после операции выполнено внутривенное лазерное облучение крови ВЛОК (Аппарат "АЛОК-1", мощность 0,5 мВт, сеанс - 30 мин).

Через двое суток после операции назначен курс антиоксидантной терапии: мексидол - 100 мг 2 раза в сутки в течение 5 суток. Суточная доза инсулина - 36 ед.

Местная терапия раны проведена путем наложения стерильных салфеток из диальдегидцеллюлозы, содержащих иммобилизованный трипсин и инсулин.

На фоне проводимой комплексной терапии послеоперационного периода к началу 3 суток отечность стопы и голени спала, температура нормализовалась, сахар крови - 10,6 ммоль/л, сахар в моче - следы, ацетон - отрицательный.

Оценка состояния динамики течения раневого процесса признана удовлетворительной, отмечено раннее образование здоровых грануляций, имеется незначительная зона ограниченного некроза. Также отмечено повышение показателя микроциркуляции, составившего на стопе 9,75 усл. ед. Суточная доза инсулина равна 28 ед., сахар крови - 9,8 ммоль/л.

В начале третьей недели больная повторно прооперирована. С дорзальной поверхности пальца выкроен кожный лоскут. Выполнена ампутация пальца стопы с резекцией головки плюсневой кости, проведена лазерная санация раны. Свободный край кожного лоскута подвернут, большей своей частью прикрыв раневую поверхность. Края раны сведены лейкопластырем. Суточная доза инсулина составляет 20 ед. Что позволяет перевести больную на манинил. Рана зажила вторичным натяжением. Больная выписана под наблюдение участкового врача. При выписке: сахар крови - 8,3 ммоль/л, сахар в моче - отрицательный.

Пример 2. Больной Р., 59 лет. Поступил в хирургическое отделение с диагнозом: сахарный диабет II типа, тяжелое течение в стадии декомпенсации. Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы. Влажная гангрена 5 пальца правой стопы. Дорзальная поперечная флегмона стопы. Кожный некроз тыла стопы. При поступлении состояние больного тяжелое, обусловлено интоксикацией. По местному статусу: выраженная гиперемия и отек всей стопы с распространением до средней трети голени. Имеется влажная гангрена 5 пальца стопы с переходом влажного некроза кожи на тыл стопы, идущего в поперечном направлении.

Анализы: сахар крови - 18,2 ммоль/л, сахар в моче - 46 г/л, ацетон++.

Предоперационная подготовка проведена в течение 3 часов следующим образом: инфузионная терапия - до 2,5 л, подкожно инъекция инсулина -10 ед., за 30 мин до операции внутривенно - 100 мл метрогила.

Экстренная операция: выполнена ампутация 5 пальца стопы с резекцией головки плюсневой кости. Произведено вскрытие и дренирование поперечной флегмоны дорзальной поверхности стопы. Острым путем (скальпель) иссечен весь кожный некроз. После этого, поэтапно, с проведением туалета раны растворами антисептика, выполнена лазерная некрэктомия. При получении сухой раны с зоной коагуляционного струпа скальпелем произведена повторная некрэктомия в пределах здоровой ткани. Операция закончена лазерной санацией раны. Наложена стерильная салфетка из диальдегидцеллюлозы, содержащей иммобилизованный трипсин и инсулин.

В послеоперационном периоде больному назначено: В первые сутки после операции доза простого инсулина - 46 ед.

Внутривенно метрогил 100 мл 3 раза в сутки в течение 5 суток.

В первые трое суток после операции - клофаран внутривенно 1,0 г 3 раза в сутки, потом - внутримышечно.

Инфузионная дезинтоксикационная терапия.

В первые и вторые сутки после операции больному выполнено ВЛОК как в примере 1.

Через двое суток после операции больному в течение 5 суток вводят внутримышечно мексидол 100 мг 2 раза в сутки.

Местная терапия проводится путем наложения на рану салфетки из диальдегидцеллюлозы, содержащей иммобилизованный трипсин и инсулин. Первые трое суток после операции перевязки проводятся ежедневно, потом через 2 суток.

На фоне проводимой комплексной терапии после операционного периода и местного лечения состояние стопы больного к четвертым суткам значительно улучшилось. Нормализовалась температура, сахар крови 11,6 ммоль/л, сахар в моче отсутствует, ацетон - отрицательный. По местному статусу: рана выполнена здоровой грануляцией. Сохраняется незначительная зона перифокального воспаления и отечность стопы. К началу второй недели суточная доза инсулина составляет 36 ед., а к концу недели - 26 ед., средний уровень гликемии 10,2 ммоль/л. При стихании воспалительного процесса к местному лечению дополнена терапия HeNe-лазером (аппарат "Biolas", мощность светового пятна - 10 мВт, время экспозиции - 2 мин, общий курс - 5 сеансов). После этого больному была выполнена аутодермопластика. К этому времени суточная доза инсулина составила 20 ед., что позволило перевести больного на сахаропонижающие препараты. Больной в удовлетворительном состоянии с рекомендациями выписан под наблюдение участкового терапевта. При выписке сахар крови - 9,6 ммоль/л.

Предлагаемым способом было пролечено 137 больных сахарным диабетом II типа с гнойно-некротическими поражениями стоп. В результате отмечено сокращение в 2 раза продолжительности временных фаз воспалительного процесса и повышение функциональной активности микрососудистого русла, о чем свидетельствует (к 14 суткам) значительный прирост в 1,5-2 раза по сравнению с контрольными группами, пролеченными известным способом, показателя микроциркуляции, составившего на стопе 5,6-6,0 ус. ед., а на пальцах 7,7-8,0 ус. ед. Предлагаемый способ способствует компенсации сахарного диабета II типа, позволяет у 88% больных купировать гнойный процесс и ограничиться "малой" операцией, снизить количество высоких ампутаций с 30,9% до 8,0% и уменьшить летальность с 9,52 до 4,05.

Формула изобретения

Способ лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом, включающий хирургическую операцию с помощью высокоэнергетического лазера, послеоперационную дезинтоксикационную и антибактериальную терапию и местную терапию раны, отличающийся тем, что первые двое суток после операции дополнительно проводят внутривенное лазерное облучение крови, затем в течение 5 - 7 суток дополнительно проводят антиоксидантную терапию введением внутримышечно 100 - 200 мг мексидола в сутки, а местную терапию раны проводят с использованием салфеток из диальдегидцеллюлозы, содержащих иммобилизованный трипсин и инсулин.