Способ прогнозирования исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде внутричерепных кровоизлияний аневризматической природы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии аневризм головного мозга. Способ прогнозирования заключается в определении прогностически значимых показателей, которыми являются выраженность соматической патологии X₁, клинико-анатомическая форма ВЧК Х₂, отсроченная ишемия мозга Х₃, внутричерепная гипертензия Х₄, гидроцефалия Х₅, тяжесть состояния больного в день операции Х₆, сроки операции после ВЧК Х₇, повторные ВЧК X₈, и расчете на их основании дискриминантной функции Y по следующей формуле: Y=-1,79+(-0,46)•X₁+0,59•X₂+1,8•X₃+(-0,08)•X₄+0,08•X₅+(-2,43)•X₆+0,43•X₇+1,18•X₈, где X₁, Х₂,....X₈ - значения признаков для конкретного больного, при этом при значении Y≥0 прогнозируют благоприятный исход, а при Y<0 - летальный. Способ позволяет повысить точность и достоверность прогноза. 3 табл.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для определения исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) аневризматической природы на основании сочетания прогностических признаков и их значений у конкретного больного.

Частота внутричерепных кровоизлияний колеблется от 1,6 до 19,4 (в среднем 12) случаев на 100,000 населения в год. В 51-54% случаев причиной ВЧК является разрыв аневризм сосудов головного мозга (так называемые церебральные аневризмы).

Тактика лечения больных в остром периоде разрыва церебральных аневризм является постоянным объектом дискуссий и поисков, так как в это время возникает наибольшая угроза здоровью и жизни пациентов. До 37% больных после разрыва аневризм сосудов головного мозга погибают в результате первичного кровоизлияния, 17% остаются с выраженными неврологическими расстройствами и только у 47% исход заболевания благоприятный. Основные принципы лечения больных в остром периоде разрыва церебральных аневризм включает как непосредственное выключение из мозгового кровотока источника кровоизлияния (аневризму), так и совокупность терапевтических и хирургических пособий по предупреждению и лечению осложнений, возникших в ответ на ВЧК. Однако для полного излечения больных необходима операция. Имеются два вида операций - открытые и внутрисосудистые. Внутрисосудистые операции требуют специального и дорогостоящего оснащения, они применимы не для всех больных, поэтому приоритет остается за открытыми операциями.

Поиск признаков, определяющих течение, исход заболевания, влияющих на принятие решения о рациональном виде лечения для конкретного больного (медикаментозного или хирургического), имеет отражение в многочисленных публикациях.

Вопросы лечения больных с ВЧК аневризматической природы рассмотрены в книге Ч.П. Ворлоу и др. "Инсульт. Практическое руководство для лечения больных (перевод с англ.)" под редакцией д.м.н., проф. А.А. Скоромца, Санкт-Петербург: Политехника, 1998 г., стр.365-367. На основании анализа международных публикаций за последние 30 лет авторы приводят сведения о значимости некоторых признаков, влияющих на прогноз исхода аневризматических ВЧК (уровень сознания больного при поступлении, анатомическая форма ВЧК, возраст, расположение разорвавшейся аневризмы, гидроцефалия, спазм сосудов головного мозга и отсроченная ишемия мозга, повторные кровоизлияния, сроки операций после ВЧК, артериальная гипертензия и нарушение водно-электролитного баланса). В книге отсутствуют четкие рекомендации или схемы выбора лечения, как и способы прогноза исхода заболевания у больных с ВЧК аневризматической природы.

Наиболее близким решением к предлагаемому является способ, приведенный в книге В.В. Лебедева и др. "Хирургия аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния", М: Медицина, 1996 г., стр.72-74. В книге дан перечень наиболее информативных факторов (признаков) и их градаций, которые с применением математического метода линейного дискриминантного анализа позволило получить формулу (решающее правило) для расчетов прогноза исхода открытых операций у больных в остром периоде ВЧК аневризматической природы. Прогноз исхода оперативного лечения включал анализ 10 дооперационных признаков, включающих возраст (X₁), гипертоническая болезнь (Х₂), изменения на ЭЭГ (Х₃), внутричерепная гематома (Х₄), сосудистый спазм (Х₅), соответствие области операции и зоны сосудистого спазма (Х₆), тяжесть состояния [по Ханту и Хессу] (Х₇), сроки операции от момента разрыва аневризмы (X₈), размер аневризмы (Х₉), уровень сознания до операции (Х₁₀), определение коэффициентов значимости признаков и выработку формулы вида Y= -0,021•X₁+(-0,086•Х₂)+(-1,374•Х₃)+0,023•X₄+0,034•Х₅+1,127•Х₆+(-1,934•Х₇)+0,076•Х₈+0,085•Х₉+0,285•Х₁₀+7,635, где X₁, X₂...X₁₃ - значения признаков.

Значение Y<0 соответствует летальному исходу, Y>0 - благополучному исходу оперативного лечения. Вероятность благоприятного исхода на основании 10 дооперационных признаков при Y>0 равна 75%, летального исхода при Y≤0-74,2%. Правильность прогноза исхода операций проверена на 142 больных.

Недостатком предложенного в указанной работе способа прогнозирования исхода открытых операций у больных в остром периоде ВЧК аневризматической природы является включение в формулу прогностических признаков, без учета их значений для разных возрастных групп пациентов. Математическая обработка прогностических признаков и применение их значений в формуле прогнозирования исхода открытых операций без учета возрастных характеристик снизила достоверность результатов прогноза. Эта особенность послужила причиной проведения нашей работы для уточнения количества прогностических признаков и их значений в способе прогнозирования исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы.

Задача предлагаемого способа прогнозирования - упрощение операций способа и повышение его достоверности.

Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы, основанном на выявлении и анализе характерных признаков заболевания, анализируют сочетание прогностически значимых признаков, включающих выраженность соматической патологии (X₁), анатомическая форма кровоизлияния (Х₂), отсроченная ишемия мозга (Х₄), внутричерепная гипертензия (Х₄), гидроцефалия (Х₅), тяжесть состояния больного (X₆), сроки операции после ВЧК (Х₇), повторное кровоизлияние (Х₈), и рассчитывают дискриминантную функцию Y по следующей формуле: Y=-1,79+(-0,46)•X₁+0,59•X₂+1,8•Х₃+(-0,08)•Х₄+0,08•X₅+(-2,43)•Х₆+0,43•Х₇+1,18•Х₈, где X₀, X₁, X₂,...X₈ - значения прогностических признаков.

Если в результате подстановки данных X₁, Х₂, ...X₈ для конкретного больного получается значение Y≥0, то прогнозируют благоприятный исход лечения, а при значении Y<0 прогнозируют неблагоприятный исход лечения.

Предлагаемый способ позволяет оперативно и с высокой степенью достоверности (в 79,3% в группе выживших больных и в 82,6% - умерших больных) прогнозировать исход оперативного лечения. На основании такого способа прогнозирования исхода можно принять обоснованное решение для применения хирургического вида лечения у больных среднего возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы.

Разработка способа прогнозирования исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы включала: 1) отбор прогностически значимых признаков, влияющих на исход хирургического лечения; 2) использование математического метода линейного дискриминантного анализа, который позволяет выявить ту совокупность признаков, которая дает наибольший процент благоприятных и неблагоприятных исходов операции и получить формулу (решающее правило), позволяющую отнести каждого больного к определенной группе (1-ая группа - выжившие, 2-ая группа - умершие), когда заранее не известно, к какой из групп он принадлежит. В результате применения этого метода получается линейная форма (называемая дискриминантной функцией) вида Y=С₀+C₁X₁+С₂Х₂+...C_kX_k, где k - число признаков;
X₀, X₁, X₂,...X_k - значения признаков для конкретного больного;
C₀, C₁, C₂,...C_k - коэффициенты признаков, которые определяются в результате применения метода дискриминантного анализа.

Если в результате подстановки данных X₀, X₁, X₂,...X_k для конкретного больного в указанную линейную форму получается значение Y≥0, то больной относят к первой группе (пациент выжил), если <0, то ко второй (умер).

В нашем случае задача сводится к тому, что врач должен определить, какой из двух исходов лечения наиболее вероятен для больного на основе наличия или отсутствия k признаков. Помимо этого, при проведении дискриминантного анализа рассчитываются вероятности ошибочной классификации для каждой группы пациентов, т.е. вероятности, с которыми больной из первой группы может попасть во вторую и, наоборот. На основании этих вероятностей можно судить о надежности прогноза (дискриминации).

Статистическую обработку материала выполняли на ПЭВМ типа IBM PC AT "Pentium-233MMX" на основании индивидуально разработанных программ на языке "FORTRAN" с использованием стандартной подпрограммы для расчета дискриминантного анализа из математического обеспечения SSP. Коэффициенты корреляций считались значимо отличными от 0 при Р<0,05 (для двусторонней альтернативы).

Результаты исследования
Предлагаемый способ прогнозирования исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы был разработан на анализе данных 114 пациентов. С учетом сведений литературы и собственных клинических наблюдений, для проверки гипотезы о влиянии на исход хирургического лечения были отобраны 8 дооперационных прогностически значимых признаков.

Характеристика признаков и их градации представлены в табл.1. По степени значимости прогностические признаки убывают в следующем порядке: тяжесть состояния больного в день операции --> отсроченная ишемия мозга --> выраженность соматической патологии --> гидроцефалия --> сроки операции после ВЧК --> повторные ВЧК --> внутричерепная гипертензия --> клинико-анатомическая форма ВЧК.

После отбора прогностически значимых признаков проведен дискриминантный анализ в группах выживших и умерших оперированных больных среднего возраста. В результате проведения дискриминантного анализа были определены коэффициенты дискриминантной функции, соответствующие выбранным признакам (C₀-C₈), значения которых приведены в табл.2.

Помимо получения оценок коэффициентов дискриминантной функции была рассчитана вероятность ошибочной классификации (т.е. вероятности, с которыми выжившие больные могут попасть в группу умерших и, наоборот), являющейся характеристикой надежности прогноза (табл.3). Из данных табл. 3 следует, что вероятность ошибочной классификации составляет 20,7% у выживших больных и 17,4% - у умерших больных. Следовательно, вероятность правильного прогноза с применением нашего способа составляет 79,3% в группе оперированных выживших больных и 82,6% - умерших больных.

При учете 8 пооперационных признаков мы получили дискриминантную функцию (решающее правило) для прогноза исхода у оперированных больных среднего возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы, имеющую вид
Y=-1,79+(-0,46)•X₁+0,59•X₂+1,8•X₃+(-0,08)•X₄+0,08•X₅+(-2,43)•Х₆+0,43•Х₇+1,18•Х₈,
где X₀, X₁, X₂, . . .X₈ - значения признаков для конкретного больного (табл.1).

Значение Y≥0 соответствует благоприятному исходу, если Y<0 - летальному. Вероятность благоприятного исхода при Y≥0 равна 79,3%, а вероятность летального исхода при Y<0 - 82,6%.

Эффективность использования способа прогнозирования исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы иллюстрируют клинические примеры.

Клинический пример 1.

Больной В., 40 лет ( и/б 9165-97 г.), поступил на 1-е сутки внутричерепного кровоизлияния, выявлена мешотчатая аневризма развилки правой средней мозговой артерии, внутримозговая гематома объемом 90 мл в правых лобно-теменно-височной долях мозга. Распределение прогностических признаков было следующим: выраженность соматической патологии (X₁) - 3 [резко выраженное за счет ГБ III ст., ИБС]; клинико-анатомическая форма ВЧК (X₂) - 3 [внутричерепная гематомы II типа] ; отсроченная ишемия мозга (X₃) -2 [отсутствует] ; внутричерепная гипертензия (X₄) - 4 [резко выраженная]; гидроцефалия (X₅) - 3 [выраженная], тяжесть состояния в день операции (X₆) - 2 [субкомпенсированное]; сроки операции после ВЧК (X₇) - 2 [на 4-е сутки ВЧК]; повторные ВЧК (X₈) - 2 [не было] . Подставляя данные в дискриминантную функцию, получаем
Y=-1,79+(-0,46)•3+0,59•3+1,8•2+(-0,08)•4+0,08•3+(-2,43)•2+0,43•2+1,18•2= 1,7
Значение Y>0, следовательно, исход заболевания, вероятнее всего, благоприятный. Прогноз подтвердился: произведена операция с клипированием аневризмы и удалением внутримозговой гематомы, больной выздоровел.

Клинический пример 2.

Больная А. , 43 года ( и/б 13770-96 г.), поступила на 11-е сутки после повторного внутричерепного кровоизлияния, выявлена мешотчатая аневризма передней мозговой-передней соединительной артерии, субарахноидальная форма ВЧК. Распределение прогностических признаков было следующим: выраженность соматической патологии (X₁) - 1 [отсутствует]; клинико-анатомическая форма ВЧК (X₂) - 1 [САК]; отсроченная ишемия мозга (X₃) - 1 [имеется]; внутричерепная гипертензия (X₄) - 2 [нерезко выраженная]; гидроцефалия (X₅) - 1 [отсутствует], тяжесть состояния в день операции (X₆) - 2 [субкомпенсированное]; сроки операции после ВЧК (X₇) - 1 [на 2-е сутки повторного ВЧК]; повторные ВЧК (X₈) - 1 [было 1 повторное ВЧК]. Подставляя данные в дискриминантную функцию, получаем
Y=-1,79+(-0,46)•1+0,59•1+1,8•1+(-0,08)•2+0,08•1+(-2,43)•2+0,43•1+1,18•1= -2,71
Значение Y<0, следовательно, исход заболевания, вероятнее всего, неблагоприятный. Прогноз подтвердился - произведена операция с клипированием аневризмы, однако больная погибла вследствие развития декомпенсированной отсроченной ишемии мозга.

Наше исследование показало, что для прогнозирования исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде ВЧК аневризматической природы достаточно анализировать сочетание 8 дооперационных признаков: выраженность соматической патологии, клинико-анатомическая форма ВЧК, отсроченная ишемия мозга, внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, тяжесть состояния больного в день операции, сроки операции после ВЧК, повторные ВЧК.

Предлагаемый способ обеспечивает вероятность правильного прогноза исхода лечения у 79,3% оперированных выживших больных и у 82,6% - умерших больных. Использование указанного выше аналога (В.В. Лебедева с соавт.) с учетом 10 дооперационных признаков обеспечивает вероятность правильного прогноза лечения у 72,2% оперированных выживших больных и 75% - умерших больных.

Уточнение прогностически значимых признаков и определение их коэффициентов дискриминантной функции для конкретной возрастной группы больных (среднего возраста) в нашем способе (по сравнению с аналогом) позволило уменьшить число прогностических признаков и увеличить частоту правильного прогноза исхода в обеих группах пациентов: на 7,1% у оперированных выживших и на 7,6% - у умерших больных.

Формула изобретения

Способ прогнозирования исхода хирургического лечения у больных среднего возраста в остром периоде внутричерепных кровоизлияний аневризматической природы, основанный на выявлении и анализе характерных признаков заболевания, отличающийся тем, что анализируют сочетание прогностически значимых признаков, включающих выраженность соматической патологии X₁, клинико-анатомическая форма ВЧК Х₂, отсроченная ишемия мозга Х₃, внутричерепная гипертензия Х₄, гидроцефалия Х₅, тяжесть состояния больного в день операции Х₆, сроки операции после ВЧК Х₇, повторные ВЧК X₈, и рассчитывают дискриминантную функцию Y по следующей формуле:
Y=-1,79+(-0,46)•X₁+0,59•X₂+1,8•X₃+(-0,08)•X₄+0,08•X₅+(-2,43)•X₆+0,43•Х₇+1,18•Х₈,
где X₁, X₂, .... X₈ - значения признаков для конкретного больного,
и при значении Y≥0 прогнозируют благоприятный исход, а при Y<0 - летальный.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3