Способ определения показаний к малоинвазивным вмешательствам при экссудативных плевритах у детей

 

Способ может быть использован в медицине, а именно в пульмонологии. Больному проводят эхографию органов грудной клетки в различных положениях пациента по стандартным топографо-анатомическим линиям. Оценивают локализацию, количество, характер экссудата, толщину плевральных листков, шварт и наложений, состояние субплевральных отделов легких. При обнаружении однородного анэхогенного - серозного, экссудата или жидкого гнойного, неоднородного из-за множества мелких сигналов, расположенных по всей площади выпота, экссудата определяют показания к плевральной пункции и консервативной терапии. При наличии в плевральной полости густого гноя, грубых фибриновых шварт и спаек определяют показания к торакоскопическому адгезиолизу и санации плевральной полости. Способ позволяет повысить точность определения.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к диагностическим методам в детской хирургии.

Частота деструктивных пневмоний в детском возрасте в последние годы уменьшилась в 1,5-2 раза, однако летальность, особенно среди детей младшей возрастной группы продолжает оставаться высокой, составляя от 3 до 15% (Баиров Г. А. , Рошаль Л.М., 1991). По данным литературы примерно в 10-36% случаев пневмонии сопровождаются плевральным выпотом, что определяет важность диагностики и лечения плевритов.

Известен способ рентгенодиагностики - обзорная рентгенография органов грудной клетки, позволяющая визуализировать наличие затемнений легочных полей, их локализацию и распространенность (Рентгенодиагностика в педиатрии / Под редакцией В.Ф. Баклановой, М.А. Филиппкина. - М.: Медицина, 1988, - т. 1. - С. 97-100). Данный способ основан на свойстве ионизирующего излучения проникать через биологические ткани. В зависимости от плотности ткани изменяется и глубина проникновения излучения, которое фиксируется на фотопленке. При проведении исследования больного с деструктивной пневмонией для выбора лечебной тактики проводится рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях: передней и боковой. Исследование выполняется в вертикальном положении больного. По степени и интенсивности затемнения легочных полей определяется дальнейшая тактика лечения.

Однако при обзорной рентгенографии невозможно отдифференцировать субплеврально расположенные воспалительные очаги легкого от плеврита, определить характер экссудата: серозный, гнойный, фибринозный; на рентгенограмме он выглядит одинаково - как гомогенное затемнение. Таким образом, различить скопление серозного экссудата вокруг легкого от густого фибрина только по "классической" рентгенологической картине достаточно сложно. Это создает значительные трудности для специалистов при определении показаний для торакоскопического вмешательства, так как при серозном и серозно-гнойном характере экссудата лечение проводится пункционным методом, а в стадию организации процесса, когда гной становится густым и фибрин в виде грубых шварт деформирует плевральную полость, вызывая массивный спаечный процесс, показано оперативное лечение - торакоскопическое удаление фибрина с плевры, легкого и санация плевральной полости.

Технический результат - повышение точности определения показаний за счет получения дифференцированной картины исследуемого объекта.

Способ определения эхографических показаний к малоинвазивным вмешательствам при экссудативных плевритах у детей осуществляется следующим образом. Органы грудной клетки исследуют конвексным датчиком частотой 5 МГц без предварительной подготовки больного. С целью получения максимальной информации эхографию проводят в различных положениях пациента: лежа на спине, на животе, правом, левом боку и сидя. Обследуют с обеих сторон грудной клетки по стандартным топографо-анатомическим линиям: околопозвоночным, лопаточным, подмышечным, среднеключичным и окологрудинным. Продольное сканирование начинают из нижних межреберий в направлении снизу вверх. В предполагаемой зоне интереса для получения максимальной информации выполняют поперечные и косые срезы под разными углами линейным датчиком частотой 7,5 МГц.

Для выявления патологии базальных отделов легких и плевральных полостей в качестве акустического окна используют печень (справа) и селезенку (слева). Для этого датчик устанавливают субкостально с максимальным наклоном оси сканирования вверх и ориентацией ультразвукового луча в область плеча одноименной стороны, что позволяет оценить наддиафрагмальное пространство.

Верхние отделы легких исследуют из над- и подключичных ямок с использованием различных углов ввода луча. Исследование проводят при спокойном дыхании ребенка, при необходимости - на глубине вдоха. Оценивают локализацию, количество, характер экссудата (серозный, гнойный, фибринозный), толщину плевральных листков и наложений, разграничивают свободный выпот от осумкованного. В норме жидкости в плевральной полости нет, но при плеврите скапливается экссудат. Если он однородный анэхогенный (серозный) или неоднородный из-за множества мелких сигналов, расположенных по всей площади выпота (жидкий гной), то в данном случае показана плевральная пункция. С практической точки зрения существенной возможностью эхографии является определение с ее помощью оптимального места пункции плевральной полости и контроля за положением и направлением иглы.

Если в плевральной полости на фоне жидкости визуализируются грубые фибриновые шварты в виде линейных эхоструктур высокой эхогенности, тянущиеся под различными углами между утолщенными за счет гноя и фибрина плевральными листками и делящие свободное пространство плевральной полости на ячейки, то это свидетельствует о том, что легкое сдавлено фибриновыми наложениями и гнойными массами. В данном случае показана торакоскопическая операция с ликвидацией фибриновых шварт и плевропульмональных спаек, санация плевральной полости.

Эхография очень четко визуализирует ширину расхождения плевральных листков, субплеврально расположенные инфильтраты и абсцессы легкого, позволяет достоверно диагностировать количество экссудата, локализацию фибринозных агрегаций на плевре и легком и позволяет оптимально определить показания к оперативному лечению.

Данный способ ультразвукового исследования мы применили у 104 больных в возрасте от 2 до 14 лет с деструктивной пневмонией, осложненной плевритом.

Пример 1. Девочка Катя К. в возрасте 1 года, ист. бол. 2487, поступила в РДКБ на 14-й день болезни с жалобами на повышенную температуру тела до 38-39^oС, кашель, одышку.

Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 37,9^oС. Одышка до 60 в минуту. Аускультативно в легких слева дыхание ослаблено, под лопаткой выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, справа - жесткое дыхание.

На обзорной рентгенограмме легких отмечено гомогенное затемнение левого легочного поля по боковому контуру, начиная от 3-го ребра и ниже, купол диафрагмы не прослеживается, синус запаян. Произведена плевральная пункция, получено 95 мл прозрачной серозной жидкости, через день - 30 мл подобного экссудата.

Для определения дальнейшей тактики лечения произведена эхография органов грудной клетки в положении ребенка лежа на спине, затем на животе. Конвексным датчиком частотой 5 МГц осуществляли продольные срезы по стандартным анатомо-топографическим линиям, начиная от нижних отделов грудной клетки по направлению вверх. Для выявления патологии базальных отделов легких и плевральных полостей в качестве акустического окна использовали печень (справа) и селезенку (слева). При обнаружении экссудата в плевральной полости для получения максимальной информации выполняли поперечные и косые срезы под разными углами линейным датчиком частотой 7,5 МГц. При УЗИ выявлено: в заднем реберно-диафрагмальном синусе слева определяется однородный анэхогенный экссудат в количестве около 100 мл, расхождение плевральных листков 22 мм.

Учитывая данные эхографии, оперативное вмешательство больному в данном случае не показано. Проведена двукратно плевральная пункция, при которой получено сначала 95 мл прозрачной серозной жидкости, через день - 30 мл подобного экссудата; назначена соответствующая антибактериальная терапия.

Проведена комплексная консервативная терапия. Состояние девочки улучшилось. На контрольной эхограмме отмечалась положительная динамика в сторону уменьшения количества экссудата в заднем реберно-диафрагмальном синусе слева: определялось около 15 мл анэхогенной жидкости, расхождение плевральных листков 5 мм.

На 18-й день после поступления ребенок в удовлетворительном состоянии был выписан домой.

Пример 2. Мальчик Ильшат К. в возрасте 2 лет, ист. бол. 1934, поступил в РДКБ с жалобами на одышку, затрудненное дыхание, повышенную температуру тела. Болен в течение недели.

Объективно: состояние тяжелое; температура тела 38,9^oС. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Аускультативно в легких жесткое дыхание, слева резко ослаблено, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. При плевральной пункции получено 40 мл, через день - 60 мл серозно-гнойного экссудата.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 2 ребра вниз по переднему контуру левое легочное поле тотально затемнено; купол диафрагмы не виден; синус запаян.

На фоне проводимой терапии состояние ребенка не улучшалось. Сохранялась гипертермия, одышка, ослабленное дыхание слева.

Для определения дальнейшей тактики лечения и определения показаний к торакоскопии произведена эхография органов грудной клетки в положении ребенка лежа на спине, животе, боку и сидя по стандартным анатомо-топографическим линиям. Проводились продольные сканы конвексным датчиком частотой 5 МГц от нижних отделов грудной клетки к верхним. При выявлении патологии плевральной полости осуществляли косые и поперечные срезы под различными углами линейным датчиком частотой 7,5 МГц. При этом выявлено: в левой плевральной полости от паравертебральной до среднеключичной линии, начиная от 2-го ребра и ниже, определяется большое количество неоднородного за счет гиперэхогенных включений экссудата шириной 21-36 мм с множественными фибринозными швартами в просвете, напоминающими ячеистые соты. На обоих листках плевры - массивные фибринозные наложения. Субплеврально ткань легкого инфильтрирована, безвоздушна, пониженной эхогенности, то есть по данным эхографии отмечалось коллабирование легкого гнойно-фибринозными массами, что являлось показанием к торакоскопическому лечению.

После подготовки больному произведено торакоскопическое удаление фибрина из плевральной полости и расправление легкого. На операции: плевральная полость запаяна, проведено отделение легкого от плевральной стенки. Висцеральная и париетальная плевра покрыты плотным слоем фибрина толщиной до 2 мм, последний удален. В заднем костодиафрагмальном синусе вскрыт абсцесс, получено 20 мл густого гноя, который аспирирован.

Через день на контрольной эхограмме грудной клетки в левом плевральном синусе по лопаточной линии определяется анэхогенное содержимое с большим количеством эхогенных включений (хлопья фибрина), здесь же определяется образование округлой формы с четким ровными контурами неоднородной жидкостно-тканевой структуры размерами 20 мм в диаметре (абсцесс?). Полученные интраоперационные данные совпали с предварительными данными эхографии. Гистологическое заключение подтвердило диагноз.

После этого произведена повторная торакоскопическая ликвидация фиброторакса, при которой обнаружен выраженный спаечный процесс, левый костодиафрагмальный синус запаян. При выделении места бывшего абсцесса получено 5 мл густого гноя, который аспирирован.

На последующих контрольных эхограмме и обзорной рентгенограмме органов грудной клетки отмечалась положительная динамика.

На 39-й день после поступления ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Таким образом, наши исследования показывают высокую информативность УЗИ в диагностике диффузных и осумкованных плевритов. Необходимость своевременного определения рациональной лечебной тактики у больных с эмпиемой плевры, а также часто возникающая необходимость радикальных вмешательств значительно повышают роль ультразвукового исследования.

Эхография органов грудной клетки может быть использована врачами лучевой диагностики совместно с эндоскопистами и хирургами общего профиля, а также другими специалистами, занимающимися бронхопульмональной патологией у детей.

Формула изобретения

Способ определения показаний к малоинвазивным вмешательствам при экссудативных плевритах у детей путем визуального исследования плеврального содержимого, отличающийся тем, что больному проводят эхографию органов грудной клетки в различных положениях пациента по стандартным топографо-анатомическим линиям, оценивают локализацию, количество, характер экссудата, толщину плевральных листков, шварт и наложений, состояние субплевральных отделов легких и при обнаружении однородного анэхогенного - серозного экссудата или жидкого гнойного, неоднородного из-за множества мелких сигналов, расположенных по всей площади выпота экссудата, определяют показания к плевральной пункции и консервативной терапии, а при наличии в плевральной полости густого гноя, грубых фибриновых шварт и спаек определяют показания к торакоскопическому адгезиолизу и санации плевральной полости.