Способ лечения атипической гиперплазии эндометрия

 

Изобретение относится к медицине, онкологии, может быть использовано при атипической гиперплазии эндометрия. Вводят в полость матки фотосенсибилизатор, например раствор аминолевулиновой кислоты. Проводят визуальную диагностику состояния слизистой оболочки. Выполняют деструкцию слизистой путем вапоризации с мощностью 240-300 Вт. Величину мощности изменяют в процессе деструкции в зависимости от степени поражения слизистой оболочки. Способ позволяет точно обработать слизистую со снижением риска перфорации матки. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, в частности к онкогинекологии.

В понятие начальный рак эндометрия специалисты включают атипическую гиперплазию с дисплазией эпителия III степени, карциному in situ и рак эндометрия Iа стадии. До недавнего времени гистерэктомия с пролонгированной гормонотерапией гестагенами являлись наиболее распространенными методами лечения, обуславливающими предельно возможные высокие и стабильные отдаленные результаты. Учитывание благоприятного клинического течения начального рака эндометрия (пятилетняя выживаемость 98,7%) привело к поиску новых, менее инвазивных подходов, направленных на излечение онкопатологии без удаления матки. С развитием гистероскопической хирургии появилась возможность прямого воздействия на патологически измененный эндометрий. Постепенное внедрение широко и эффективно применяемой в гинекологической практике по поводу излечения фоновых заболеваний эндометрия (полипы эндометрия, миома матки с подслизистым расположением узла, рецидивирующая гиперплазия слизистой оболочки матки) гистерорезектоскопической аблации позволило пересмотреть традиционные каноны терапии и применить данный метод в лечении начального рака эндометрия.

Под термином "аблация" подразумевают любой вид деструкции эндометрия с полным уничтожением его базального слоя с подлежащим миометрием на глубину 3-4 мм и более. К настоящему моменту известны следующие электрохирургические техники деструкции слизистой оболочки матки: резекция, коагуляция и вапоризация. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки, что позволяет хирургу выбрать наиболее оптимальный и приемлемый способ деструкции в каждом индивидуальном случае.

Известен радикальный метод лечения гиперплазии слизистой оболочки тела матки путем оперативного удаления матки с придатками (Le Bouedec G., de Latour M. , Dauplat J. Myomes uterins expansifs sous tamoxifene. 11 observations. //Presse Med, 1995, Nov. 25).

Данному способу присущи все недостатки оперативного вмешательства, связанные как с большим объемом повреждения тканей, так и длительностью и сложностью послеоперационного восстановления пациенток. Кроме того, такой метод неприемлем для значительной части больных, отягощенных сопутствующими заболеваниями.

Известен способ лечения гиперпластических процессов слизистой оболочки матки, включающий выскабливание матки после предварительной цервикогистероскопии (Atlante M., Botti С., Minasi P., Chicchirichi R., Isabell F., Mariani L., Pozzi M. Ruolo dell histeroskopia nel follow up di pazienti mastectomizzate sottoposte a terapia adiuvante con tamoxifene (ТАМ) //Minerva Ginecol, 1995, Jun).

Недостатками известного способа являются инвазивность, необходимость дачи наркоза, частое рецидивирование гиперпластических процессов эндометрия после выскабливания, требующее повторных кюратажей матки.

Наиболее близким техническим решением к предлагаемому служит способ лечения атипической гиперплазии эндометрия, включающий деструкцию слизистой оболочки (RU 2108067, 1998).

Недостатками прототипа являются инвазивность, невысокая чистота и точность обработки с высоким риском перфорации тела матки, частые рецидивы гиперпластических процессов эндометрия, низкая эффективность лечения при показаниях начального рака.

Решаемой данным изобретением задачей служит расширение спектра показаний, лечение которых обеспечивается данным способом при одновременном повышении чистоты и точности обработки слизистой оболочки тела матки, а также снижении вероятности перфорации матки, возникновения рецидивов и осложнений.

Задача решается тем, что перед деструкцией в полость матки вводят фотосенсибилизатор и проводят визуальную диагностику состояния слизистой оболочки, по результатам которой выбирают последовательность и глубину проведения деструкции, и, кроме того, тем, что деструкцию осуществляют электровапоризацией при мощности 240-300 Вт. При этом величину мощности изменяют в процессе проведения деструкции в зависимости от места и степени поражения слизистой оболочки, а в качестве фотосенсибилизатора используют раствор аминолевулиновой кислоты.

Указанные отличительные признаки существенны. Введение в полость матки раствора аминолевулиновой кислоты позволяет точно определить локализацию и степень поражения эндометрия и при этом кислота, впитываясь в слизистую оболочку, изменяет ее свойства, обеспечивая ускорение и полноту процесса деструкции. Наилучшие результаты достигаются при проведении деструкции методом электровапоризации при мощности 240-300 Вт. Величину мощности повышают в области поражения и уменьшают в других областях матки, чем достигается повышение точности и чистоты обработки и уменьшается вероятность перфорации тела матки.

Способ иллюстрируется следующим примером.

За 2-3 часа до начала операции в условиях перевязочной в полость матки с помощью шприца Брауна вводится 1 доза (20 мл) раствора аминолевулиновой кислоты. По истечении времени экспозиции, необходимого для всасывания кислоты в патологически измененную слизистую оболочки матки, выполняют предоперационную флюоресцентную диагностику под воздействием светового излучения в ультрафиолетовом спектре для оценки истинной распространенности опухолевого процесса.

После расширения шеечного канала расширителями Гегара до N 10, необходимого для введения наружного тубуса резектоскопа, под воздействием светового излучения в ультрафиолетовом диапазоне начинают флюоресцентную диагностику, при которой в виде участков багрового цвета выявляются очаги накопления фотосенсибилизатора (аминолевулиновой кислоты) в опухолево измененной слизистой. В дальнейшем уточняется топография изменений и петлей резектоскопа выполняется прицельная биопсия эндометрия с последующим морфологическим исследованием. Впитавшаяся в слизистую оболочку кислота изменяет ее свойства и подготавливает к процессу вапоризации, который проходит в этих условиях более эффективно.

Под контролем зрения в режиме электровапоризации, мощностью тока 240 Вт выполняется аблация всей слизистой оболочки матки, а в местах избыточного накопления фотосенсибилизатора осуществляется более глубокая деструкция эндометрия в аналогичном режиме, но при мощности тока 300 Вт.

Процедура осуществляется монополярным электродом в режиме "резки" при мощности 240-300 Вт. При вапоризации используют электрод в виде цилиндра с шипами - "вапоротрод", обеспечивающий более глубокое погружение в ткань и при соответствующей мощности позволяющий проводить более глубокую деструкцию эндометрия. Вапоризация эндометрия в сочетании с предварительной обработкой слизистой аминолевулиновой кислотой эффективна при деструкции "неподготовленного" эндометрия, при гиперплазии базального слоя, а также при сочетании гиперпластических и онкологических процессов эндометрия с аденомиозом, когда в патологический процесс вовлечены нижележащие слои миометрия. При вапоризации не происходит такой травматизации сосудов миометрия, как при резекции эндометрия. Для вапоризации не характерны кровотечение во время и после операции, а также существенная интравазация жидкости.

Использование во время аблации флюоресцентного исследования с опухолевотропными фотосенсибилизаторами и их метаболитами оказывает существенно значимую помощь в диагностике заболевания и оценке его распространенности. Принцип действия основан на выявлении злокачественных новообразований малых размеров (до 1 мм) за счет избирательного накопления в них заранее вводимого в организм больной фотосенсибилизатора с последующей регистрацией флюоресценции (собственной и индуцированной) на экране видиосистемы при воздействии лазерного излучения в ультрафиолетовом спектре. Флюоресцентная диагностика с аминолевулиновой кислотой позволяет визуализировать невидимые глазом микроскопические опухолевые очаги на казалось бы неизмененной слизистой, уточнять их топографию и прицельную биопсию с этих мест. Кроме того, указанная кислота служит своего рода катализатором процесса деструкции, обеспечивая большую эффективность процедуры.

Формула изобретения

1. Способ лечения атипической гиперплазии эндометрия, включающий деструкцию слизистой оболочки, отличающийся тем, что перед деструкцией в полость матки вводят фотосенсибилизатор и проводят визуальную диагностику состояния слизистой оболочки, деструкцию осуществляют электровапоризацией при мощности 240-300 Вт, при этом величину мощности изменяют в процессе проведения деструкции в зависимости от степени поражения слизистой оболочки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве фотосенсибилизатора используют раствор аминолевулиновой кислоты.