Способ искусственного прерывания беременности

 

Изобретение относится к медицине, в частности к гинекологии, и может быть использовано для искусственного прерывания беременности. Дополнительно до проведения операции удаления плодного яйца из полости матки выявляют признаки внутриутробного инфицирования и инфекционных фетопатий, при этом из плодного материала, извлеченного из полости матки, отбирают пробы, достаточные для выявления возбудителей, передающихся половым путем, после выявления которых заменяют неспецифическую антибактериальную терапию на антибактериальную терапию с учетом выявленного возбудителя в сочетании с неспецифической иммуностимулирующей терапией, причем названный процесс ведут регулярно, контролируя состояние пациентки до полной излеченности от возбудителя инфекции, передающейся половым путем. Данное изобретение позволяет повысить эффективность профилактики послеоперационных осложнений. 4 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к области медицины, а точнее к способам искусственного прерывания беременности, предпочтительно, в ранние сроки, и может быть использовано для помощи широкому кругу пациентов.

Известен способ искусственного прерывания беременности, включающий ввод в организм пациентки препаратов простагландинов в дозах, в 5-10 раз превышающих дозу, необходимую для родовозбуждения, при различных способах введения внутривенного, или подкожного, или внутримышечного, или экстраамниального, или вагинального (при прерывании беременности на ранних стадиях) или ввод в организм пациентки гипертонического раствора, в том числе в сочетании с простагландинами или окситоцином (см. Э.К.Айламазян и др. Акушерство: Учебник для мед. вузов. - 2-е изд., испр. - СПб.: СпецЛит, 2000, с.406-407.

Недостатком способа, особенно при прерывании беременности в поздние сроки, является широкий диапазон противопоказаний по его применению из-за возможной интоксикации организма и побочного действия препаратов (влияющих на сокращение и расслабление гладкой мускулатуры, функцию эндокринных желез, центральную нервную систему, кровообращение, дыхание и т.п.).

Известен также способ искусственного прерывания беременности, включающий ввод гинекологического инструмента в полость матки, разрушение плодного яйца и удаление плодного материала, с последующей неспецифической антибактериальной терапией (см. Э.К.Айламазян и др. Акушерство: Учебник для мед. вузов. - 2-е изд., испр. - СПб.: СпецЛит, 2000, с.401-408.

Данный способ может использоваться достаточно широко и, в зависимости от сроков прерывания беременности, может осуществляться либо посредством вакуум-аспирации (практически - в амбулаторных условиях, с минимальным травмированием тканей полости матки), либо посредством механического выскабливания стенок матки (первый вариант возможен при сроке беременности до 12 недель, а второй может применяться и при больших сроках беременности). Однако и тот и другой способы чреваты осложнениями в виде различных гинекологических заболеваний.

Задача, на решение которой направлено заявленное решение, выражается в повышении эффективности профилактики послеоперационных осложнений.

Технический результат, достигаемый при решении поставленной задачи, выражается в оперативном выявлении, лечении и обеспечении возможности целенаправленной профилактики целого ряда гинекологических заболеваний, кроме того, сокращаются сроки процесса лечения.

Поставленная задача решается тем, что способ искусственного прерывания беременности, включающий ввод гинекологического инструмента в полость матки, разрушение плодного яйца и удаление плодного материала, с последующей неспецифической антибактериальной терапией, отличается тем, что из плодного материала, извлеченного из полости матки, отбирают пробы, достаточные для выявления возбудителей инфекции, передающихся половым путем, после выявления которых заменяют неспецифическую антибактериальную терапию на антибактериальную терапию с учетом выявленного возбудителя, в сочетании с неспецифической иммуностимулирующей терапией, причем названный процесс ведут регулярно, контролируя состояние пациента до полной излеченности от возбудителей инфекции, передающихся половым путем. Кроме того, до проведения операции, посредством трансабдоминального эхосканирования выявляют признаки внутриутробного инфицирования и инфекционных фетопатий, при наличии которых обязательно осуществляют работу по выявлению возбудителей инфекции, передающихся половым путем. Кроме того, в качестве признаков внутриутробного инфицирования и инфекционных фетопатий используют утолщение хориона, и(или) изменение его эхогенности, и(или) наличие в его структуре мелкокистозных включений, и(или) неравномерность эхогенной границы трофобласта по толщине с наличием анэхогенных участков, и(или) аномальное прикрепление эмбриона, и(или) наличие мелкодисперсной взвеси или зернистости, и(или) наличие двойного контура хориона. Кроме того, манипуляции с инструментом в полости матки производят под инструментальным контролем, например, посредством трансабдоминального эхосканирования. Кроме того, для обнаружения возбудителей инфекции, передающихся половым путем, производят комплексное клинико-лабораторное исследование, которое включает не менее двух методов диагностики, например, бактериоскопию, и(или) культуральный метод, и (или) иммуноферментный анализ, и(или) метод полимеразной цепной реакции.

Сопоставительный анализ признаков заявленного решения с признаками прототипа и аналогов свидетельствует о соответствии заявленного решения критерию "новизна".

Признаки отличительной части формулы изобретения решают следующие функциональные задачи: Признаки ". . . из плодного материала, извлеченного из полости матки, отбирают пробы, достаточные для выявления возбудителей инфекции, передающихся половым путем" обеспечивают возможность дальнейшей целенаправленной антибактериальной терапии и тем самым предотвращения возможных осложнений, при этом обеспечивается адекватность антибактериальной терапии составу возбудителей инфекции, передающихся половым путем, поскольку обеспечивается отбор материала именно из полости матки (состав микрофлоры в полости матки только на 15-20% совпадает с составом микрофлоры в цервикальном канале или влагалище), при этом для отбора проб не проводятся никакие дополнительные манипуляции в полости матки.

Признаки "... после выявления которых заменяют неспецифическую антибактериальную терапию на антибактериальную терапию с учетом выявленного возбудителя" обеспечивают возможность целенаправленного воздействия на возбудителей инфекции и тем самым максимально точного, а потому эффективного воздействия на них, что ускоряет процесс лечения.

Признаки "... в сочетании с неспецифической иммуностимулирующей терапией" обеспечивают благоприятный фон для проведения антибактериальной терапии и повышение ее эффективности за счет мобилизации защитных сил организма.

Признаки ". .. названный процесс ведут регулярно, контролируя состояние пациента до полной излеченности от возбудителей инфекции, передающихся половым путем" задают продолжительность во времени курса антибактериальной терапии.

Признаки второго пункта формулы изобретения позволяют заранее определить принадлежность пациентки к группе риска, для которых работы по выявлению возбудителей инфекции, передающихся половым путем, являются необходимым элементом процесса лечения (в данном случае имеется в виду то, что эти работы - на наш взгляд необходимый элемент всякого искусственного прерывания беременности - являются дорогими, а потому без специальных показаний их проведение всем без исключения пациентам недостаточно этично с позиций медицинской этики).

Признаки третьего пункта формулы изобретения определяют перечень эхографических признаков внутриутробного инфицирования и инфекционных фетопатий.

Признаки четвертого пункта формулы изобретения обеспечивают эффективный контроль за положением инструмента в полости матки, исключающий разрыв тканей матки, и обеспечивают полное удаление плодного материала, все это снижает риск осложнений, зависящих от качества проведения операции.

Признаки пятого пункта формулы изобретения обеспечивают достоверность контроля излеченности инфекции за счет более точной верификации возбудителей, при условии одновременного применения не менее двух методов диагностики.

Теоретические предпосылки предлагаемого способа искусственного прерывания беременности. Относительно частым фактором, вызывающим осложнения при искусственном прерывании беременности, является инфекция верхних отделов половых путей. Нередко она поражает плодное яйцо и протекает без каких-либо клинических проявлений в организме женщины, сопровождаясь только эхографическими изменениями. Вместе с тем, клиническое обследование перед абортом предусматривает выявление сопутствующих гинекологических заболеваний (вагиниты, вагинозы и др.), не "привязанных" к полости матки, с последующей санацией очагов инфекции. Т. е. женщины могут иметь влагалищные мазки 1-2 степени чистоты, достаточные для безопасного производства аборта, и одновременно в полости матки могут находиться возбудители инфекций, передающиеся половым путем. Доля женщин, носителей тех или иных видов патогенной микрофлоры (в полости матки), в % от общего количества обследованных может быть представлена следующим образом: Micoplasma hominis - 25%; Micoplasma genitalium - 10%; Ureaplasma urealyticum - 6%; Chlamidia trachomatis - 35%; Neisseria gonorroeae - 20%; HPV 16, 18 - 10%; Trichomonas vaginalis - 15%; Herpes simplex vims I, II - 20%; Cytomegalovirus - 10%. Всего выявлено 39 возбудителей, чаще наблюдалось сочетание двух их видов. Таким образом при использовании общепринятых методик проведения абортов, велик риск инициирования острой и обострения хронической инфекции верхних отделов половых путей, особенно с учетом травмирующего воздействия аборта на ткани полости матки.

Для случаев, когда при эхографическом исследовании обнаруживаются признаки внутриутробного инфицирования и инфекционных фетопатий - признаки хорионита (утолщение хориона, изменение его эхогенности, наличие в его структуре мелкокистозных включений, неравномерность эхогенной границы трофобласта по толщине с наличием анэхогенных участков, аномальное прикрепление эмбриона, наличие мелкодисперсной взвеси (зернистости) и двойного контура хориона), нами и предложен заявляемый способ искусственного прерывания беременности.

Для реализации способа необходим известный набор хирургических и гинекологических инструментов и оборудования, обычно используемого при искусственном прерывании беременности, с учетом сроков проведения операции. Например, при использовании метода вакуум-аспирации (при сроке беременности до 12 недель), кроме обычно используемых при подобного рода операциях инструментов, понадобится набор виброрасширителей, стерильный одноразовый инструмент (пластиковый аспирационный наконечник минимального диаметра, например, 6 мм) и установка электрического отсоса (вакуум-насос).

Кроме этого, необходим аппарат для ультразвукового сканирования, предпочтительно, с разрешающей способностью не менее 0,2 см, например, "Aloka SSD 630", с комплектом датчиков для трансабдоминального и трансвагинального сканирования.

Заявленный способ осуществляется в следующем порядке.

До проведения операции, с целью определения срока беременности (и одновременно выявления признаков внутриутробного инфицирования и инфекционных фетопатий), всем беременным проводят ультразвуковое сканирование органов малого таза с помощью ультразвукового аппарата трансабдоминально (датчик 3 МГц) и трансвагинально (датчик 5 МГц).

Для трансабдоминального сканирования (через переднюю брюшную стенку) органов малого таза необходимо наполнение мочевого пузыря, оптимальным считается такое наполнение, когда мочевой пузырь перекрывает дно тела матки. Мы рекомендуем прием жидкости в количестве 1 л за 1-1,5 ч до исследования или воздержание от мочеиспускания в течение 4-5 ч.

Пациентка размещается на гинекологическом кресле. Переднюю брюшную стенку смазывают вазелиновым маслом и прикладывают к ней датчик ультразвукового аппарата и продвигают его в различных направлениях, для получения необходимого изображения. В качестве признаков внутриутробного инфицирования и инфекционных фетопатий используют утолщение хориона, и(или) изменение его эхогенности, и(или) наличие в его структуре мелкокистозных включений, и(или) неравномерность эхогенной границы трофобласта по толщине с наличием анэхогенных участков, и(или) аномальное прикрепление эмбриона, и(или) наличие мелкодисперсной взвеси или зернистости, и(или) наличие двойного контура хориона.

Сама операция по разрушению плодного яйца и удалению плодного материала соответствует стандартной методике (либо механическое иссечение и удаление плодного материала, либо отделение плодного яйца посредством вакуум-аспирации), выбор которой зависит от срока беременности и возможностей медучреждения. Отличие только в том, что все манипуляции в полости матки, включая зондирование, проводят под контролем трансабдоминальной эхоскопии.

Из плодного материала, удаленного из полости матки, с обеспечением стерильности отбирают пробы в объеме приблизительно 1 см³ и помещают их в специальный пластиковый контейнер с физиологическим раствором. Эти пробы используют для выявления возбудителей инфекции, передающихся половым путем, для чего производят комплексное клинико-лабораторное исследование отобранного материала, которое включает в себя не менее двух методов диагностики, например, бактериоскопию, и (или) культуральный метод, и (или) иммуноферментный анализ, и (или) метод полимеразной цепной реакции (основные методы микробиологической диагностики: микроскопическое исследование; культуральный метод; молекулярная диагностика, т. е. обнаружение фрагментов ДНК/РНК (молекулярно-биологические методы исследования) - полимеразная цепная реакция (ПЦР) и лигазная цепная реакция (ЛЦР); иммунологические - метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), метод непрямой иммунофлюоресценции (НИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), реакция микроиммунофлюоресценции (рМИФ); серологические методы).

Диагностика возбудителей инфекции, передающейся половым путем, не может ограничиться применением одного метода, в настоящее время весьма целесообразно использование двух различных методов диагностики для более точной верификации возбудителей и обоснованности последующих лечебных мероприятий.

При контроле излеченности от возбудителей инфекции, передающихся половым путем, целесообразно также использовать названные методы диагностики. Эти исследования проводят не ранее чем через 1 месяц (лучше 6-8 недель) после окончания антибактериальной терапии (время, необходимое для полного обновления призматического эпителия). При несоблюдении этого правила ДНК погибших микроорганизмов, оставаясь внутри эпителиальных клеток, может дать положительный результат (ложный).

Результаты исследования готовятся 2-3 дня, на это время женщине назначается неспецифическая антибактериальная терапия. Затем лечение подбирается в зависимости от вида выявленного возбудителя от 1 до 3 курсов антибактериальной и иммуностимулирующей (адаптогены, сорбенты, витамино-минеральные комплексы) терапии. Чаще других антибактериальных препаратов использовался доксициклин (медомицин, юнидокс) в 70% (73 чел.) случаях, учитывая его достаточно широкий спектр действия в отношении мико-уреаплазменной, хламидийной и других инфекций, передающихся половым путем, в 18% (19 чел.) случаев (при непереносимости этих препаратов) мы применяли антимикробные препараты группы макролидов: эритромицин (клацид, ровамицин); в 11% (12 чел.) рулид и др.

В женской консультации 4 г. Хабаровска более 10 лет мини-аборты производятся методом вакуум-аспирации, под контролем ультразвуковой трансабдоминальной эхоскопии. Диагностика маточной беременности возможна при акушерском сроке 5-6 недель, т.е. когда задержка менструации при регулярном менструальном цикле составляет 1 неделю и более. В случаях, когда при эхографическом исследовании обнаруживаются признаки внутриутробного инфицирования и инфекционных фетопатий, нами проводилась биопсия хориона при наличии эхоскопических признаков его воспаления и отслойки 20 женщинам в возрасте от 18 до 37 лет. Была также сформирована контрольная группа, состоящая из 9 беременных женщин в возрасте 16-30 лет с эхоскопическими признаками хорионита, которым по разным причинам (чаще финансовым) не производилось исследование хориона на наличие возбудителей инфекции, передающихся половым путем. Женщины обеих групп имели гестационный срок беременности от 3 до 5 недель и влагалищные мазки 1-2 степени чистоты, достаточные для безопасного производства аборта. При этом у всех женщин основной группы были выявлены возбудители инфекции, передающиеся половым путем.

Всего выявлено 39 видов возбудителей, чаще наблюдалось сочетание двух их видов. Все женщины получили соответствующее лечение, не дожидаясь клинических проявлений обострения инфекционных заболеваний. В итоге в основной группе не наблюдалось ни одного случая острых или обострения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Женщинам контрольной группы была назначена эмпирическая антибактериальная терапия сразу после произведенного мини-аборта. Она включала применение сульфаниламидных препаратов (например, бисептол = септрим 480 мг по 2 таблетки 2 раза в день в течение 3 дней, затем по 1 таблетке 2 раза в день еще 4 дня) или метронидазола (например, клион 250 мг по 2 таблетки 3 раза в день 5-7 дней), желательно в сочетании с местной терапией (вагинальные шарики или свечи, содержащие антибактериальные препараты (антибиотики, метронидазол и др.). Их торговые названия: полижинакс, тержинан, клион Д-100, кандебене, канестен и т.п.

Одновременно со дня аборта назначают монофазные низко- и микродозированные оральные контрацептивы (микрогинон, марвелон, логест, регулон и др.). У них тоже есть незначительный противовоспалительный эффект, хотя и косвенный (они сгущают слизь цервикального канала, уплотняя слизистую "пробку"), и инфекции и сперматозоидам трудно проникнуть в полость матки.

Кроме того, после мини-аборта назначают спазмолитики на 5 дней (метацин 0,002 г, галидор 0,1 г, но-шпа 0,04 г, любой из них по 1 таблетке 3 раза в день).

Всем пациентам предписывается половое воздержание 10 дней, затем с презервативом до очередной менструации.

В итоге у женщин контрольной группы отмечено обострение хронического аднексита в 2 случаях (22,2%) и хронического эндометрита в 1 случае (11,1%). Конечно, небольшое количество наблюдений не позволяет сделать окончательные выводы, но предлагаемый метод обследования и реабилитации женщин после мини-аборта является достаточно эффективным и может быть рекомендован для применения в женских консультациях и гинекологических стационарах.

Формула изобретения

1. Способ искусственного прерывания беременности, включающий ввод гинекологического инструмента в полость матки, разрушение плодного яйца и удаление плодного материала с последующей неспецифической антибактериальной терапией, отличающийся тем, что дополнительно до проведения операции выявляют признаки внутриутробного инфицирования и инфекционных фетопатий, при этом из плодного материала, извлеченного из полости матки, отбирают пробы, достаточные для выявления возбудителей, передающихся половым путем, после выявления которых заменяют неспецифическую антибактериальную терапию на антибактериальную терапию с учетом выявленного возбудителя в сочетании с неспецифической иммуностимулирующей терапией, причем названный процесс ведут регулярно, контролируя состояние пациентки до полной излеченности от возбудителя инфекции, передающейся половым путем.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что признаки внутриутробного инфицирования и инфекционных фетопатий выявляют посредством трансабдоминального эхосканирования.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве признаков внутриутробного инфицирования и инфекционных фетопатий используют утолщение хориона, и/или изменение его эхогенности, и/или наличие в его структуре мелкозернистых включений, и/или неравномерность эхогенной границы трофобласта по толщине с наличием анэхогенных участков, и/или анормальное прикрепление эмбриона, и/или наличие мелкодисперсной взвеси или зернистости, и/или наличие двойного контура хориона.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что манипуляции с инструментом в полости матки производят под инструментальным контролем - посредством трансабдоминального эхосканирования.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для обнаружения возбудителей инфекций, передающихся половым путем, производят комплексное клинико-лабораторное обследование, которое включает не менее двух методов диагностики из ряда: бактериоскопия, культуральный метод, иммуноферментный анализ, метод полимеразной цепной реакции.