Способ диагностики проходимости общего желчного протока

 

Изобретение относится к медицине, а именно к экстренной хирургии брюшной полости, и предназначено для диагностики нарушений проходимости общего желчного протока у больных острым холециститом. Больному натощак производят релаксацию сфинктера Одди нитроглицерином, выполняют гепатобилисцинтиграфию, регистрируют время полувыведения радиофармпрепарата из печени, время полувыведения радиофармпрепарата из холедоха и по разнице полученных значений диагностируют механическую обструкцию общего желчного протока. Способ прост в применении и позволяет достоверно судить о наличии препятствия желчеоттоку у больных острым холециститом.

Изобретение относится к медицине, а именно к экстренной хирургии брюшной полости, и предназначено для диагностики нарушений проходимости общего желчного протока.

В последние годы для распознавания нарушения оттока желчи по холедоху у больных с желчно-каменной болезнью все чаще применяется радионуклидное исследование - гепатобилисцинтиграфия. Низкая лучевая нагрузка (12,5 МЗв - при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и 0,38 МЗв - при гепатобилисцинтиграфии), хорошая переносимость пациентами и, что самое главное, высокая чувствительность и специфичность метода позволяют у 78% больных отказаться от травматичных рентгенконтрастных исследований, расширения объема оперативных вмешательств, широко применять малоинвазивные способы лечения больных с данной патологией (А.В. Каралкин, Б.В. Болдин, Г.Д. Саитова, Д. К. Фомин. Гепатобилисцинтиграфия с аминокислотным холекинетическим тестом в дифференциальной диагностике нарушений желчеоттока // Медицинская радиология и радиационная безопасность // М., 2000 - Т. 45, 6, с. 42-45).

Однако при остром холецистите сцинтиграфическая диагностика нарушений желчеоттока на сегодняшний момент не разработана. Существующие немногочисленные публикации о применении гепатобилисцинтиграфии в экстренной хирургии касаются исключительно оценки состояния желчного пузыря (Johnson H.Sr., Cooper В. // The value of HIDA scans in the initial evaluation of patients for cholecystitis // J. Nucl. Med. Assoc. //1999, 85. P. 27-32).

Оценка проходимости желчных путей с проведением стандартной методики сцинтиграфии с пищевой стимуляцией возможна только после стихания воспаления в желчном пузыре, т.е. абсолютно противопоказана у больных с острым холециститом.

Оценка проходимости внепеченочных желчных протоков при остром холецистите является принципиально важной, определяющей объем оперативного вмешательства - от изолированной холецистэктомии до расширенной операции с ревизией желчных протоков.

Известен способ оценки проходимости желчных путей у больных острым холециститом с помощью интраоперационной холангиографии. Однако прямое контрастирование желчных протоков увеличивает продолжительность и трудоемкость оперативного вмешательства, а в 0,8-1,6% случаев осложняется реактивным панкреатитом, повреждением холедоха и двенадцатиперстной кишки (В.В. Родионов, М.И. Филимонов, В.М. Могучев. Калькулезный холецистит, осложненный механической желтухой // Медицина // М., 1991. - 320 с.).

Кроме того, при интраоперационной холангиографии существенно возрастает лучевая нагрузка на медперсонал и больных (В.Ж.Варченя, А.Я. Лагановскис и др. Лучевые нагрузки на пациента при ретроградной панкреатохолангиографии // Медицинская радиология и радиационная безопасность // М., 1985 - T.30, 8. С. 54-56).

Кроме того, остается значительным процент (до 8%) ошибочных заключений по результатам просмотра "влажных" холангиограмм (С.А.Шалимов. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального сосочка. Киев // Здоров'я, 1985. - 152 с.).

О сложности этого метода, принимаемого нами за прототип, свидетельствует то, что функциональное состояние желчеоттока отражают следующие показатели гепатобилисцинтиграфии: 1) время максимального накопления радиофармпрепарата (РФП) в проекции холедоха (Т mах холедоха) - (в норме - до 20 минут), 2) время полувыведения радиофармпрепарата из холедоха (Т 1/2 холедоха) -(нормальное значение - не более 52 минут), 3) количество радиофармпрепарата, поступившего в кишечник. Поступление радиоизотопной метки в двенадцатиперстную кишку считается достаточным, если к концу исследования активность радиофармпрепарата в проекции кишки превышает таковую в проекции холедоха (А. С. Воротынцев. Значение гамма-сцинтиграфии и эхографии в диагностике и лечении заболеваний желчного пузыря и желчных протоков // Диссертация кандидата медицинских наук // М., 1994). При этом в качестве релаксанта сфинктера Одди применялась стандартная пищевая стимуляция (жирные сливки, желтки куриных яиц).

Кроме того, способ-прототип имеет еще и следующие недостатки: 1) несмотря на высокую чувствительность гепатобилисцинтиграфия в диагностике нарушений желчеоттока по внепеченочным желчным путям, специфичность метода невысока вследствие невозможности дифференцировать функциональные нарушения оттока желчи от органических; 2) попытки использовать гепатобилисцинтиграфия у больных острым холециститом недостаточно эффективны, поскольку в 76% случаев имеется нарушение выделительной функции печени различной степени, что при стандартной методике искажает показатели транспорта радиофармпрепарата по холедоху, что в свою очередь ведет к неправильной интерпретации полученных данных и неправильно выбранной хирургической тактике (А. В. Каралкин, Г.Д. Саитова, Д.К. Фомин и др. Способ диагностики нарушений желчеоттока // Патент на изобретение RU 2166333 С2/7 М., 2000. С. 2-3).

Перечисленных выше недостатков лишен предлагаемый нами способ, заключающийся в следующем.

У больных острым холециститом натощак производят релаксацию сфинктера Одди нитроглицерином в дозе 0,002-0,004 под язык, выполняют гепатобилисцинтиграфию, регистрируют время полувыведения радиофармпрепарата из печени, время полувыведения радиофармпрепарата из холедоха и по разнице полученных значений судят о степени проходимости общего желчного протока. В случае превышения разницы времени полувыведения радиофармпрепарата из печени и общего желчного протока более чем на 20 минут диагностируют механическую обструкцию общего желчного протока.

Заявленный способ иллюстрируют следующие примеры.

Пример 1.

Больная П., история болезни 9993, поступила в клинику в экстренном порядке по поводу острого флегмонозного калькулезного холецистита. Соблюдает строгую голодную диету.

Выполнена гепатобилисцинтиграфия с проведением релаксации сфинктера Одди нитроглицерином. Результаты исследования: время полувыведения радиофармпрепарата из печени составило 68 мин, время полувыведения радиофармпрепарата из холедоха - 80 мин. Данные гепатобилисцинтиграфии указывают на выраженное нарушение эвакуации из холедоха возможно механического характера. Однако расчет скорости прохождения радиофармпрепарата по общему желчному протоку по разнице времени полувыведения радиоизотопной метки из холедоха и печени, равный 12 минутам (норма до 20 минут), позволил исключить механический характер нарушения оттока желчи и отказаться от эндоскопической ретроградной панкреатохолангиогорафии на предоперационном этапе.

Больной произведена типичная холецистэктомия с выполнением интраоперационной холангиографии, по данным которой холедох не расширен, механических препятствий пассажу желчи по нему не выявлено, контраст свободно поступает в 12-перстную кишку.

Данный пример демонстрирует возможность выполнения модифицированной методики в экстренном порядке на фоне голодной диеты, без проведения пищевой стимуляции, необходимой при выполнении исследования по способу-прототипу.

Пример 2.

Больная А., история болезни 27021, поступила в клинику в экстренном порядке по поводу острого катарального калькулезного холецистита.

По данным гепатобилисцинтиграфии, выполненной заявленным способом, получены следующие результаты: Т/2 печени составило 44 мин, Т/2 холедоха - 70 минут. Скорость прохождения радиофармпрепарата по общему желчному протоку составила 26 минут (при норме 20 минут), что свидетельствовало о наличии механического препятствия желчеоттоку.

Через сутки больной произведена эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, при которой выявлены стеноз большого соска двенадцатиперстной кишки, холедохолитиаз. Выполнены эндоскопическая папиллосфинктеротомия, холедохолитоэкстракция. В отсроченом порядке больной произведена холецистэктомия с последующей контрольной фистулографией через дренаж холедоха по Аббе (состояние после эндоскопической папиллосфинктеротомии, литоэкстракции, препятствий желчеоттоку нет). Послеоперационный период у больной протекал без осложнений.

Данный пример демонстрирует точность и специфичность предложенного нами метода в дифференциальной диагностике механического и функционального характера нарушений желчеоттока.

Пример 3.

Больной З. , история болезни 26652, поступил в клинику в экстренном порядке по поводу механической желтухи, острого катарального холецистита.

Больному проводилась консервативная терапия, на фоне которой явления гипербилирубинемии были купированы.

Несмотря на проводимую консервативную терапию, у больного развился флегмонозный холецистит, что подтверждено данными ультразвукового исследования органов брюшной полости. Выполнена гепатобилисцинтиграфия заявленным сособом, по результатам которой время полувыведения радиофармпрепарата из печени составило 46 минут (при норме 35 минут), а время полувыведения радиофармпрепарата из холедоха - 57 минут (норма - до 50 минут). Расчет скорости прохождения радиофармпрепарата по гепатикохоледоху по разнице времени полувыведения радиоизотопной метки из холедоха и печени, равный 11 минутам (норма до 20 минут), позволил исключить обструкцию дистального билиарного русла еще на дооперационном периоде. Учитывая результаты гепатобилисцинтиграфии, от дооперационного обследования желчных путей с помощью эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии решено отказаться.

Больной экстренно оперирован. После выполнения холецистэктомии установлено, что холедох находился в плотном инфильтрате, что значительно затрудняло его ревизию, столь необходимую для диагностики, учитывая интраоперационный диагноз и наличие желтух в анамнезе заболевания. Однако на фоне нестабильной гемодинамики больного во время оперативного вмешательства расширенная ревизия желчевыводящих путей русла, включая прямое контрастирование холедоха, не только бы удлинила ход операции, но и могла привести к необратимым последствиям для пациента. Ориентируясь на данные гепатобилисцинтиграфии по заявленному способу, исключившей механическую обструкцию холедоха, вмешательство было ограничено дренированием последнего по Аббе, через дренаж в отсроченном периоде произведена холангиография (патологии в гепатикохоледохе не выявлено, контраст свободно поступает в двенадцатиперстную кишку). Послеоперационный период у больного протекал без осложнений.

Данный пример демонстрирует возможности нового метода при выборе объема до- и интраоперационного обследования. Отказ от дооперационной эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии позволил избежать сложного инвазивного метода диагностики и сократить объем оперативного вмешательства.

Предложенным нами способом в клинике факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского Государственного Медицинского Университета обследованы 82 пациента. У 8 из них гепатобилисцинтиграфия, выполненная по заявленному способу, позволила установить механический характер нарушения желчеоттока, что определило показания к прямому контрастированию желчных протоков. При этом у трех больных выявлен холедохолитиаз, у одного - стеноз Фатерова соска, у четверых имелось сдавление гепатикохоледоха головкой поджелудочной железы.

Среди наших пациентов у 76 больных была выявлена нарушенная эвакуаторная функция гепатоцитов, которая делает невозможной точную оценку состояния проходимости холедоха. Несмотря на это гепатобилисцинтиграфия, выполненная по заявленному способу, у всех больных еще до применения инвазивных методов исследования билиарного дерева позволила достоверно судить о наличии препятствия желчеоттоку.

Кажущаяся простота разработанного технического решения на практике потребовала длительных и многолетних исследований гепатабилиарной системы с помощью радионуклидного метода. Причем указанное решение проблемы совершенно неочевидно вытекало из практики. Стандартная методика гепатобилисцинтиграфии предполагала проведение исследования проходимости холедоха в стандартных условиях пищевой стимуляции. При этом обязательным считалось использование показателей времени полувыведения радиофармпрепарата из строго фиксированных точек гепатобилиарной системы. Видоизменение методики казалось недопустимым направлением, усложняющим и без того достаточно методически сложное исследование.

Сама возможность определения проходимости общего желчного протока у больных острым холециститом считалась недостижимой.

Весьма важной и неожиданной стала возможность определения проходимости общего желчного протока даже у больных с нарушенной функцией гепатоцитов, что позволяет исключать при диагностике ложную картину механической обструкции общего желчного протока, которая формировалась бы в случае использования стандартного метода проведения гепатобилисцинтиграфии с пищевой стимуляцией.

Таким образом, гепатобилисцинтиграфия, выполненная по заявленному способу, эффективна в плане дифференциальной диагностики механической обструкции и функциональных нарушений оттока желчи у больных острым холециститом в 100%. Это позволяет значительно ограничить показания к эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и значительно повысить безопасность обследования пациентов.

Наш способ прост, доступен для выполнения во всех хирургических клиниках, оснащенных радионуклидными лабораториями и может быть осуществлен по данному описанию.

Формула изобретения

Способ диагностики проходимости общего желчного протока при остром холецистите, отличающийся тем, что у больных острым холециститом натощак проводят релаксацию сфинктера Одди нитроглицерином в дозе 0,002-0,004 г под язык, выполняют гепатобилисцинтиграфию, регистрируют время полувыведения радиофармпрепарата из печени, время полувыведения радиофармпрепарата из холедоха и по разнице полученных значений судят о проходимости общего желчного протока, а в случае превышения разницы времени полувыведения более чем на 20 мин диагностируют механическую обструкцию желчного протока.