Способ профилактики послеоперационных осложнений антиглаукоматозных операций

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и касается профилактики послеоперационных осложнений антиглаукоматозных операций. Для этого после задней трепанации склеры на обнаженную сосудистую оболочку укладывают трансплантат из биологически инертного рассасывающегося материала с двумя выступами, отходящими от его верхней и нижней поверхностей и направленными в противоположные стороны, при этом нижний выступ трансплантата имплантируют в субхориоидальное пространство дистально по отношению к лимбу для обеспечения оттока субхориоидальной жидкости, а верхний фиксируют к прилежащей склере проксимально по отношению к лимбу, а сам трансплантат пропитывают смесью растворов мочегонных средств и средств, снижающих проницаемость сосудистой стенки. Способ позволяет понизить риск развития послеоперационных отслойки сосудистой оболочки и геморрагических осложнений. 5 з.п.ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения различных этиологических форм глаукомы.

Одним из распространенных осложнений, сопутствующих антиглаукоматозным операциям, является послеоперационная отслойка сосудистой оболочки (ОСО), встречающаяся, по мнению различных авторов, с частотой 1,8-97%. Частота и тяжесть клинического течения ОСО возрастают при хирургии далеко зашедших форм глаукомы, а особенно при хирургических вмешательствах у больных с различными формами вторичной глаукомы. Повышение риска развития ОСО в послеоперационном периоде связано с грубой патологией сосудистой системы глазного яблока, пораженной длительно существующим глаукоматозным процессом, и сопутствующей вторичной глаукоме патологией (увеит, посттравматические расстройства и т.д.). Еще большую остроту проблема послеоперационной ОСО приобретает у пациентов детского возраста, для которых характерно чрезвычайно быстрое растяжение глазного яблока при отсутствии компенсации внутриглазного давления (ВГД), сопровождающееся грубыми изменениями сосудистой стенки и, как следствие, повышение риска как операционных, так и послеоперационных осложнений - высоких, часто геморрагического характера ОСО, разнообразных геморрагических осложнений.

Одним из пусковых моментов возникновения ОСО является резкий перепад ВГД в ходе операции, обуславливающий ответную сосудистую реакцию в виде транссудации жидкости и крови через патологически растянутую сосудистую стенку (Еремина А.И. Послеоперационная отслойка сосудистой оболочки глаза: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1971. - 19 с.).

Развитие ОСО в раннем послеоперационном периоде снижает гипотензивный эффект хирургического вмешательства, направляя отток внутриглазной жидкости в субхориоидальное пространство и, тем самым, ограничивая фильтрацию по хирургически сформированным путям оттока, тормозя формирование фильтрационной подушки. Развившаяся ОСО требует активного консервативного лечения, сопряженного с частыми и труднопереносимыми пациентами, особенно детского возраста, ретробульбарными инъекциями для поступления необходимого лекарственного препарата к месту назначения - сосудистой оболочке.

Известен способ профилактики ОСО посредством задней трепанации склеры (Еремина А.И. Послеоперационная отслойка сосудистой оболочки глаза. Автореф. дис. . . . канд. мед. наук. - М., 1971. - 19 с.), включающий формирование сквозного склерального отверстия. Заднюю трепанацию склеры производят в 8-9 мм от лимба, в зоне наиболее частого формирования пузырей ОСО - нижненаружном или нижневнутреннем сегменте. После формирования отверстия и обнажения сосудистой оболочки треугольный склеральный лоскут иссекают. Данная процедура способна снизить внутриглазное давление на 2-6 мм рт.ст., несколько смягчить интраоперационный перепад ВГД. После завершения задней трепанации склеры переходят к запланированному антиглаукоматозному хирургическому вмешательству.

Однако задняя трепанация склеры не вполне отвечает требованиям профилактики осложнения. Судя по срокам возникновения ОСО (на 2-5 день после фистулизирующей операции), причиной низкой эффективности задней трепанации склеры является быстрая обтурация отверстия прилежащей хориоидеей и отсутствие пролонгированного оттока жидкости из субхориоидального пространства.

Задачей изобретения явилась разработка эффективного способа профилактики развития ОСО, геморрагических и других осложнений после проведения антиглаукоматозных операций, позволяющего обеспечить пролонгированную доставку необходимых лекарственных препаратов непосредственно к месту назначения - сосудистой оболочке и подавить за счет адекватного подбора лекарственных веществ транссудативную сосудистую реакцию, а также, при необходимости, создать в послеоперационном периоде стабильный отток жидкости из субхориоидального пространства, обеспечив, таким образом, надежную профилактику ОСО, геморрагических и других осложнений со стороны заднего отрезка глаза.

Техническим результатом является снижение риска развития послеоперационных ОСО и геморрагических осложнений после антиглаукоматозных операций и, как следствие, сокращение длительности пребывания больного в стационаре, а также стабильная компенсация ВГД.

Технический результат достигается тем, что в способе профилактики осложнений согласно изобретению после разреза конъюнктивы производят заднюю трепанацию склеры в нижненаружном или нижневнутреннем сегменте глазного яблока в 8-10 мм от лимба, а после отсечения выкроенного склерального лоскута на обнаженную сосудистую оболочку укладывают трансплантат, меньшего, чем трепанационное отверстие, размера. Трансплантат снабжен двумя выступами, отходящими от его нижней и верхней поверхности и направленными в противоположные стороны. Нижний выступ трансплантата, дистальный по отношению к лимбу, имплантируют в субхориоидальное пространство, а верхний выступ, проксимальный по отношению к лимбу, подшивают к прилежащей к трепанационному отверстию склере, предохраняя таким образом трансплантат от возможного смещения. Размер трансплантата не должен превышать 2,0-2,5 мм, толщина трансплантата составляет 0,4-0,6 мм. Выступы трансплантата имеют длину 2,5-3,0 мм, ширину - 1,5 мм, толщина выступов составляет 0,2-0,3 мм.

Трансплантат изготовлен из биологически инертного рассасывающегося материала (например, из коллагена). Предварительно трансплантат пропитывают смесью гипотензивных препаратов и средств, снижающих проницаемость сосудистой стенки, взятых в следующем соотношении: гипотензивные препараты - 30-90%, препараты, снижающие проницаемость сосудистой стенки - 10-70%.

В случае включения в патогенетическую цепь глаукоматозного процесса воспалительного фактора трансплантат дополнительно пропитывают стероидными препаратами.

При повышении риска послеоперационного инфекционного процесса трансплантат дополнительно пропитывают антибиотиками. При далеко зашедшей глаукоме, осложненной значительными трофическими расстройствами органа зрения, трансплантат дополнительно пропитывают антиоксидантами. При наличии выраженной десенсибилизации как местного, так и общего характера, трансплантат дополнительно пропитывают десенсибилизирующими препаратами.

При наличии сосудистой патологии трансплантат дополнительно пропитывают спазмолитическими средствами, улучшающими микроциркуляцию.

После имплантации и фиксации трансплантата на разрез конъюнктивы накладывают узловой погружной шов и переходят к запланированному антиглаукоматозному вмешательству.

Технический результат достигается за счет cледующего.

1. Имплантированный в субхориоидальное пространство нижний выступ трансплантата выполняет функцию дренажа и, будучи изготовленным, например, из сополимера коллагена, дренирует транссудативную жидкость при ее скоплении под сосудистой оболочкой в послеоперационном периоде. Благодаря малой толщине субхориоидальный дренаж не создает угрозы дополнительного расширения субхориоидального пространства.

2. Размещение трансплантата непосредственно на сосудистой оболочке обеспечивает плавное и растянутое во времени (в течение 1-1,5 месяцев) поступление лекарственных средств непосредственно к месту назначения (сосудистой оболочке). Рассасывание трансплантата в течение 4-6 месяцев устраняет необходимость его удаления после выполнения предназначенной ему функции.

3. Адекватный подбор препаратов позволяет воздействовать на различные звенья патогенетической цепи развития ОСО и геморрагических осложнений на ранних этапах их возникновения и, при появлении осложнений, смягчает их клиническое течение. С этой целью целесообразно использование следующих групп лекарственных средств: 1) Мочегонные препараты (лазикс, урегит, маннит), обладающие противоотечным действием. Гипотензивный эффект действия лазикса и урегита, относящихся к салуретикам, в основном связан с угнетением реабсорбции ионов Na и С1 и, в различной степени, угнетением карбоангидразы ресничного тела. Гипотензивный и противоотечный эффект маннита, относящегося к осмотическим диуретикам, обусловлен повышением осмотического давления плазмы и снижением реабсорбции воды.

2) Средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки (дицинон, эмоксипин, викасол), относятся к различным фармакологическим группам. Дицинон, принадлежащий к группе ангиопротекторов, улучшает микроциркуляцию крови и метаболические процессы, нормализует проницаемость сосудистой стенки и оказывает гемостатический эффект в связи с активирующим действием на формирование тромбопластина. Викасол, являясь синтетическим аналогом витамина К, принимает участие в образовании протромбина и способствует нормализации свертывания крови. Эмоксипин, относящийся к группе ретинопротекторов, обладает антиоксидантными свойствами, способствует рассасыванию внутриглазных кровоизлияний и уменьшает проницаемость капилляров.

3) Стероидные препараты (преднизолон, дексазон, бетаметазон) оказывают противовоспалительное, десенсебилизирующее, антитоксическое и иммунодепрессивное действие.

4) Антибиотики (гентамицин, нетромицин, роцефин) оказывают антибактериальное действие.

5) Десенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, пипольфен), воздействуя на периферические медиаторные процессы, оказывают противогистаминный эффект.

6) Антиоксиданты (мексидол, цитохром, эмоксипин) оказывают влияние на тканевый обмен, активизируют процессы тканевого дыхания, ускоряют ход окислительных реакций.

7) Спазмолитические средства (трентал, кавинтон, компламин) повышают снабжение тканей кислородом, стимулируют кровоток и оказывают спазмолитическое действие.

Способ осуществляется следующим образом. После стандартной обработки операционного поля, в нижневнутреннем или нижненаружном сегменте, в 8-10 мм от лимба производят разрез конъюнктивы. Коагулируют поверхность склеры для профилактики кровотечения. Лезвием производят сквозной разрез склеры треугольной формы и формируют склеральный лоскут, отсепаровывая две грани треугольника от подлежащей сосудистой оболочки, после обнажения сосудистой оболочки отсекают третью грань склерального лоскута от прилежащей склеры, заканчивая формирование трепанационного отверстия. На сосудистую оболочку укладывают коллагеновый трансплантат, пропитанный соответствующим этиологии глаукоматозного процесса и офтальмостатусу набором лекарственных препаратов. Нижний выступ трансплантата имплантируют в субхориоидальное пространство на глубину 1 мм, а верхний выступ укладывают на прилежащую к трепанационному отверстию склеру и подшивают к ней одним узловым швом. На конъюнктивальный разрез накладывают погружной конъюнктивальный шов и переходят к проведению запланированного антиглаукоматозного вмешательства.

Изобретение поясняется следующим примерами.

Пример 1. Больной Т. , 13 лет. Поступил в детское отделение МНТК МГ с диагнозом OD: вторичная (посттравматическая) некомпенсированная глаукома. Травматическая катаракта. OS: здоров. 7 месяцев назад перенес проникающее ранение правого глаза. 2 месяца назад на правом глазу выявлена вторичная глаукома. При осмотре правого глаза - парацеигральный травматический рубец роговицы, спаянный с радужкой. Задние синехии по зрачковому краю. Травматическая полурассосавшаяся катаракта.

Vis OD=прав. светопроекция; OS=1,0; ВГД 0D=30 мм рт.ст.; OS=21 мм рт.ст. Длина переднезадней оси правого глаза составила 23,8 мм (на левом глазу длина переднезадней оси соответствовала 23,4 мм).

Ребенку на правом глазу произведена непроникающая склерэктомия с профилактикой послеоперационных осложнений по предложенному способу. Учитывая стадию развития глаукоматозного процесса трансплантат был пропитан лазиксом и дициноном при следующем соотношении компонентов, об.%: Лазикс - 70 Дицинон - 30 Операция и послеоперационный период протекали неосложненно. Проводимое в динамике ультразвуковое сканирование не выявило послеоперационной патологии сосудистой оболочки в течение всего срока наблюдения. Ребенок выписан из стационара на 11-й день после операции. ВГД на правом глазу при выписке составило 16 мм рт.ст.

Пример 2. Больной С., 8 лет. Поступил на лечение с диагнозом OD: вторичная увеальная некомпенсированная почти абсолютная глаукома. OS: здоров. В анамнезе оперирован по поводу глаукомы трижды, с кратковременным гипотензивным эффектом.

При осмотре правого глаза - краевая лентовидная дистрофия роговицы. Передняя камера имеет глубину 2,5 мм, равномерна. Мезодермальная дистрофия радужки. Зрачок диаметром около 2-х мм. Seссlusio зрачка, зрачковая пленка. В хрусталике негомогенные помутнения. Глубжележащие среды не видны.

Острота зрения правого глаза - правильная светопроекция. ВГД - 32 мм рт. ст. Длина переднезадней оси глаза увеличена до 29,4 мм. Учитывая этиологию глаукомы и стадию развития заболевания, ребенку на правом глазу произведена глубокая склерэктомия с профилактикой осложнений по предложенному способу, при этом трансплантат был пропитан смесью следующего состава об.%: Маннит - 30 Викасол - 25 Бетаметазон - 25 Цитохром С - 20 Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. В ранние сроки (на 3-й день после операции) по данным ультразвукового сканирования у ребенка была диагностирована периферическая ОСО с максимальной высотой - 1,5 мм. ОСО исчезла к 8 дню после операции без назначения дополнительной терапии. Ребенок выписан из стационара на 12-й день после операции. ВГД операционного глаза при выписке составило 17 мм рт.ст.

Пример 3. Больная А., 16 лет, поступила на лечение в детское отделение МНТК МГ с диагнозом: правый глаз - вторичная оперированная некомпенсированная глаукома. Левый глаз - здоров. Синдром Стердж-Вебера. В анамнезе оперирована по поводу вторичной глаукомы с кратковременным гипотензивным эффектом. В 2000 г. выявлена декомпенсация ВГД (до 32 мм рт.ст.). Назначение режима гипотензивных инстилляций эфффекта не дало и больная была направлена в МНТК МГ.

При осмотре правого глаза - роговица прозрачна. Зрачок диаметром около 3,5 мм, реакция на свет сохранена. Хрусталик прозрачен. В стекловидном теле единичные полуфиксированные помутнения. При офтальмооскопии - диск зрительного нерва бледный, монотонный, со смещением сосудистого пучка к носу и выраженным расширением физиологической экскавации. Центральная зона и периферия сетчатки без очаговой патологии. При гониоскопии в нижнем сегменте определяется конгломерат новообразованных сосудов, расположенный в углу передней камеры с 17 до 18 час. Острота зрения правого глаза -0,06 с sph-3,0D=1,0. Поле зрения сужено с носовой стороны на 10^o ВГД - 34 мм рт.ст.

В феврале 2000 г. больной на правом глазу была произведен глубокая склерэктомия с эксплантодренированием по предложенному способу с имплантацией в область задней трепанации склеры трансплантата, пропитанного смесью лекарственных средств следующего состава, об.%:
Лазикс - 30
Дицинон - 20
Гентамицин - 20
Трентал - 20
Супрастин - 10
В первые дни после операции глубина передней камеры составила 2,5 мм. ВГД находилось в пределах 14-15 мм рт.ст. Контрольное ультразвуковое исследование проводимое во 2-й, 4-й и 7-й дни после хирургического вмешательства, продемонстрировало незначительный отек сосудистой оболочки, не превышающий 1,0 мм на периферии и отсутствие ОСО. Отек сосудистой оболочки полностью купирован, по данным ультразвукового исследования, к 7 дню после операции. Послеоперационный период характеризовался гладким течением, не отличаясь специфическими особенностями и осложнениями. Больная выписана из стационара на 8-й день после операции. Зрение при выписке 0,06 с sph-3,0D=0,1. ВГД - 17 мм. рт. ст. Даны рекомендации о проведении послеоперационного нейротрофического лечения и контроля ВГД по месту жительства.

Изобретение обеспечивает эффективный способ борьбы с возникновением послеоперационных геморрагических и воспалительных осложнений, а также ОСО при хирургическом вмешательстве по поводу тяжелых форм глаукомы. Использование способа по описанной методике ускоряет реабилитацию пациента и, за счет сокращения послеоперационных осложнений, стабилизирует гипотензивный эффект хирургического вмешательства. Способ технически прост и доступен, не требует дополнительных хирургических навыков и дорогостоящего оборудования.

Формула изобретения

1. Способ профилактики послеоперационных осложнений антиглаукоматозных операций, включающий заднюю трепанацию склеры, отличающийся тем, что после задней трепанации склеры на обнаженную сосудистую оболочку укладывают трансплантат из биологически инертного рассасывающегося материала с двумя выступами, отходящими от его верхней и нижней поверхностей и направленными в противоположные стороны, при этом нижний выступ трансплантата имплантируют в субхориоидальное пространство дистально по отношению к лимбу для обеспечения оттока субхориоидальной жидкости, а верхний фиксируют к прилежащей склере проксимально по отношению к лимбу, а сам трансплантат пропитывают смесью лекарственных средств, взятых в следующем соотношении об.%:
Гипотензивные препараты, обладающие противоотечным действием - 30-90
Средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки - 10-70
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что трансплантат дополнительно пропитывают стероидными препаратами, в качестве которых используют дексазон, или преднизолон, или бетаметазон.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что трансплантат дополнительно пропитывают антибиотиками, в качестве которых используют гентамицин, или роцефин, или нетромицин.

4. Способ по пп.1-3, отличающийся тем, что трансплантат дополнительно пропитывают антиоксидантами, в качестве которых используют мексидол, и/или цитохром, и/или эмоксипин.

5. Способ по пп.1-4, отличающийся тем, что трансплантат дополнительно пропитывают десенсибилизирующими препаратами, в качестве которых используют супрастин, или тавегил, или пипольфен.

6. Способ по пп.1-5, отличающийся тем, что трансплантат дополнительно пропитывают спазмолитическими средствами, улучшающими микроциркуляцию, в качестве которых используют трентал, и/или кавинтон, и/или компламин.