Способ лечения посттравматической передней нестабильности коленного сустава

 

Область применения: медицина, конкретно травматология-ортопедия. Сущность: из наружнобокового разреза выделяют дорсальную полоску илиотибиального тракта, прошивают ее нитью по Бенелю от наружного бугорка большеберцовой кости до дистального края латеральной межмышечной перегородки и концы нити фиксируют с натяжением к шейке винта, установленного в бедренной кости у волокон Kaplan, что позволяет стабилизировать сустав в сагиттальной плоскости. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно травматологии-ортопедии, и может быть использовано для лечения острой и хронической передней нестабильности коленного сустава.

Известные способы наружной экстраартикулярной аутопластики связочного аппарата коленного сустава при его передней нестабильности подразумевают формирование из части илиотибиального тракта (ИТТ) "латеральной феморотибиальной связки", дублирующей функцию поврежденной передней крестообразной связки. К способам, предотвращающим подвывих голени кпереди, относится также тенодез ИТТ. Фиксация ИТТ к наружному мыщелку бедра приводит к натяжению нижерасположенной части ИТТ при разгибании согнутого коленного сустава. Таким образом, в позиции неполного разгибания коленного сустава обеспечивается передняя стабилизация наружного мыщелка большеберцовой кости относительно мыщелка бедра с устранением "pivot shift" симптома.

Известен способ тенодеза ИТТ с чрескостной шовной фиксацией к мыщелку бедренной кости, предложенный Andrews [1]. Этот способ предусматривает: - выделение двух продольных полосок ИТТ между бугорком наружного мыщелка большеберцовой кости (бугорок Gerdy) и наружным мыщелком бедра, шириной 1,5 см каждая; - прошивание каждой полоски снизу вверх нитями из нерассасывающего материала по Bunnel; - проведение свободных концов нитей через поперечные трансмыщелковые каналы на внутреннюю поверхность бедра; - натяжение и связывание между собой проведенных нитей.

К недостаткам этого способа следует отнести излишнюю травматизацию околосуставных тканей, обусловленную необходимостью формирования чрескостных каналов с дополнительным медиальным разрезом мягких тканей для связывания нитей на костном мостике.

Наиболее близким по своему техническому решению к заявляемому способу, как имеющему наибольшее количество общих признаков, является способ тенодеза ИТТ по Muller [2]. Способ заключается в выделении двумя продольными разрезами средней порции (полоски) ИТТ и фиксации ее двумя винтами с пластиковыми шайбами к наружному мыщелку бедренной кости вентральнее наружной межмышечной перегородки.

К недостаткам способа, принятого за прототип, следует отнести: - возможность прорезывания фиксирующих винтов с шайбами из-за сминания подлежащих тканей и срезающих усилий при движениях в суставе; - фиксация средней части ИТТ может привести к ограничению движений в суставе в результате нарушения скольжения всего ИТТ над наружным мыщелком бедра.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточных для достижения искомого технического результата, а именно устранения передней нестабильности коленного сустава и улучшения результатов лечения за счет исключения недостатков, присущих известным способам.

Это достигается тем, что выделяют дорсальную полоску ИТТ от бугорка Gerdy до дистального края латеральной межмышечной перегородки бедра, прошивают полоску нитью по Вunnel снизу вверх и фиксируют с натяжением к винту, установленному в области волокон Kaplan [3].

Схема расположения анатомических образований коленного сустава после операции по предлагаемому способу изображена на прилагаемом чертеже, вид сбоку, с наружной стороны, где показаны наружный мыщелок бедра 1, наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Gerdy) 2, линия рассечения илиотибиального тракта 3, шовная нить, наложенная на дорсальную полоску илиотибиального тракта по Bunnel 4, точка фиксации шовных нитей (головка винта) 5.

Способ осуществляется следующим образом.

Коленный сустав устанавливают под углом 140^o. Хирургический доступ выполняют из наружного дугообразного разреза кожи от бугорка Gerdy проксимально на 10 см. После рассечения поверхностной фасции обнажают ИТТ. Отступя на 1,5 см кпереди от заднего края ИТТ, производят продольный разрез волокон тракта от бугорка Gerdy до дистальной части латеральной межмышечной перегородки, с выделением дорсальной порции ИТТ. Выделенную полоску ИТТ прошивают по Bunnel нитью из нерассасывающегося материала. Между рассеченными волокнами ИТТ, в непосредственной близости к волокнам Kaplan, представляющим собой инсерционные отроги ИТТ к бедренной кости, устанавливают винт. Свободные концы нити натягивают и завязывают на шейке винта. Тестируют коленный сустав на стабильность и ограничение движений, после чего накладывают узловые послойные швы на поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Иммобилизацию коленного сустава осуществляют задней гипсовой лонгетой в течение 3 недель. Таким образом, в изометрической зоне, позволяющей избежать ограничение движений в суставе, формируется латеральная феморотибиальная связка, стабилизирующая в сагиттальной плоскости наружный мыщелок голени относительно мыщелка бедра.

Пример 1. Больной Г-ев (и. б. 5033), 43 лет, поступил в НИЦТ "ВТО" 14.12.2001 г. с диагнозом хроническая передняя нестабильность правого коленного сустава II степени, повреждение внутреннего мениска, деформирующий артроз коленного сустава. Длительное амбулаторное лечение не принесло эффекта. Из-за неустойчивости сустава и снижения двигательной активности был вынужден поменять профессию. При тестировании коленного сустава диагностировано: - положительный симптом переднего выдвижного ящика при 90^o сгибания коленного сустава в нейтральном положении и наружной ротации голени ++; - положительный Lachmann симптом ++; - выраженный "pivot shift" симптом.

18.12.2001 г. выполнено оперативное вмешательство. Произведена артроскопическая резекция дистальной культи поврежденной передней крестообразной связки и поврежденной части внутреннего мениска. Далее из наружнобокового хирургического доступа обнажен ИТТ с выделением его дорсальной порции. Произведен тенодез выделенной порции ИТТ по предложенному способу. После снятия швов в гипсовой повязке больной выписан на амбулаторное лечение. Через 3 недели после оперативного вмешательства больной госпитализирован на реабилитационное лечение. Симптомы передней нестабильности отрицательные. За две недели был восстановлен объем движений в суставе до 60^o сгибания и 180^o разгибания. При повторном осмотре больного через 2,5 мес. после операции объем движений в суставе восстановлен полностью. Отсутствуют симптомы нестабильности. Больной вернулся на прежнее место работы. Результатом операции доволен.

Рассмотренный способ может быть рекомендован в клиническую практику.

Источники информации:
1. Andrews J.R., Morin B. Surgical treatment of anterolateral rotatory instability // Am J Sports Med - 1985.-73. P.112-119.

2. Muller W. The knee. Form, function and ligament reconstruction: Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo.-1983.

3. Kaplan E.B. The iliotibial tract // J.Bone Joint Surg. [Am] - 1958. - Vol. 40-A. - P.817-832.

Формула изобретения

Способ лечения передней нестабильности коленного сустава, включающий продольное рассечение илиотибиального тракта, выделение его полоски и последующую фиксацию ее к бедренной кости, отличающийся тем, что дорсальную полоску илиотибиального тракта выделяют рассечением тракта от бугорка Gerdy до дистального края латеральной межмышечной перегородки бедра, прошивают выделенную полоску снизу вверх по Bunnel нитью из нерассасывающего материала, а свободные концы нити с натяжением завязывают на шейке винта, установленного в бедренной кости, непосредственно у волокон Kaplan.

РИСУНКИ

Рисунок 1