Способ выбора акушерской тактики

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано при решении вопроса о способе родоразрешения беременных женщин. Проводят доплерометрическое исследование и определяют индексы резистентности кривых скоростей кровотока (КСК) в средней мозговой артерии (СМА) плода до и после фармакологической пробы с введением трентала. При снижении индексов резистентности КСК СМА плода проводят роды через естественные родовые пути, а при повышении индексов резистентности КСК СМА плода осуществляют кесарево сечение. Введение трентала осуществляют внутривенно капельно, в разведении 5 мл трентала на 200 мл физиологического раствора. Способ позволяет повысить точность определения тактики родоразрешения. 1 з.п. ф-лы, 4 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и найдет использование при решении вопроса о способе родоразрешения беременных женщин.

В последние десятилетия во всем мире увеличение частоты абдоминального родоразрешения сочеталось с реальным снижением перинатальной смертности, при этом в России частота кесарева сечения возросла в среднем в 3 раза и составила около 12% [Стрижаков А.Н. и соавт., 2000 г.]. Одним из наиболее важных факторов увеличения числа кесаревых сечений является показания со стороны плода, которые определяют почти 80% оперативного родоразрешения [Стрижаков А. Н. и соавт., 1999 г.]. Определенный рост числа беременных с экстрагенитальной патологией и осложненным течением беременности вызвал увеличение перинатальной заболеваемости и смертности. Улучшение исходов родов для этого контингента беременных возможно при совершенствовании диагностики и выбора оптимального вида родоразрешения.

В научно-медицинской и патентной литературе имеется достаточное количество способов определения тактики ведения родов, позволяющих для каждой беременной индивидуально определить и выбрать тактику родоразрешения: оперативным или естественным путем.

Известен способ прогнозирования течения родов путем измерения внутриматочного давления двумя датчиками одновременно в области дна и нижнего сегмента матки, при этом, если величина давления в области нижнего сегмента превышает величину давления в области дна матки, прогнозируют нормальное течение родов, а при превышении давления в области дна матки прогнозируют патологическое течение родов (авт. св. 827022, 1981 г.).

Недостатком метода является отсутствие оценки функционального состояния плода, а также его компенсаторно-адаптационных возможностей.

Известен способ диагностики состояния, требующего оперативного родоразрешения у беременных с пороком сердца путем определения объема циркулирующей крови, сердечного и ударного индекса после физической нагрузки, а также определения минутного и ударного объема крови, общего периферического сопротивления, показателей кровенаполнения легких, интервала Q и отношения амплитуды диастолической волны к систолической реопульмонограммы и на основании изменения этих показателей диагностируют необходимость оперативного родоразрешения (авт. св. 1209150, 1986 г.).

Недостатком данного метода является его применимость только у беременных с пороками сердца, а также отсутствие оценки функционального состояния плода.

Известен способ определения показаний к операции кесарева сечения у беременных с поперечносуженным тазом путем рентгенопельвиметрии с вычислением индекса отношения площади входа к массе плода и определения прямого диаметра широкой части полости и межкостного диаметра. При укорочении прямого диаметра широкой части полости менее 12,5 см в сочетании с индексом входа менее 39,0 и при уменьшении межкостного диаметра менее 10,0 см в сочетании с индексом входа менее 39,0 определяют необходимость операции кесарева сечения (авт. св. 1627116, 1991 г.).

Недостатком метода является применение такого сложного и не безопасного для здоровья матери и плода метода, как рентгенопельвиометрия. Также отсутствует оценка функционального состояния плода и его компенсаторно-адаптационных возможностей.

Описан способ выбора оптимальной акушерской тактики с использованием доплерометрии, позволяющей выявлять и оценивать степень тяжести гемодинамических нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (Стрижаков А.Н. с соавт., 1991, Акушерство и гинекология, 8, с.3-5, Савченко И.Ю., там же, с.8-11).

Недостатком метода является отсутствие оценки компенсаторно-адаптационных возможностей плода.

Известен способ определения ведения родов путем определения соотношения величины размера истинной конъюгаты малого таза и бипариетального размера головки плода по формуле К=Т/А, а также частоты высокоамплитудных сокращений матки, отсутствие нарастания которого при значении "К" меньше 1,14 определяет выбор оперативной тактики родоразрешения (патент РФ 2012218, 1994 г.).

Недостатком метода является отсутствие оценки функционального состояния плода, а также его компенсаторно-адаптационных возможностей.

Известен способ ведения родов у женщин с оперированной маткой путем эхографического измерения толщины нижнего сегмента матки в пике схватки и при ее расслаблении в активную фазу родов и при открытии маточного зева более 3 см. При увеличении толщины нижнего сегмента в схватку на 0,2 см и более роды продолжают вести через естественные родовые пути, при отсутствии указанного изменения считают маточный рубец функционально несостоятельным и производят кесарево сечение (патент РФ 2069992, 1996 г.).

К недостаткам данного метода можно кроме специфичности отнести также невозможность предварительного (планового) определения тактики ведения родов, т.к. коррективы в тактику вносятся уже в процессе родов.

Известен способ ведения родов при ревматических пороках сердца путем определения наличия нарушения сердечного ритма, увеличения камер сердца, активности ревматического процесса и изменений кровообращения. Каждому из диагностических признаков присваивается определенное количество баллов от 1 до 26 и при количестве баллов от 1 до 13 роды ведут через естественные родовые пути без выключения потуг, от 18 до 27 баллов - родоразрешают путем кесарева сечения (патент РФ 2151543, 2000 г.).

Недостатком данного метода является его применимость только у беременных с ревматическими пороками сердца.

Описан способ определения тактики ведения родов при гестозе путем комплексного исследования структуры плаценты с использованием ультразвукового сложного сканирования и биосинтетической функции плаценты с использованием радиоиммунологического метода. При относительной фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и эффективности терапии гестоза возможны роды через естественные родовые пути, при абсолютной ФПН в условиях хронической гипоксии плода и неэффективности проводимой терапии выбирают операцию кесарева сечения (Кустов С.М., автореферат дисс. к.м.н., 2000 г., Новосибирск, с.23).

Недостатком метода является отсутствие оценки компенсаторно-адаптационных возможностей плода.

Прототипом заявляемого способа выбран способ определения показаний к родоразрешению путем кесарева сечения при ФПН, а также синдроме задержки развития плода при беременности сроком более 32 нед. (Стрижаков А.Н. и соавт. , Акушерство и гинекология, 5, 2000, с.16). Показаниями к родоразрешению путем кесарева сечения в плановом порядке являются: - задержка развития плода или появление доплерометрических признаков централизации его кровообращения при перенашивании беременности (СДО в аорте плода > 8,0, СДО в средней мозговой артерии (СМА) плода < 2,8); - тазовое предлежание или поперечное положение плода; - сочетание гемодинамических нарушений IБ - II степени в системе мать-плацента-плод, начальных признаков гипоксии плода с другой акушерской патологией (крупный плод, возраст первородящей старше 30 лет, отягощенный акушерский анамнез и пр.); - прогрессирование начальных признаков ФПН (ухудшение показателей КТГ, нарастание СДО или появление признаков централизации кровообращения при доплеровском исследовании), несмотря на проводимое лечение.

Недостатком прототипа является его полиинформативность и многофакторность изучаемых показателей с использованием нескольких аппаратурных методов исследования, что значительно осложняет его практическое использование.

Анализ выявленных методов выбора оптимальной акушерской тактики свидетельствует об отсутствии достаточно простого, универсального и точного метода, который бы позволил проводить скрининговое обследование беременных с целью определения плановой тактики ведения родов.

Заявляемое изобретение позволяет решить эту проблему.

Задача изобретения - разработка точного скринингового метода выбора акушерской тактики.

Поставленная задача решается тем, что путем доплерометрического измерения определяют индексы резистентности кривых скоростей кровотока (КСК) в средней мозговой артерии (СМА) плода до и после фармакологической пробы, например, с тренталом и при снижении индексов резистентности КСК СМА плода, проводят роды через естественные родовые пути, а при повышении индексов резистентности КСК СМА плода - осуществляют кесарево сечение. Введение трентала осуществляют внутривенно капельно, в разведении 5 мл трентала на 200 мл физиологического раствора.

Преимущественно отличается наш метод от прототипа тем, что: 1. Данный метод позволяет оценить состояние компенсаторно-адаптационных возможностей внутриутробного плода при фармакологической нагрузке.

2. Используют один показатель для анализа.

3. Является срининговым.

4. Используемый нами препарат трентал, а также курантил и т.п., относящийся к группе спазмолитиков, обладающих антиагрегационными свойствами, достаточно широко применяется в акушерской практике, особенно в терапии ФПН и хронической внутриутробной гипоксии плода. Он, в основном, не оказывает неблагоприятного действия на плод в условиях ФПН. Поэтому использование фармакологической пробы с такими препаратами, как трентал, курантил и т.п., более предпочтительно для плода, чем применение КТГ с окситоциновым тестом.

Расширение мозговых сосудов плода (снижение индексов резистентности КСК СМА плода) объясняется сосудорасширяющим и антиагрегационным действием трентала. Благодаря этому действию происходит усиление мозгового кровотока плода, что ведет к уменьшению ишемическо-гипоксического повреждения мозга и снижению его отека (своего рода усиление централизации фетального кровотока под действием медикаментозной нагрузки). Такое действие трентала (расширение мозговых сосудов плода в ответ на его введение) можно считать благоприятным признаком для последующих естественных родов.

Спазм мозговых сосудов плода (повышение индексов резистентности КСК СМА плода) в ответ на введение трентала является парадоксальной реакцией, обусловленной нарушениями в адаптационно-компенсаторных механизмах плода, вероятно, из-за наличия длительно существующей хронической гипоксии плода. По нашим данным, сформировавшиеся под действием гипоксии морфологические изменения как в плаценте (склерозирование и тромбоз сосудов, отложение солей кальция, с очагами воспаления и т.д.), так и в тканях головного мозга плода (участки кровоизлияния, очаги лейкомаляции, кисты сосудистого сплетения и т. д. ), приводят к извращенной реакции со стороны адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции фетального кровотока. Что и проявляется в виде парадоксального спазма мозговых артерий плода в ответ на введение препарата, обладающего вазодилятирующим и антиагрегационным действием.

Достаточно давно фармакологические пробы используются в кардиологии, пульмонологии при функциональной диагностике для выявления скрытых изменений в функционировании сердечно-сосудистой и дыхательной системах, которые лучше всего проявляются во время медикаментозной нагрузки. Также фармакологические пробы (окситоциновый тест) используются в акушерстве для диагностики гипоксии плода и готовности матки к родовой деятельности: во время записи КТГ иногда проводят окситоциновый тест (Айламазян Э. К. Акушерство, - СПб., 2000). Однако окситоциновый тест может оказать неблагоприятное воздействие на плод.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом: беременной в сроке 39-40 недель проводят ультразвуковое доплерометрическое исследование с использованием ультразвукового аппарата Alloka 1400, а также Toshiba (ECCOCEE) SSA-340A с цветным доплеровским картированием. Используют конвексный электронный датчик с диапазоном частот 3,5 MГц. Фармакологическую пробу с тренталом проводят по следующей методике. Сначала определяют исходный уровень мозгового кровотока плода. Для этого исследуют кровоток в средних мозговых артериях плода в В-режиме сканирования, получая среднее аксиальное сечение головки плода на уровне ножек мозга с выведением костной границы передней и средней черепных ямок, являющейся анатомической проекцией расположения средней мозговой артерии плода в области сильвиевой борозды. Контрольный объем устанавливается в проекции средней мозговой артерии плода, расположенной ближе к датчику, и производится измерение. Иногда при затрудненной визуализации средних мозговых артерий плода использовали режим цветного доплеровского картирования (на аппарате Toshiba SSA-340A), что позволяло четко определить локализацию средних мозговых артерий плода (Агеева М. И., 2000 г.). После этого женщине сразу вводят внутривенно капельно, медленно, 5 мл раствора трентала на 200 мл физиологического раствора. И сразу после окончания инфузии снова проводят оценку кровотока в средней мозговой артерии плода. При снижении индексов резистентности КСК СМА плода роды проводят через естественные родовые пути, а при повышении индексов резистентности КСК СМА плода - осуществляют кесарево сечение.

Работоспособность способа подтверждается следующими примерами.

Пример 1 Больная К-р, 30 л., история болезни 335, беременность 6, роды 2, срок беременности 40-41 неделя.

Общесоматические заболевания: миопия средней степени обоих глаз.

Гинекологический анамнез отягощен тремя самоабортами на ранних сроках беременности.

Акушерская патология: многоводие.

Течение настоящей беременности осложнилось: - в сроке 8 нед. угроза прерывания беременности, - в сроке 16 нед. угроза прерывания беременности, - в сроке 16 нед. бактериальный вагиноз,
- в сроке 30-31 нед. поздним гестозом (Е, Н).

В сроке 40 недель была проведена доплерометрия с медикаментозной нагрузкой (проба с тренталом):
СДО КСК СМА плода до пробы 4,32,
СДО КСК СМА плода после пробы 3,56.

Т. к. наблюдалось снижение индексов резистентности КСК СМА плода в ответ на внутривенную инфузию раствора трентала, то решено было роды вести через естественные родовые пути.

Первый период родов составил 2:00.

Второй период - 0:15.

Третий период - 0:10.

Безводный период 2:00.

Родился мальчик, массой 3550 г, длиной 52 см.

Состояние его по шкале Апгар 8-9 баллов.

Кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, взятой на анализ из пуповины до первого вдоха ребенка, представлено в таблице 1.

В течение всего неонатального периода у ребенка не наблюдалось никаких патологических изменений.

Таким образом, выбранный нами метод родоразрешения на основании проведенной во время доплерометрии пробы с тренталом был оптимальным.

Пример 2
Л-ц Н. А. , 22 г., история болезни 274, первобеременная, первородящая, срок беременности 40-41 неделя.

Общесоматические заболевания: нефроптоз правой почки, хронический пиелонефрит, шейный остеохондроз, миопия слабой степени обоих глаз.

Гинекологических заболеваний нет.

Акушерская патология: многоводие, крупный плод.

Течение настоящей беременности осложнилось:
- в сроке 8 нед. ОРВИ,
- в сроке 8-9 нед. осложнилось ранним токсикозом легкой степени,
- в сроке 21 нед. поздним гестозом (Е),
- в сроке 33 нед. многоводие.

В сроке 41 неделя была проведена доплерометрия с медикаментозной нагрузкой (проба с тренталом):
СДО КСК СМА плода до пробы 3,0,
СДО КСК СМА плода после пробы 6,67.

Т. к. наблюдалось повышение индексов резистентности КСК СМА плода после внутривенной инфузии раствора трентала, то решено было выбрать оперативный метод родоразрешения.

Извлечение ребенка произошло на 5 минуте от начала операции.

Родился мальчик, массой 4300 г, длиной 54 см.

Состояние его по шкале Апгар 6-7 баллов.

Кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, взятой на анализ из пуповины до первого вдоха ребенка, представлено в таблице 2.

В течение первых пяти дней жизни у ребенка наблюдались выраженные признаки нарушения функции ЦНС, характерные для ишемически-гипоксического поражения головного мозга.

С 3 суток у ребенка имелись четкие клинические проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома, который возник вследствие гипоксически-ишемического поражения головного мозга.

Таким образом, выбранный нами метод родоразрешения на основании проведенной во время доплерометрии пробы с тренталом явился оптимальным, так как имеющееся у ребенка на фоне гипоксических нарушений снижение адаптационно-резервных возможностей, возникшее в антенатальном периоде, могло бы привести к неблагоприятному перинатальному исходу при попытке родоразрешения через естественные родовые пути.

Заявленным способом обследовано 54 беременных в сроке 39-40 недель. У 15 (27,8%) из них значения индексов резистентности КСК СМА плода после введения трентала увеличились (группа А). У 39 (72,2%) - уменьшились (группа Б). Эти данные представлены в таблице 3.

Беременных из Б группы родоразрешали через естественные родовые пути, беременных А группы - путем операции кесарева сечения. Состояние детей при рождении по шкале Апгар, а также особенности функционирования ЦНС у них на 5 сутки раннего неонатального периода представлены в таблице 4. В группе А у новорожденных в 13,3% случаев неонатальный период протекал физиологически, а в 86,7% имели место неврологические нарушения (в 20% угрожаемы по развитию тяжелых неврологических нарушений, в 40% наблюдался нервно-рефлекторный синдром и в 26,7% - гипертензионно-гидроцефальный синдром). В группе Б у новорожденных в 15,4% случаев неонатальный период протекал физиологически, что на 2,1% лучше, чем в группе А; в 84,6% имели место неврологические нарушения (и 28,2% угрожаемы по развитию тяжелых неврологических нарушений, в 41,0% наблюдался нервно-рефлекторный синдром и в 15,4% - гипертензионно-гидроцефальный синдром).

В группе Б частота встречаемости такого тяжелого осложнения, как гипертензионно-гидроцефальный синдром, в 1,9 раза ниже, чем в группе А. Это, возможно, обусловлено сосудорасширяющим действием трентала, благодаря чему происходит усиление мозгового кровотока плода, что приводит к уменьшению ишемическо-гипоксического повреждения мозга и снижению его отека (своего рода усиление централизации фетального кровотока под действием медикаментозной нагрузки).

Таким образом после применения трентала в группе Б наблюдается более благоприятное течение постнатального периода (в 1,4 раза чаще рождался "условно" здоровый ребенок и в 1,9 раза реже отмечались тяжелые неврологические нарушения). Что и позволяет в данной группе (группа со снижением индексов резистентности КСК СМА плода после фармакологической пробы) выбирать родоразрешение через естественные родовые пути.

Но в другой группе (группа с повышением индексов резистентности КСК СМА плода после фармакологической пробы), с учетом высокой частоты встречаемости тяжелых неврологических нарушений у детей, необходим "бережный" метод родоразрешения, т.е. путем кесарева сечения.

Преимущества данного способа состоят в том, что он позволяет:
1. Достаточно быстро выбрать тактику родоразрешения.

2. Дает возможность оценить не только функциональное состояние плода, но и его компенсаторно-адаптационные возможности.

3. Значительно сокращает объем и время исследования.

4. Не требует сложной компьютерной и математической обработки.

5. Сокращает экономические затраты.

6. Возможно использовать как скринг-метод.

Предлагаемый способ выбора тактики родоразрешения апробирован на достаточном клиническом материале и может широко использоваться в акушерской практике.

Формула изобретения

1. Способ выбора акушерской тактики, включающий допплерометрическое определение индексов резистентности кривых скоростей кровотока (КСК) в средней мозговой артерии (СМА) плода, отличающийся тем, что измерения проводят до и после фармакологической пробы с введением трентала и при снижении индексов резистентности КСК СМА плода проводят роды через естественные родовые пути, а при повышении индексов резистентности КСК СМА плода осуществляют кесарево сечение.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что трентал вводят внутривенно капельно, в разведении 5 мл трентала на 200 мл физиологического раствора.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4