Способ оценки прогрессирования хронической почечной недостаточности у больных хроническим гломерулонефритом

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нефрологии, и предназначено для оценки прогрессирования хронической почечной недостаточности при хроническом гломерулонефрите. Допплерографическим методом определяют среднюю скорость кровотока на уровне междольковых артерий паренхимы почки и, в зависимости от полученного значения, определяют наступление хронической почечной недостаточности и развитие ее терминальной стадии. Способ является неинвазивным, высоко информативным и пригодным для проведения многократных исследований. 3 табл.

Изобретение относится к оценке прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН) с помощью допплерографического метода.

Имеющиеся способы оценки прогрессирования ХПН основаны преимущественно на клинико-лабораторных данных (Лопаткин Н.А. и соав., 1972; Воробьев П.А., 1988; Николаев А.Ю., 2000) и иногда являются недостаточными, что связано с возможностью многолетнего малосимптомного течения ХПН и полиморфизмом проявлений хронической почечной недостаточности. Достаточно часто сложно оценить выраженность патологического процесса, степень нарушения почечной функции, опираясь только на клинико-лабораторные признаки. Такие общеизвестные показатели оценки прогрессирования ХПН, как креатинин и мочевина, являются неточными и зависят от целого ряда факторов (мышечная масса, особенности питания, уровень катаболизма в организме). Использование стандартных рентгенологических и радиоизотопных методов оценки состояния почек в условиях сниженной почечной функции также бывает недостаточно информативно, небезопасно, а порой и противопоказано (Lewis-Jones H.G. 1989; Воробьев П.А., 1998; Дегтерева О.А. и соав., 1997).

Вместе с тем допплерографический метод оценки интенсивности кровотока у больных хроническими нефропатиями привлекает внимание клиницистов вследствие неинвазивности и высокой информативности (Реterson L.J., et al., 1995; Platt J.F., 1997; Bertolotto M. et al., 2000; Ольхова Е.Б., 2000).

Наиболее близким аналогом-прототипом в оценке прогрессирования хронических нефропатий в настоящее время является резистивный индекс (RI). Отмечается повышение RI по мере прогрессирования диабетической нефропатии (Кунцевич Г. И. с соав., 1995; Ishumuro E. et al., 1997; Matsumoto N., et al., 2000) и других недиабетических хронических паренхиматозных заболеваниях почек (Дворяковский И. В. с соав., 1992; Харлап Г.В. с соав., 1996; Platt J.F. et al, 1997). Однако резистивный индекс отражает преимущественно фактор повышения периферического сосудистого сопротивления, не являясь индикатором интенсивности кровотока и скорости клубочковой фильтрации. Кроме того, на индекс резистивности влияет степень податливости сосудистой стенки (Saunders Н.М. et al., 1998; Bude R.O et al., 1999) и артерио-венозное шунтирование крови, что в ряде случаев приводит к низким значениям RI у больных с почечной недостаточностью (Лыков М.И., 1997; Ольхова Е.Б., 2000).

Задача - улучшения качества диагностики прогрессирования ХПН при хроническом гломерулонефрите, разработка допплерографических критериев развития почечной недостаточности и наступления терминальной ее стадии путем оценки показателей средней скорости кровотока на уровне паренхимы почки.

Для осуществления задачи в режиме триплексного ультразвукового сканирования измеряют среднюю скорость кровотока (V ave) на уровне междольковых артерий паренхимы почки. Исследование кровотока в междольковых артериях проводят при положении контрольного объема в корковом слое, непосредственно под капсулой почки.

Была изучена допплерографическая картина почечного кровотока у 92 больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) в разные стадии хронической почечной недостаточности (классификация Лопаткина Н.А. и Кучинского И.Н.). Значение показателей резистивного индекса и средней скорости кровотока по междольковым артериям приведены в табл. 1.

Согласно полученным данным определены допплерографические критерии развития ХПН (наступление латентной стадии) у больных хроническим гломерулонефритом (RI более 0,66, средняя скорость кровотока по междольковым артериям менее 9 см/с) и критерии перехода хронической почечной недостаточности в терминальную стадию (RI более 0,75, средняя скорость кровотока по междольковым артериям менее 5 см/с).

Таким образом, при скорости менее 9 см/с определяют наступление хронической почечной недостаточности, при скорости менее 5 см/с определяют развитие терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Показатели информативности данных критериев диагностики приведены в табл. 2 и 3.

Полученные данные указывают на более высокую информативность критериев средней скорости кровотока на уровне междольковых артерий в сравнении с индексом резистивности как на стадии наступления почечной недостаточности, так и в диагностике перехода в терминальную хроническую почечную недостаточность. Это позволяет предложить показатель средней скорости кровотока по междольковым артериям в качестве основного допплерографического критерия прогрессирования хронической почечной недостаточности.

В подтверждение информативности разработанных критериев диагностики развития ХПН приводим клинический пример.

Пример 1. Больной С. , 26 лет, поступил для обследования и лечения в отделение хронического гемодиализа Хабаровской ККБ 1. В течение 10 лет (с 1991 года) у больного отмечались изменения в анализах мочи (гематурия, протеинурия). Был поставлен диагноз: хронический гломерулонефрит, латентная форма. По данным пункционной биопсии (1998 г.) - мезангиопролиферативный гломерулонефрит 1 ст. При поступлении состояние больного удовлетворительное. При осмотре кожные покровы обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Пульс 94 в минуту. АД 130/85 мм рт.ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пальпация области почек безболезненная. Анализ крови: гемоглобин 146 г/л, лейкоциты 5,1•10⁹/л, в лейкоцитарной формуле изменений нет, СОЭ 15 мм/ч, мочевина 6,7 ммоль/л, плазменный креатинин 0,1 ммоль/л, уровень сывороточного калия 4,9 ммоль/л, натрия 146 ммоль/л, общий белок 62 г/л. Анализ мочи: удельный вес 1004, белок 0,12 г/л, в осадке эритроциты 20-25, лейкоциты 1-2 в поле зрения. Проба по Зимницкому: СД 1100 мл, ДД 490 мл, НД 610 мл, удельный вес 1003-1011. СКФ по данным пробы Реберга 51,6 мл/мин.

При ультразвуковом исследовании размеры почек в пределах нормы (S - 9,9•4,8•5,4 см, объем 134 см³; D - 10,2•4,4•5,1 см, объем 142 см³), толщина паренхимы 1,5-1,4 см, корковый слой 0,7 см. Кортикальная эхо-генность умеренно повышена до 1 степени (16-19 у.е. по данным ультразвуковой денситометрии). Допплерографическое исследование почечного кровотока на уровне основной почечной артерии S - 67/23/32 см/с; D - 68/24/37 см/с; RI - 0,66-0,65). V ave на уровне междольковых артерий 8-9 см/с. Согласно разработанным критериям, полученные данные соответствовали латентной стадии ХПН. С учетом анамнеза заболевания, клинико-лабораторных данных и данных комплексного ультразвукового обследования больной был выставлен диагноз: ХГН с изолированным мочевым синдромом, обострение. Латентная стадия ХПН.

На несоответствие значений резистивного индекса степени прогрессирования ХПН и преимущества оценки скоростных показателей на уровне паренхимы почки указывает следующий клинический случай.

Пример 2. Больная В., 30 лет, поступила в отделение хронического гемодиализа Хабаровской ККБ 1 с жалобами на одышку, отеки в области нижних конечностей, подъем АД до 170/100 мм рт.ст., выраженную слабость. В 1993 (восемь лет назад) впервые поставлен диагноз: хронический гломерулонефрит. Проводилось лечение курантилом. В последующем больная не наблюдалась. По данным пункционной биопсии (июль 2000 г.) мезангиопролиферативный гломерулонефрит 3 ст., формирующийся нефросклероз. Ухудшение состояние неделю назад после переохлаждения - стали нарастать отеки нижних конечностей, появилась одышка. Для обследования и лечения больная поступила в отделение хронического гемодиализа Хабаровской ККБ 1. Состояние больной было расценено как средне-тяжелое. При осмотре отмечена бледность кожных покровов, отеки в области нижних конечностей. Дыхание в легких жесткое, сухие хрипы. Тоны сердца громкие, ритмичные. Систолический шум на верхушке сердца. Пульс 94 в минуту. АД 150/100 мм рт. ст. Язык не обложен. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Почки не пальпируются, пальпация области почек безболезненная. Анализ крови: эритроциты 2,0•10¹² /л, гемоглобин 70 г/л, лейкоциты 4,0•10⁹/л, в лейкоцитарной формуле изменений нет, СОЭ 56 мм/ч, мочевина 18,8 ммоль/л, плазменный креатинин 0,69 ммоль/л, уровень сывороточного калия 5,66 ммоль/л, натрия 138 ммоль/л, общий белок 56 г/л. Анализ мочи: удельный вес 1002, белок 0,99 г/л, в осадке эритроциты 2-3, лейкоциты 2-3 в поле зрения. Проба по Зимницкому: СД 1800 мл, ДД 625 мл, НД 1175 мл, удельный вес 1002-1008. СКФ по данным пробы Реберга 10,3 мл/мин.

С учетом данных клинико-лабораторного обследования была проведена процедура имплантации артерио-венозного шунта, начато лечение программным гемодиализом. При ультразвуковом исследовании обращало на себя внимание выраженное уменьшение объема почек (объем левой почки 75 см, правой 68 см³), истончение паренхимы и коркового слоя (паренхима до 0,9 см, корковый слой до 0,5 см). Отмечалось повышение кортикальной эхогенности до 2 степени (22-23 у. е. по данным ультразвуковой денситометрии). По данным допплерангиографии выявлено значительное снижение скоростных показателей на всех уровнях (Систолическая скорость на уровне основной почечной артерии 38-41 см/с, на междолевом уровне 15-17 см/с, на междольковом 6-7 см/с). Средняя скорость кровотока на уровне междольковых артерий была снижена до 4 см/с. Отмечалось значительное обеднение паренхиматозного кровотока по данным энергетического картирования. При этом значение индекса резистентности на всех уровнях почечного артериального дерева было в пределах 0,67-0,68.

В данном случае более информативными показателями функции почки и интенсивности кровотока оказались скоростные показатели кровотока на паренхиматозном уровне. Наиболее точно отражает интенсивность кровотока показатель средней скорости кровотока (Vave) по междольковым артериям.

Приводим еще одно клиническое наблюдение, подтверждающее информативность допплерографических критериев в оценке развития терминальной стадии ХПН.

Пример 3. Больная Д., 44 года, поступила в отделение хронического гемодиализа Хабаровской ККБ 1 с жалобами на слабость, одышку при физической нагрузке, подъем АД до 150/90 мм рт.ст., носовые кровотечения. Анамнез заболевания почек с 1999 г., когда после ОРВИ появились изменения в анализе мочи, отеки нижних конечностей, которые прошли самостоятельно. Больная находилась на диспансерном наблюдении с диагнозом хронического гломерулонефрита. В июле 2001 г. - ухудшение состояния после преохлаждения. Была выявлена гематурия, протеинурия. Отмечался подъем АД до 150/100 мм рт.ст. В дальнейшем сохранялись изменения мочи, эпизоды повышения АД. Последнее ухудшение состояния после тяжелой вирусной инфекции. Госпитализирована для обследования и лечения. При поступлении в клинику отмечены бледность кожных покровов, пастозность лица и нижних конечностей. Пульс 98 в минуту. АД 140/90 мм рт. ст. , тоны сердца ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий. Поясничная область не изменена, безболезненна при поколачивании. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез менее 1000 мл. Анализ крови: Нb 86 г/л, Эр. 3,4•10¹²/л, Л. 5,2•10⁹/л, в лейкоцитарной формуле изменений нет, СОЭ 60 мм/ч. В биохимическом анализе крови: мочевина 29,3 ммоль/л, плазменный креатинин 0,47 ммоль/л, калий сыворотки крови 5,47 ммоль/л, натрий сыворотки крови 144 ммоль/л, общий белок 49 ммоль/л. Анализ мочи: удельный вес 1002, белок 0,85 г/л, Л. 1-3 в поле зрения, Эр. 4 - 5 в поле зрения. СКФ 13,9 мл/мин. Суточный диурез 900 мл/сут.

При ультразвуковом исследовании отмечалось уменьшение размера почек (S - 9,2•3,9•4,4 см, объем 89 см³, D - 9,6•4,2•4,5 см, объем 102 см³), толщина паренхимы 1,2-1,3 см, корковый слой 0,5-0,6 см. Площадь сечения пирамид 0,34-0,39 см². Кортикальная эхогенность повышена до 2 степени (20-22 ус. ед. ). При допплерографическом исследовании почечного кровотока выявлено снижение скоростных показателей, увеличение циркуляторного сопротивления (на уровне основной почечной артерии S - 34/8/14 см/с, D - 39/10/17 см/с, RI 0,76-0,75). V ave на уровне междольковых 4-5 см/с. Согласно разработанным критериям, полученные данные соответствовали терминальной стадии ХПН.

С учетом анамнеза заболевания, клинико-лабораторных данных и данных комплексного УЗ обследования больной был выставлен диагноз: ХГН с исходом в нефросклероз, ТХПН 1 ст. 27.04.2002 была сформирована артериовенозная фистула и начато заместительное лечение с применением программного гемодиализа.

Приведенные данные указывают на высокую информативность данных допплерографического исследования почечного кровотока на уровне междольковых артерий в оценке прогрессирования хронической почечной недостаточности. Преимуществами ультразвукового метода являются его неинвазивность, возможность проведения многократных исследований вследствие отсутствия лучевой нагрузки.

Формула изобретения

Способ оценки прогрессирования хронической почечной недостаточности у больных хроническим гломерулонефритом, состоящий в определении скорости кровотока в почечных артериях допплерографическим методом, отличающийся тем, что измеряют среднюю скорость кровотока на уровне междольковых артерий паренхимы почки, и при скорости менее 9 см/с определяют наступление хронической почечной недостаточности, при скорости менее 5 см/с определяют развитие терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2