Способ диагностики острого пиелонефрита и его тяжести у беременных женщин

 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, урологии, и предназначено для диагностики острого пиелонефрита и его тяжести у беременных женщин при одностороннем поражении. Доплерографически измеряют максимальную систолическую скорость кровотока в почечной артерии пораженной и здоровой почки, вычисляют по формуле коэффициент асимметрии и в зависимости от его значения определяют наличие пиелонефрита и его тяжесть. Способ является высокочувствительным, специфичным, дает возможность динамического наблюдения и оценки эффективности лечения. 2 табл.

Изобретение относится к ультразвуковой диагностике, в частности к терапии, урологии.

Острый пиелонефрит у беременных протекает в условиях нарушенного оттока мочи, что в обычных условиях не происходит у небеременных женщин. Клинико-лабораторные проявления острого пиелонефрита нередко атипичны, что затрудняет своевременную его диагностику и тяжесть (стадию течения). Ультразвуковые исследования в режиме характеризуются низкой специфичностью и чувствительностью. Существуют доплеровские методы исследования пиелонефрита у небеременных женщин.

Аналогом является исследование почечного кровотока по резистивному индексу (Ri). Pourcelot et al. Apport de examen Doppler dans le diagnostic du vol sourclavier. // Rev.Nevrol. (Paris)., 1977, vol., p. 308-323. Недостатком этого метода является его небольшая чувствительность и специфичность в случаях сочетания воспаления в почке и нарушенной уродинамики, что наблюдается у беременных женщин. Колебания значений Ri при пиелонефрите и нарушенной уродинамике невелики по сравнению со здоровой почкой.

Ближайшим аналогом является ультразвуковое и доплеровское исследование, при котором исследуют кровоток в почке при пиелонефрите у небеременных женщин (Петров Д. А. Ультразвуковые методы диагностики острого пиелонефрита. Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2000, 18 с.) и исследование кровотока при нарушенной уродинамике у больных с гидронефрозом (Хитрова А.Н. Дифференциальная диагностика почечного синуса и гидронефроза методом комплексного ультразвукового исследования. Дисс. канд. мед. наук, М., 1995). Недостатком способов является также невысокая специфичность и чувствительность, т.к. не учитывают одновременное нарушение оттока мочи из почки беременной и воспаления в ней, усиливаемое нарушением оттока мочи.

Задача - диагностика острого пиелонефрита у беременных, тяжести его течения путем измерения максимального систолического кровотока на почечной артерии пораженной бактериальным воспалительным процессом почки и противоположной почки в случаях одностороннего заболевания.

Задача решается следующим образом. Исследование проводят на ультразвуковом аппарате с конвексным датчиком 2,5-3,5 МГц с использованием импульсного режима Допплера. Положение больной лежа на боку. Предварительно в В-режиме выбирают оптимальную локализацию ворот почки. Применяя метод цветного доплеровского картирования определяют ход сосудов. Курсор ультразвукового луча совмещают с направлением сосуда и метку контрольного объема устанавливают в просвете основной почечной артерии у ее ворот. Используют минимальный доплерованный фильтр 50 кГц. Определяют максимальную систолическую скорость на пораженной почке. Аналогичное исследование проводят на противоположной почке. Экспериментальным путем выведен коэффициент асимметрии кровотока (Ка), определяемый по следующей формуле: где ▿V = V_sist1-V_sist2 где V_sist1 - максимальная систолическая скорость кровотока на основной артерии пораженной почки; V_sist2 - максимальная систолическая скорость кровотока на основной артерии противоположной почки.

Экспериментальным путем выявлено: если Ка от +6,5 до +27, то это неосложненный (серозный) пиелонефрит; если Ка от -22 до 0, то это осложненный (гнойно-деструктивный) пиелонефрит.

По указанному способу обследовано несколько групп больных.

Здоровые (таблица 1) женщины в количестве 30, в возрасте 17-37 лет. Коэффициент асимметрии кровотока (Ка) у них составил от 0 до +2.

Здоровые беременные женщины в количестве 30, в возрасте 17-37 лет, в 3 триместрах беременности. Ка у них составил от +2,5 до +6,5. Возрастание асимметрии кровотока у беременных сопряжено с разными уродинамическими условиями обеих почек у них (нарушение оттока мочи справа всегда более выражено, чем слева), с повышением почечного кровотока с обеих сторон, обусловленного физиологическим повышением объема циркулирующей крови (гиперволемией), увеличением сердечного выброса, изменением уровня простагландинов в крови и изменением тонуса сосудов.

Группа беременных женщин в количестве 126, в возрасте 17-38 лет, больных острым неосложненным (серозным) бактериальным односторонним пиелонефритом. Ка у них составил от +6,5 до +27. Несмотря на наличие у них умеренного физиологического гидронефроза 1-2 ст., существенной разницы в кровотоке в почках не получено по сравнению с небеременными женщинами.

Группа беременных женщин в количестве 31, возрасте 17-37 лет с осложненным (гнойно-деструктивным пиелонефритом). Ка снижен резко до минус от -22 до 0. Это обусловлено резким снижением кровотока на стороне воспаления вплоть до полного отсутствия в отдельных очагах, сегментах почки. Колебания Ка был от 0 до -22 и обусловлены степенью вовлеченности в процесс противоположной почки (воспаление, канальцевый некроз - ОПН и др.), а также тяжестью физиологического гидронефроза.

В таблице 1 представлен контингент обследуемых больных и их количество. Проведенное исследование почечного кровотока показывает норму у здоровых женщин, увеличение его при воспалительном процессе почки при беременности и резкое возрастание до отрицательных значений при гнойно-деструктивных формах воспаления.

Отдельно рассмотрена группа беременных женщин с серозным (неосложненным) односторонним пиелонефритом в количестве 15, но имеющих физиологический уретрогидронефроз 3 степени (диаметр чашечек более 1,5 см), и аналогичную группу из 5 человек с осложненным (гнойно-деструктивным) пиелонефритом (таблица 2). При серозном пиелонефрите Ка был 4,32±0,96, при гнойном - 8,21±0,95, что указывало на угнетение кровотока у больных с гидронефрозом. По мере восстановления уродинамики катетером "Stent" наступало улучшение кровотока уже к 3-7 суткам и Ка при серозном пиелонефрите возрастал до 11,0±2,9, при гнойном до - 3,35±0,93.

Преимущества предлагаемого способа: коэффициент асимметрии кровотока позволяет наглядно судить о наличии пиелонефрита вообще, о его преимущественной локализации (в левой или правой почке), о тяжести заболевания (осложненный или неосложненный), дает возможность динамического наблюдения и оценки эффективности лечения. Способ косвенно указывает на функцию почек и влияние на кровоток нарушенной уродинамики. Отличается наглядностью, динамичностью, более высокой чувствительностью и специфичностью (97 и 64%, напротив Ri 75 и 56%).

Предлагаемый способ может применяться у любой категории больных для уточнения диагноза и слежения за динамикой процесса Пример 1.

Больная Щ. , 22 лет (и/б 3379) поступила в урологическое отделение КБ-1 г. Хабаровска 27.02.02 с жалобами на боли в области поясницы справа, повышение температуры тела до 38^o, периодические ознобы. Считает себя беременной, срок беременности 21-22 недели. Заболеваний почек в анамнезе нет. Давность заболевания - 4 суток. Состояние при поступлении: t 38^o, pl-86', А/Д 110/70. По органам грудной клетки без особенностей. При пальпации болезненность в проекции правой почки, резко положительный симптом поколачивают в правой поясничной области. ан. мочи: лейкоциты - сплошь в поле зрения, бактерии. Ан. крови: Нb 124 г/л, Л 15,2•10⁹/л, п/я нейтрофилов 12%, СОЭ 32 мм/ч. УЗИ почек: справа объем почки 212,3 см³, слева 170 см³, толщина паренхимы справа 1,89 см, слева 1,6 см, расширение всех групп чашечек справа до 1 см в диаметре, подвижность почек сохранена. Доплерография почек справа: Ri 0,79, слева Ri 0,68, Ка=14 (табл. 1, Ка=23,38±1,8).

На основании полученных данных установлен диагноз: острый правосторонний неосложненный (серозный) пиелонефрит, беременность 21-22 недели. Проведено антибактериальное лечение препаратом амоксициллин по 3,0 г в/в - 3 дня, затем внутримышечно - 10 дней, затем per os до 3 недель. На 5 сутки заболевания состояние больной улучшилось, клинические проявления заболевания исчезли, лаборатория улучшилась. При контрольном УЗИ объем почки уменьшился до 180 см³, паренхима до 1,7 см, Ка=7,3.

Таким образом, проведена сравнительная клинико-лабораторно-ультразвуковая диагностическая эффективность коэффициента асимметрии. Он четко коррелирует с клинико-лабораторными и ультразвуковыми данными, указывает на состояние кровотока в пораженной и здоровой почке, отражает тяжесть воспалительного процесса, а также показывает динамику эффективности проводимого лечения. Он более показателен и динамичен в отличие от общепринятого резистивного индекса.

Пример 2.

Больная А. , 26 лет (и/б 31525) поступила в урологическую клинику 10.07.2000 с жалобами на тупые боли в области поясницы справа, повышением температуры тела до 38-39^o, ознобы. Давность заболевания 2 суток. Наблюдается по поводу беременности, срок которой 22 недели. Заболеваний почек в анамнезе нет. При поступлении состояние больной среднетяжелое. Клинические признаки интоксикации выражены умеренно. Часто повторяющиеся ознобы. По органам грудной клетки без особенностей, при пальпации правая почка болезненна, симптом сотрясения в поясничной области справа резко болезненный. Напряжение мышц живота поясницы нет. Рl-104', АД-110/70. ан. мочи: Л ¹/₂ в поле зрения. Ан. крови: Нb 110 г/л, лейкоциты 8,5•10⁹/л, лимфоциты 30%, п/я нейтрофилы - 11%, СОЭ - 30 мм/ч. УЗИ почек: V правой почки 128 см³, левой - 110 см³, толщина паренхимы 2 см, слева 1,6 см. Чашечки правой почки расширены до 1,6 см. Ri dexl=0,76, sin 0,67, Ка=13. Установлен диагноз острый правосторонний неосложненный пиелонефрит справа, беременность 22 недели. Начато лечение: периодически коленно-локтевое положение, инфузионная терапия, цефазолин 1,0 в/мх3 раза.

Через 3 дня к 13.07.2000 состояние больной ухудшилось. Температура тела 38-39^o, усугубилась интоксикация, сохранились часто повторяющиеся ознобы, тахикардия до 110' появилась тенденция к гипотонии АД 90/70 - 100/70. При сохраняющейся болезненности правой почки при пальпации отмечено напряжение поясничных мышц справа. Нb крови снизился до 100 г/л, лейкоциты крови возросли до 12,1•10⁹/л, п/я нейтрофилы 18%, СОЭ до 40 мм/ч. В моче - сплошь лейкоциты. При контрольном УЗИ объем почки увеличен до 170 см³,толщина паренхимы до 2,2 см, чашечки 1,4 см в диаметре, в верхнем полюсе выявлен участок клиновидной формы, повышенной эхогенности, лишенный кровотока при ЦДК. Ка= -15. У больной клиника осложненного (гнойно-деструктивного) пиелонефрита, карбункулы почек, беременность 22 недели. Срочно установлен стент в правую лоханку для улучшения оттока мочи и начато интенсивное лечение: инфузионная терапия, в/в цефоперазон по 4 г в сутки.

Через 4 суток (17.07.2000).

Состояние больной резко улучшилось. Температура тела нормализовалась. Клинико-лабораторные изменения улучшились. V dixl=129 см³, V sinist=127 см³, толщина паренхимы 2,0 см справа, Ri dext=0,8, Ri sinist=0,73, Ka=13.

Данные на 23.07.00 (12 сутки).

При нормальных клинико-лабораторных показателях, кроме СОЭ до 32 мм/ч, УЗИ: V почки 118 см³, паренхима 1,9 см, Ri dext 0,72, Ri sinist 0,64, Ка= 2,0.

Таким образом, в случае перехода серозной стадии воспаления в гнойно-деструктивную наряду с клинико-лабораторными, ультразвуковыми данными проверена диагностическая эффективность коэффициента асимметрии кровотока. Он составил "-15", что соответствует гнойно-деструктивному пиелонефриту. В процессе консервативного лечения он постепенно пришел к норме, что указывает на возможность использования этого коэффициента за динамикой эффективного лечения. Используемый в мировой практике показатель кровотока Ri менялся, но его значение менее показательны в связи с функциональными изменениями, проходившими в противоположной почке (токсическая и циркуляторная нефропатия).

Способ может применяться в стационарных и амбулаторных условиях.

Формула изобретения

Способ диагностики острого пиелонефрита и его тяжести у беременных женщин при одностороннем поражении, отличающийся тем, что допплерографически измеряют максимальную систолическую скорость кровотока в почечной артерии пораженной почки и максимальную систолическую скорость кровотока в почечной артерии противоположной почки; определяют коэффициент асимметрии по формуле

V_sist1 - максимальная систолическая скорость кровотока в почечной артерии пораженной почки;

V_sist2 - максимальная систолическая скорость кровотока в почечной артерии противоположной почки;

при Ка от +2,5 до +6,5 диагностируют отсутствие пиелонефрита,

при Ка от +6,5 до +27 диагностируют серозный пиелонефрит,

при Ка от -22 до 0 диагностируют гнойно-деструктивный пиелонефрит.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2