Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Выполняют пилоруссохраняющую резекцию желудка. При этом производят прецизионную пристеночную локальную мобилизацию патологически измененной стенки двенадцатиперстной кишки. Иссекают язву и рубцовое поле. Формируют дуоденодуоденальный анастомоз по типу мостовидной или сегментарной дуоденопластики. Затем пристеночно мобилизуют желудок с сохранением всех сосудов первого порядка и нервов. Выполняют надпривратниковую резекцию желудка с сохранением анатомической целостности пилорического жома и его полноценной иннервацией и васкуляризацией. Способ позволяет устранить язвонесущую зону и сохранить анатомическую и функциональную целостность привратника. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической гастроэнтерологии.

В хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) применяется широкий арсенал способов, включающий классические варианты резекции желудка, органосохраняющие операции, такие как ваготомия изолированная и в сочетании с пилородуоденопластикой, антрумэктомией [1, 2, 9]. Каждый из подходов имеет свои показания, преимущества и недостатки. Практически неизбежным следствием является развитие постгастрорезекционных и постваготомических синдромов [1, 2, 9]. Остающаяся самым распространенным методом резекция желудка по Бильрот 1 или 2 в 25-40% сопровождается расстройствами, обусловленными удалением привратника с пилорическим жомом, нарушением морфофункционального единства в системе органов желудочно-кишечного тракта, что часто ведет к развитию тяжелых постгастрорезекционных синдромов, резко снижающих качество жизни пациента и требующих проведения сложных реконструктивных оперативных вмешательств. Органосохраняющие операции, прежде всего ваготомия в различных вариантах и сочетаниях, также не лишены недостатков, в ряде случаев ведут к развитию трудно поддающихся коррекции патологических синдромов, особенно не удовлетворяют высокие проценты рецидива [1, 2, 9].

Известны способы хирургического лечения язвенной болезни желудка путем пилоруссохраняющей резекции желудка [2, 4]. Однако при дуоденальной язве эта методика неприемлема, так как остается неудаленным язвенный субстрат.

Известен способ хирургического лечения язвы ДПК путем пилоруссохраняющей надпривратниковой резекции желудка с прецизионной мобилизацией удаляемой 2/3 дистального отдела желудка с сохранением сосудов и нервов первого порядка, включающий иссечение язвонесущей зоны стенки ДПК и вынужденное иссечение передней или задней порции пилорического жома (гемипилорусэктомия) в зависимости от локализации язвы на передней или задней стенке [3, 4]. Недостатком данного способа, который мы выбрали в качестве прототипа, является неизбежное иссечение вместе с язвой ДПК порции пилорического жома, что ведет в послеоперационном периоде к анатомической и функциональной недостаточности клапана, его рубцеванию, развитию деформации пилородуоденальной зоны с формированием демпинг-синдрома, дуоденогастрального рефлюкса, рефлюкс-гастрита. В работах В.Ф. Наумова [6, 7, 8] доказана возможность сохранения иннервации и васкуляризации, а также функциональной полноценности изолированного пилорического жома при клапаносберегающей резекции, когда происходит отделение пилорического жома от желудка и от ДПК. Однако предложенная методика [5, 6] довольно травматична, технически сложна, предусматривает выделение пилорической мышцы, проведение желудочной трубки через ее просвет, сшивание слизистой оболочки желудка и ДПК и наложение серозно-мышечных гастродуоденальных швов над пилорической мышцей. В данном случае помимо травматичности не обеспечивается прецизионность выполняемого вмешательства, высока степень рубцевания с развитием стеноза, рубцовой деформации с эвакуаторными нарушениями.

Целью изобретения является повышение эффективности пилоруссохраняющей резекции желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки за счет сохранения анатомической и функциональной целостности привратника с пилорическим жомом, его полноценной васкуляризации и иннервации и радикального устранения язвонесущей зоны стенки двенадцатиперстной кишки.

Поставленная цель достигается тем, что согласно способу лечения ЯБ ДПК путем пилоруссохраняющей резекции 2/3 дистального отдела желудка первым этапом производят иссечение язвы с прецизионной мобилизацией только удаляемой зоны, радикальную дуоденопластику, мостовидную или сегментарную резекцию ДПК, вторым этапом - собственно надпривратниковую резекцию желудка, применяя прецизионную технику локальной мобилизации удаляемых зон и шва, сохраняя анатомическую целостность пилорического жома и его васкуляризацию и иннервацию.

Способ осуществляют следующим образом.

После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости определяют морфологические изменения в гастродуоденальной зоне, степень выраженности патологического процесса. Первым этапом производят прецизионную локальную мобилизацию стенки ДПК, несущей язву, ревизию большого дуоденального сосочка, удаляют рубцовую мантию на стенке ДПК. Цитируют только те сосуды второго и третьего порядка, которые вступают в стенку кишки, измененную патологическим процессом. При язве задней стенки ДПК выполняют локальное иссечение в пределах здоровых тканей сегмента ДПК с рубцовым полем язвы, рубцовой деформацией, псевдодивертикулами (фиг. 1). Накладывают однорядный дуоденодуоденальный анастомоз атравматическим шовным материалом 4/0 без захвата слизистой по типу сегментарной дуоденопластики (фиг.2).

При язве передней стенки ДПК производят иссечение стенки с рубцовым полем язвы, карманы псевдодивертикулов, рубцово измененной слизистой и формируют мостовидную дуоденопластику с применением атравматического однорядного шва.

Следующим этапом выполняют пилоруссохраняющую резекцию 2/3 дистального отдела желудка. Мобилизацию большой кривизны желудка начинают с перевязки и пересечения ветвей второго порядка левой желудочно-сальниковой артерии. При пересечении ветвей правой желудочно-сальниковой артерии обязательно сохраняют основной ствол правой желудочно-сальниковой артерии и ветви, идущие к пилорическому жому и луковице ДПК. При мобилизации малой кривизны лигируют ветви второго порядка правой желудочной артерии, которые входят в стенку желудка на 1,5-2 см выше пилорического жома. Обязательно сохраняют сосуды и нервы, идущие к пилорическому жому и луковице ДПК со стороны малой кривизны. Проксимально мобилизацию также сопровождают дотированием только ветвей второго порядка левой желудочной артерии с сохранением последней. При мобилизации ветвей, идущих к задней стенке желудка, сохраняют основной ствол левой желудочной артерии. Проксимальную границу резекции формируют на уровне 1,5-2 см ниже пищевода по малой кривизне и на уровне нижнего полюса селезенки по большой кривизне. Дистальную границу резекции формируют на 1,5 см выше привратника (фиг.3). Гастрогастроанастомоз накладывают двухрядным атравматическим швом, первый ряд которого накладывают по Пирогову-Матешуку. По завершении операции обязательно вводят и фиксируют трансназально интрадуоденальный и интрагастральный зонды по А.И. Горбашко [4] для питания и декомпрессии (фиг.4).

Положительный эффект предлагаемого способа заключается в сохранении анатомически целостного привратника с пилорическим жомом с полноценной васкуляризацией и иннервацией, обеспечении хорошей васкуляризации и иннервации культи желудка и ДПК, естественного пассажа пищи, радикальном устранении язвонесущей зоны ДПК, адекватном снижении кислотопродукции, сохранении морфофункциональной целостности гастропилордуоденального комплекса, чем достигается улучшение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения ЯБ ДПК с предупреждением развития ранних и поздних осложнений и синдромов.

Приводим клиническое наблюдение.

Пример. 1. Больной К., 1955 г.р. (история болезни N 932/1025) поступил в хирургическое отделение 29.04.97 в 14.30 через 2 часа от начала заболевания с диагнозом: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией. Язвенный анамнез 10 лет. Ранее на ФГДС выявляли язву передней стенки луковиц ДПК. Кислотопродукция характеризовалась атропинорезистентностью. Оперирован экстренно 29.04.97 в 16.00. Интраоперационно верифицирована перфорация хронической язвы передней стенки луковицы ДПК с диаметром перфоративного отверстия до 0,3 см и инфильтрации стенки до 0,5 см с выраженной рубцовой деформацией луковицы ДПК. Произведена локальная прецизионная мобилизация патологически измененного участка стенки ДПК, иссечение язвы с рубцовой зоной по типу сегментарной резекции ДПК, наложен дуоденодуоднальный анастомоз однорядным атравматическим швом без захвата слизистой. Полностью сохранены кровоснабжение и иннервация пилорического жома. Затем произведена пилоруссохраняющая резекция 2/3 желудка с сохранением всех сосудов первого порядка и нервов. Гастрогастроанастомоз сформирован двухрядным швом. Для декомпрессии и энтерального питания культя желудка и ДПК дренированы трансназально по А.И. Горбашко.

Ранний послеоперационный период протекал гладко. Назогастральный и назодуоденальный зонды удалены на 4-е сутки, выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. При контрольном обследовании через 1 год и 3 года после операции жалоб не предъявляет, диету не соблюдает, трудоспособность сохранена. Инструментальными методами установлены адекватное снижение кислотопродукции, нормальная моторно-эвакуаторная функция культи желудка, порционная эвакуация контраста, отсутствие дуоденогастрального рефлюкса. Результат лечения расценен как хороший. Получено излечение язвенной болезни ДПК с сохранением анатомической целостности привратника и его функциональной полноценности.

Таким образом, предлагаемый способ пилоруссохраняющей резекции желудка, при котором первоначально производят локальную пристеночную прецизионную мобилизацию патологически измененной стенки ДПК, иссечение язвы и рубцового поля, формирование сегментарной или мостовидной радикальной дуоденопластики с последующей надпривратниковой резекцией желудка с сохранением полноценной васкуляризации и иннервации ДПК, привратника и культи желудка позволяет радикально удалить язву ДПК, адекватно снизить кислотопродукцию, сохранить адекватно функционирующий пилорический жом, нормальное анатомическое строение пилородуоденальной зоны, обеспечить ритмичную порционную эвакуацию из культи желудка, профилактику ранних и поздних осложнений, таких как дуоденогастральный рефлюкс, демпинг синдром, и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Источники информации 1. Аскерханов Г. Р., Загиров У.З., Гаджиев А.С. Болезни оперированного желудка, Медпрактика, М., 1998.

2. Горбашко А. И. , Батчаев О.Х., Зубовский Ю.Ю., и соавт. Пути совершенствования хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Вестн. хирургии. - 1985. 4, с. 12-17.

3. Горбашко А.М., Батчаев О.Х. Резекция желудка с сохранением пилорического жома в лечении больных язвой двенадцатиперстной кишки// Вестн. хирургии. - 1987. - 2, с. 35-41.

4. Горбашко А. И. Способы пилоруссохраняющей резекции желудка, Изд. СПбМАПО, 1994.

5. Наумов В.Ф. Способ резекции желудка. Авт. свид. 628899, (СССР) Открытия, 1978. - 39.

6. Наумов В.Ф. Новый способ пилоруссохраняющей операции при дуоденальной язве// Клин. хирургия, 1983, 9, с. 73-74.

7. Наумов В.Ф. Клиническая оценка функции привратникового сфинктера при различных вариантах его денервации// Вестн. хирургии, 1985, 4, - с. 32-37.

8. Наумов В.Ф. Моторно-эвакуаторная функция желудка при пилоросохраняющих операциях// Хирургия, - 1987, - 5, c. l22-126.

9. Репин В. Н. , Овечкин А.В., Репин М.В. Реконструктивно-восстановительные операции при язвенной болезни, Пермь, 1998.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки путем пилоруссохраняющей резекции желудка, отличающийся тем, что, с целью сохранения анатомической функциональной целостности, первоначально производят прецизионную пристеночную локальную мобилизацию патологически измененной стенки двенадцатиперстной кишки, иссечение язвы и рубцового поля, формирование дуоденодуоденального анастомоза по типу мостовидной или сегментарной дуоденопластики с последующей прецизионной пристеночной мобилизацией желудка с сохранением всех сосудов первого порядка и нервов, надпривратниковой резекцией желудка с сохранением анатомической целостности пилорического жома и полноценной его иннервацией и васкуляризацией.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4