Способ выделения и лигирования дорсального венозного комплекса

 

Изобретение относится к медицине, урологии и может быть использовано при простатэктомии. Предварительно выделяют глубокую дорсальную вену полового члена и дорсальную артерию полового члена через отдельный разрез в области спинки полового члена. Лигируют выделенные сосуды, после чего пересекают дорсальный венозный комплекс позади лонных костей. Способ позволяет обеспечить тщательный гемостаз и хорошую визуализацию операционного поля.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при выполнении оперативных вмешательств: радикальная простатэктомия, позадилонная простатэктомия, цистпростатэктомия у больных раком предстательной железы, доброкачественной гиперплазией предстательной железы и раком мочевого пузыря.

Известен метод эффективного лигирования дорсальной вены, включающий использование во время радикальной простатэктомии на этапе лигирования дорсального венозного комплекса оригинального продольно расширяющегося аппарата, который проводится по уретре в мочевой пузырь и, прилегая снизу к дорсальному венозному комплексу, плотно сдавливает его просвет. После пережатия на ограниченном участке позади лонных костей и кпереди от верхушки предстательной железы дорсальной вены производят лигирование и пересечение дорсального венозного комплекса (патент США 48483б7). Недостатком известного способа является использование специального устройства, разработанного американскими специалистами, и связанная с этим усложненная методика проведения операции.

Наиболее близким к заявляемому изобретению способом того же назначения по совокупности признаков является способ хирургической модификации позадилонной радикальной простатэктомии, при выполнении которого выделяют и лигируют дорсальный венозный комплекс на расстоянии 10-15 мм дистально от верхушки предстательной железы, то есть несколько ближе к лонным костям, чем при обычной технике операции (J. Urol, 1998 Apr; 159 (4): 1281-5, принят за прототип).

Причинами, препятствующими достижению перечисленных ниже лечебных эффектов, являются технические трудности при лигировании дорсального венозного комплекса, возникающие при больших размерах предстательной железы, а также при наличии острого угла, образованного лонными костями, и значительная вероятность повреждения сфинктерного отдела мочеиспускательного канала в результате плохой визуализации уретры при ее мобилизации после пересечения венозного комплекса.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи выполнения органосберегающего оперативного вмешательства при выполнении радикальной простатэктомии, позадилонной простатэктомии, цистпростатэктомии, в частности восстановления произвольного самостоятельного мочеиспускания.

Использование в клинической практике заявляемого изобретения позволяет достичь следующих лечебных результатов: - обеспечение тщательного гемостаза и хорошей визуализации операционного поля, - осуществление адекватного доступа во время операции к мочеиспускательному каналу и верхушке предстательной железы, - возможность прецизионно выделить мочеиспускательный канал и сохранить наружный сфинктер уретры.

Указанные лечебные результаты достигаются за счет того, что так же как в известном способе, осуществляют выделение и лигирование дорсального венозного комплекса. Особенность заявляемого изобретения состоит в том, что осуществляют предварительное выделение глубоких дорсальных артерий и дорсальных вен полового члена через отдельный разрез в области спинки полового члена, их пережатие путем наложения турникета и последующее лигирование и пересечение венозного комплекса позади лонных костей.

Сущность изобретения состоит в следующем.

При операциях, связанных с полным (позадилобковая радикальная простатэктомия и цистпростатвезикулэктомия) или частичным (позадилонная аденомэктомия) удалением предстательной железы, одним из наиболее распространенных и серьезных интраоперационных осложнений является кровотечение из вен дорсального венозного комплекса (Санториниево сплетение). Основным венозным коллектором, который образует дорсальное венозное сплетение, являются вены полового члена. Для осуществления адекватного доступа во время операции к мочеиспускательному каналу и верхушке предстательной железы необходимо лигирование дорсального венозного комплекса и его пересечение сразу позади лонного сочленения.

Нередко во время операции развивается выраженное венозное кровотечение, что связано со значительной толщиной комплекса, глубиной операционной раны и относительно узким углом, который образуют лонные кости. При развитии кровотечения из дорсальных вен легко может быть поврежден сфинктерный аппарат мочеиспускательного канала, что приводит к послеоперационному недержанию мочи и с большей вероятностью возможно выполнение нерадикальной операции (остаточная опухоль по линии резекции уретры).

Заявляемый способ лигирования дорсального комплекса включает предварительное выделение глубоких вен через отдельный разрез в области спинки полового члена и их временное пережатие. Этот прием позволяет резко ограничить приток крови к дорсальному комплексу, лигировать и пересечь его в условиях тщательного гемостаза. При этом также достигается хорошая визуализация уретры и верхушки предстательной железы, что позволяет повысить радикализм и улучшить функциональные результаты операции. Тщательный гемостаз и хорошая визуализация операционного поля во время перевязки и пересечения венозного комплекса позволяют прецизионно выделить мочеиспускательный канал и сохранить наружный сфинктер уретры, что в свою очередь позволяет решить задачу восстановления произвольного самостоятельного мочеиспускания. В то же время отсутствие венозного кровотечения и хорошая видимость позволяют соблюдать радикализм оперативного вмешательства и удалять опухоль в пределах здоровых тканей.

Способ осуществляют следующим образом.

Отдельным продольным разрезом длиной около 0,5-1,0 см рассекают кожу и поверхностную фасцию в области спинки полового члена непосредственно у его корня. Выделяют и отсепаровывают на протяжении 1,0-1,5 см от кавернозных тел глубокие дорсальные артерии и вены полового члена. На сосуды накладывают турникеты (из тонкой латексной полоски) и затягивают до полного пережатия их просвета. Позади от лонных костей перевязывают и пересекают поверхностную ветвь дорсальной вены полового члена, после чего справа и слева от предстательной железы рассекают внутреннюю тазовую фасцию, предстательную железу тупо мобилизуют по боковым поверхностям. Пересекают лонно-простатические связки справа и слева. Производят прошивание дорсального венозного комплекса сразу позади лонных костей атравматическими нерассасывающимися швами (этибонд 3,0). После прошивания венозного комплекса снимают турникет с глубоких вен полового члена спереди от лонных костей, после чего повторно оценивают гемостаз. При необходимости дорсальный венозный комплекс прошивают и перевязывают дополнительно. Рану в области корня полового члена зашивают. Далее оперативное вмешательство продолжают по стандартной методике.

Клинические примеры.

1. Больной Г., 63 лет, поступил в отделение онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена 12.03.00 с диагнозом: рак предстательной железы II ст., T2NXM0. Морфология: мелкоацинарная аденокарцинома, 6 баллов по Глисону. ПСА-18,7 нг/мл. Объем предстательной железы по данным ТРУЗИ - 70,0 куб.см.

Больному произведена операция: радикальная простатэктомия.

Во время операции больному произведено выделение дорсальных сосудов полового члена кпереди от лобка и наложение турникета на них. После этого произведено прошивание и перевязка дорсального венозного комплекса позади от лонных костей. Кровопотеря на этапе лигирования и пересечения дорсального венозного комплекса составила 100,0 мл. В условиях адекватного гемостаза произведено прецизионное выделение уретры, что позволило сохранить максимальную функциональную длину мочеиспускательного канала (наружный сфинктер уретры). Кровопотеря за все время операции составила 850,0 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, мочевой катетер удален на 19 сутки. Через 1 месяц после операции у больного восстановилось самостоятельное произвольное мочеиспускание, остаточной мочи нет.

2. Больной Г., 49 лет, находился на обследовании и лечении в отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена. Клинический диагноз: рак мочевого пузыря II ст., T2bN0M0. Морфология: малодифференцированный переходноклеточный рак. Больному произведена операция: цистпростатвезикулэктомия с ортотопической пластикой мочевого пузыря тонкой кишкой. Во время операции при мобилизации предстательной железы перед лигированием дорсального венозного комплекса произведено выделение глубоких дорсальных артерий и вен полового члена через отдельный разрез и наложение на них турникета с пережатием просвета. После этого произведено прошивание дорсального венозного комплекса позади лонных костей, его пересечение и мобилизация уретры. Кровотечение на этом этапе не наблюдалось. После лигирования венозного комплекса турникет с сосудов полового члена снят, кровоток восстановлен, после чего отмечался стабильный гемостаз. Общая кровопотеря за время операции составила 1050 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Уретральный катетер Фоллея удален на 19 сутки. Через 14 дней после удаления мочевого катетера у больного восстановилось произвольное мочеиспускание.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что заявляемый способ выделения и лигирования дорсального венозного комплекса отвечает критериям патентоспособности и обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же назначения.

Формула изобретения

Способ выделения и лигирования дорсального венозного комплекса, отличающийся тем, что осуществляют предварительное выделение глубокой дорсальной вены полового члена и дорсальной артерии полового члена через отдельный разрез в области спинки полового члена, их пережатие путем наложения турникета и последующее лигирование и пересечение венозного комплекса позади лонных костей.